Кататонические симптомокомплексы и синдромы

Кататонические состояния детей 1–5 лет. Возбуждение выражается в постоянном стремлении к ходьбе по кругу или маятникообразной ходьбе от препятствия к препятствию, либо к бесцельной хаотичной ходьбе; оно однообразно, монотонно, длится часами, сопровождается амбитендентностью, негативизмом, импульсивными поступками, сопровождающимися смехом, слезами, агрессией. Дети неожиданно кудато бегут, не обращая внимания на оклики, могут ударить любого встречного, сломать игрушку, порвать одежду, испортить мебель. Больные не обращают внимания на окружающих, не откликаются на зов. Иногда на обращенную к ребенку речь возможна реакция в виде поворота головы, движения глаз, первых шагов навстречу зовущему, которые тут же сменяются противоположным движением или топтанием на одном месте. Походка необычна: движения разлажены и несогласованны, их ритм и амплитуда непостоянны и непредсказуемы, бесцельные и непроизвольные движения неожиданно перемежаются целенаправленными. Несмотря на интенсивность и длительность возбуждения, видимого утомления не возникает. Физически удержать ребенка трудно — он не дается, молча пытается высвободиться из рук взрослого: сопротивление довольно быстро истощается, но через некоторое время возобновляется. Дети часто гримасничают: кривят рот, вытягивают губы в хоботок, щурят и тут же широко раскрывают глаза, морщат лоб. Речь расстроена. Дети монотонно, как при физиологической стереотипии, повторяют по много раз одни и те же слова. Темп и громкость речи становятся неустойчивыми, изменчивыми, интонации — вычурными. По мере утяжеления состояния больные все меньше пользуются речью, пока вовсе не замолкают. Внутренняя речь сохраняется, и в уединении, иногда в ночное время или при пробуждении ребенок может вдруг о чем-то попросить, заговорить сам с собой. В дальнейшем явления мутизма нарастают, но, как это вообще свойственно кататноническому синдрому, дети могут неожиданно ответить на шепотную речь, непрямое обращение, выполнить инструкцию, адресованную другому ребенку.

Состояния возбуждения спонтанно перемежаются вялостью, и тогда ребенок стремится лечь или уйти в тихий угол комнаты, подолгу остается в бездействии, принимает вычурные позы, но очерченного мышечного напряжения, “восковой гибкости” не отмечается. Особенно важно обратить внимание на изменчивость мышечного тонуса, преобладание гипотонии, на фоне которой на короткое время улавливается скоропреходящая гипертония.

Часто расстраивается сон — дети просыпаются ночью и подолгу не могут заснуть. Одевать, кормить, выводить на прогулку их приходится принудительно. Как только активное побуждение извне прекращается, любая деятельность замещается бесцельной ходьбой, прыжками или полной пассивностью.

У некоторых детей 3–5 лет моторное возбуждение сопровождается идеаторным. Структура моторного возбуждения при этом остается неизменной. Эпизоды речевого возбуждения нерегулярны и непредсказуемы. Речь состоит из потока не связанных по смыслу слов, слогов, невнятных словосочетаний, обрывков воспоминаний, эхолалий. Дети скандируют, контаминируют, рифмуют непонятные словосочетания, произносят слова то нараспев, как в первые годы жизни, то разделяя на слоги. Возможна вербигерация. В целях общения речью дети не пользуются: не обращаются с просьбами, не отвечают на вопросы.

Кататонический симптомокомплекс с явлениями оцепенения. Встречается преимущественно у детей старше семи лет. Больные заторможены, неподвижны: одни сидят, согнувшись и опустив голову, другие — неестественно распрямившись, откинув голову назад, обратив немигающий взгляд в пространство. Иногда дети подолгу остаются в постели в положении “ежа” или в “эмбриональной позе”.

При попытке распрямить ребенка, уложить поудобнее у него возникает мышечное напряжение, наблюдается поза по типу “воздушной подушки”. При некотором облегчении состояния, когда ребенка удается поднять, он сопротивляется любому воздействию. Во всех мышечных группах при активном обследовании выступает гипертензия и даже отчетливая каталепсия: руки и голова остаются, хотя и на короткое время, в приданном положении. Если такого ребенка пытаются вести, то он оказывает сопротивление, с трудом отрывает ноги от пола. Поза во время ходьбы остается “застывшей”: руки прижаты к туловищу, шея и туловище неестественно распрямлены, при остановке ребенок топчется на месте. Выражение лица обычно маскообразное, временами лицо искажает гримаса. У этих детей отмечается эхопраксия, иногда двигательная персеверация. Временами дети становятся крайне подчиняемыми, сохраняют придаваемые им позы, так что сверстники пытаются играть с таким ребенком как с куклой, придавая его телу определенное положение. Изредка эти состояния прерываются импульсивным бегом, агрессией, направленной на первого встречного. Ступорозные состояния у детей не так глубоки, временами больные становятся более податливыми, не сопротивляются перемещению, если их куда-то ведут.

Кататонический ступор без явного мышечного оцепенения. Это состояние наблюдается наиболее отчетливо у детей старше 7 лет. Больные остаются в однообразных позах, забиваются в тихий угол комнаты и там сидят или лежат, подолгу не меняя положения. Мышечный тонус изменчив, преобладает гипотония, на фоне которой на короткое время улавливается скоропреходящая гипертония. При попытках сдвинуть ребенка с места возникают отчетливое повышение мышечного тонуса, кратковременные проявления каталепсии, реже — эхопраксии, но явной каталепсии с длительным застыванием в приданных позах почти не бывает. Если детей удается заставить идти, походка обычно “шаркающая”, руки полусогнуты и прижаты к туловищу, нет содружественных движений, голова опущена. Лицо маскообразное, взор застывший, немигающий, губы сжаты, периодически вытягиваются в хоботок, кожа лица и волосы сальные. Возможны эхолалия, ответы на шепотную и сверхгромкую речь; если больной умеет читать, ответ иногда следует на письменную речь. Эти состояния могут прерываться импульсивным кататоническим возбуждением.

Кататоническое возбуждение импульсивное. Отмечается у детей начиная с 5-летнего возраста. Характеризуется резким двигательным возбуждением с агрессией и деструктивностью: больные ломают и разбрасывают все попадающееся под руку, рвут на себе одежду, могут больно и жестоко бить кого попало и тут же устремляться куда-то дальше, а при попытках удержать их вырываются. Импульсивное возбуждение может быть “немым”, а может сопровождаться отдельными выкриками непонятных или бранных слов. Больных отличает резко выраженный негативизм.

Кататоническое возбуждение немое хаотическое. Характеризуется большей, чем при других вариантах, выраженностью возбуждения, когда дети в особом беспокойстве носятся по помещению, перебегают от препятствия к препятствию, ползут, куда-то стремятся, то влезают на спинку кровати, то сползают на пол, принимают причудливые позы; подолгу кружатся на месте, гримасничают, щурятся, закрывают и тут же широко открывают глаза, поднимают вверх руки, закидывая за голову, перекручивают пальцы рук, прыгают на носках, взмахивают по-птичьи, как крыльями, кистями рук. Явлений истинной каталепсии обычно не отмечается. Временами дети бьются головой о стену, о спинку кровати, бьют себя по щекам, подбородку, кусают до крови руки, губы, вырывают волосы, рвут белье, отрывают пуговицы.

Такое возбуждение сопровождается явлениями токсикоза: дети худеют, кожа становится землисто-серой, губы запекшимися, под глазами появляются темные круги, нос заостряется, изо рта пахнет ацетоном. В состоянии возбуждения дети обычно “безмолвствуют”, неопрятны, пищу задерживают во рту, копят слюну. Движения однообразны, стереотипны, иногда можно отметить эхопраксию.

В отдельных случаях такие состояния носят непрерывный характер, чаще прерываются акинезией. Тогда дети подолгу лежат в кровати, нередко свернувшись “калачиком” (эмбриональная поза наблюдается редко). Поднятые, они топчутся на месте, раскачиваются, делают шаг вперед и тут же отстраняются назад. Возможны элементы активного и пассивного негативизма. Временами дети начинают что-то лепетать, произносят невнятные звуки, не открывая рта. Отмечается слюнотечение, повышенная сальность кожи головы. Легко возникает симптом хоботка. И все же это состояние редко достигает степени ступора с мышечным оцепенением. Кататоническое возбуждение экстатическое. В этих случаях кататоническое возбуждение сопровождается приподнятым, исступленно-восторженным настроением, ярким речевым возбуждением. Встречается у детей 5–7 лет и старше. Возбуждение реализуется в выраженной подвижности с принятием утрированно выразительных поз, подчеркнутой жестикуляцией. Речевое возбуждение возникает самопроизвольно, изредка усиливается в ответ на заданный, причем — не всегда направленный к ребенку, вопрос. Начав говорить, ребенок обычно не может остановиться. Речь громкая, слабо модулированная, может длиться часами. Она состоит из обрывков фраз, аграмматично связанных и не объединенных общим содержанием слов и/или слогов. Слова произносятся то отчетливо, то смазанно, нередко в них включаются слоги из других слов, иногда последний и первый слоги двух рядом стоящих слов произносятся вместе как одно слово. Речь достигает уровня “речевого напора”, дети при этом изнемогают от возбуждения, стремятся сесть, но речевое возбуждение не прекращается, и постепенно выкрики переходят в изнуренный шепот.

Кататоно-галлюцинаторный синдром. При нем на фоне кататонического возбуждения возникают отрывочные, преимущественно зрительные, реже слуховые обманы (“Дед в вентиляционном отверстии”). При появлении обманов восприятия нарастает тревога, появляется импульсивность. Дети испытывают страх, иногда прикрывают лицо руками, к чему-то прислушиваются, при этом может нарастать кататоническое возбуждение с явлениями метания. При углублении кататонических симптомов обманы восприятия отходят на задний план. В силу негативизма, малой доступности, недостаточной вербализации и речевых расстройств кататонического характера эти состояния обнаруживаются с большим трудом.

Кататоно-гебефренный симптомокомплекс. Характеризуется прерывистым моторным возбуждением, слегка повышенным настроением с дурашливостью, изменчивым аффектом, расторможением примитивных влечений. В поведении присутствуют элементы стереотипных и монотонных игр с паясничаньем, кривлянием, гримасничаньем, попытками копирования поступков и слов окружающих. Дети пристают с нелепыми просьбами, вопросами, могут внезапно сбросить с себя одежду, безо всякого повода толкнуть кого-нибудь или схватить за одежду, беспричинно захохотать. Обнаруживаются черты регресса: дети могут прилюдно оправиться в кровать, есть руками, неряшливо крошить пищу. Веселость легко сменяется напряженностью, криками, плачем, агрессией. Речь бессвязна, с эхолалиями, рифмованием. Этот синдром возможен у детей старше 5–7 лет.

Микрокататонические симптомокомплексы. У детей в возрасте до 1 года представлены симптомами моторного возбуждения или вялости, нередко на фоне нивелированного аффекта.

Двигательное беспокойство представлено сменяющимися движениями головы, рук, ног; дети старше 6 мес. выкарабкиваются из пеленок. Длительное без явлений усталости возбуждение временами сменяется адинамией либо преобладают состояния адинамии с акинезией. При этом варианте расстройств дети вялы, безучастны к голоду, дискомфорту, не проявляют радости при виде матери, отказываются от пищи, худеют. Отсутствует усложнение моторного развития ребенка, присоединяется регресс первых навыков.

У детей старше 1 года микрокататонические расстройства могут проявляться в виде отдельных нерезко очерченных двигательных симптомов: стереотипных взмахов руками, кистями рук, перебираний пальцами рук, периодов однообразного бега или монотонной ходьбы. Нередко обнаруживается особая моторная неловкость либо особая “подкорковая” пластичность — движения чуть растянуты, походка напоминает порхание либо приплясывание. Сопротивление внешнему воздействию быстро иссякает, сменяясь элементами пассивной подчиняемости, иногда с мимолетным оттенком каталепсии. Мышечный тонус сменяется от сниженного к повышенному. Типичны изменения речи в форме эхолалии, скандирования, стереотипных повторов слогов, слов, контаминаций. Возможны периоды более очерченного моторного возбуждения.

Негативистический ступор. Характеризуется резким повышением мышечного тонуса, полной обездвиженностью, мутизмом и негативизмом. Наблюдается в единичных случаях у подростков.

Регрессивно-кататонический синдром. Отмечается в возрасте до 3–5 лет. Основной характеристикой является сочетание проявлений возрастного регресса с кататонической симптоматикой. Состояние поначалу определяется резким падением активности, аффективной индифферентностью, регрессом высших форм поведения, моторных навыков и речи, позднее к ним присоединяются состояния кататонического возбуждения или пассивности (акинезии). Появляются амбивалентность, импульсивность. При неполном регрессе речи можно отметить эхолалию, шепотную речь, ответы на шепотное обращение, отставленные стереотипные ответы. В круге регрессивных моторных расстройств — движения атетозоподобного характера в пальцах рук, ходьба, бег, подпрыгивания на цыпочках, ползание вместо ходьбы. Движения стереотипны и монотонны, могут продолжаться часами и возникают либо на “холодном”, индифферентном эмоциональном фоне, либо на фоне однообразно-приподнятого настроения в сочетании с реакцией оживления, представляя собой причудливую смесь регрессивных и развившихся к началу заболевания форм, что придает кататоническому однообразию известную индивидуальность. У этих больных возможен переход от обычного кататонического возбуждения как в состояние более тяжелое, с хаотическим или импульсивным кататоническим возбуждением, так и в состояния с акинезией.

Для всех видов К. с. характерны: неполная развернутость кататонических проявлений, сменяющийся мышечный тонус (от гипотонии к гипертонии), нестойкость состояний оцепенения и восковой гибкости, в возрасте до 5–7 лет — практическое отсутствие негативистического ступора с оцепенением, неполная идентичность персеверативных движений (из-за незрелости моторики), проявления регресса. При этом типичны насильственность и повторяемость движений, невозможность их произвольного прекращения и регуляции извне. Возбуждение прерывисто, затухает и возобновляется без внешних побудителей. С возрастом, особенно после 5 лет, К. с. усложняется за счет проявлений амбитендентности, истинных стереотипий, мутизма. В речи постепенно обнаруживаются сменяющиеся искажения звукопроизношения, неологизмы, контаминации, эхолалия, фонографизм, негативистические ответы “наоборот”, речевое возбуждение в виде речевого напора. При отсутствии в клинической картине К. с. отчетливых явлений скованности отмечаются манерность осанки, движений, прерывистый, меняющийся мышечный тонус, причудливая смесь угловатости с особой пластичностью. Больные могут совершать без всякой надобности множество движений, но невозможно добиться выполнения самых простых, необходимых действий. Амбитендентность в этих состояниях проявляется в быстрой смене двух противоположных движений или в незавершенности действий, обрыву их на полпути. Хотя большинство действий повторяются, отсутствует то сходство движений, которое свойственно истинной персеверации. Последняя появляется обычно после 5–6 лет. Тогда же возникают и эхопраксии.

Эти особенности кататонического возбуждения и акинезии, речевых расстройств позволяют ряду авторов относить их не к кататоническим, а к кататоноподобным. Однако особенности динамики опровергают такое понимание. Наиболее характерным К. с. для детей до 3-летнего возраста является кататонический с регрессивными признаками; более отчетливые кататонические расстройства обнаруживаются у детей старше 3–5 лет; кататоно-гебефренный симптомокомплекс отмечается у детей старше 5 лет; аффективно-субступорозный симптомокомплекс в отдельности и с симптомами онейроидности — также у детей старше 3 лет. Кататонические расстройства, несмотря на их рудиментарность, у детей превалируют. В редких случаях у детей старше 3–5 лет они могут сочетаться с другими продуктивными расстройствами — аффективными, галлюцинаторными, состояниями измененного сознания, близкими к онейроидному. Среди них можно выделить синдромы люцидной (при ясном сознании) и истинной кататонии. (В. Башина, Н. Симашкова)