Дистимия

Патологический аффективный симптомокомплекс, характеризующийся болезненным, трудно переносимым чувством душевного дискомфорта, которое проявляется угрюмостью, недовольством собой и окружающими, особенно близкими, пессимистическими суждениями; как правило, сопровождается ипохондрическими переживаниями с демонстративным предъявлением симптомов, разнообразными функциональными вегетативно-соматическими расстройствами. Д. у детей и подростков встречается чаще, чем у взрослых, но более бедна симптомами, выражается преимущественно измененным аффектом, проявляется криком, раздражением, нередко агрессией в сочетании с умеренным двигательным беспокойством, протестными реакциями. Характерна для эндогенных депрессий, но встречается и при соматогенных состояниях астенического типа, неврозах, расстройствах личности.

При внешней схожести с дисфорией Д. отличима от нее выявлением трудно вербализуемого детьми депрессивного аффекта (чаще всего называемого “скукой”) и субъективной тяжести для самого ребенка его самочувствия (и порой поведения), что не характерно для дисфории.

Согласно МКБ–10 (F34.1), Д. — диагностическая рубрика, соответствующая хронической (более 2 лет) неглубокой депрессии. (А. Северный, С. Циркин)

ДРОМОМАНИЯ (ВАГАБОНДАЖ, ПОРИОМАНИЯ)

[Синдром Д. у детей можно кодировать в разделах F91 “Расстройства поведения” и F92 “Смешанные расстройства поведения и эмоций”, а при наличии соответствующей симптоматики шизофрении, согласно адаптированному для применения в РФ варианту МКБ–10, — F21.4 “Психопатоподобная малопрогредиентная шизофрения”. После 16-летнего возраста, кроме последнего шифра, употребляется также шифр F63 “Расстройства привычек и влечений”. (Г. Скобло)]

Периодически возникающее непреодолимое стремление к побегам из дому, перемене мест, поездкам, бродяжничеству. При появлении этого импульсивного влечения больной, не раздумывая о последствиях, бросает семью, учебное заведение, работу и может отправиться куда и как попало, скитаться днями и неделями.

При ложной Д. уходы и побеги из дома случаются, как правило, в условиях конфликтной ситуации и являются проявлением реакции оппозиции или протеста. Такая форма реагирования на трудную ситуацию по мере ее повторения может становиться привычным стереотипом, когда видимая связь с психотравмирующей ситуацией теряется, реакция ухода как бы отрывается от первоначальной причины и лишается психологически понятного содержания. За этим впечатлением стереотипизации важно не пропустить хронические психотравмирующие ситуации, связанные не с явным неблагополучием семьи и открытыми конфликтами, а с нарушениями эмоционального контакта между членами семьи, в частности — между подростком и взрослыми.

Импульсивное влечение к уходам и бродяжничеству чаще наблюдается у детей с патологически измененными темпераментом и элементарной аффективностью: хмурых, недовольных, нередко злобных, склонных к напряженности аффекта и дисфориям. По мере повторения уходов появляются те или иные формы асоциального поведения, связанные чаще с необходимостью приобретения продуктов питания, — мелкое воровство, попрошайничество. Со временем присоединяются правонарушения, обусловленные влиянием подростков и взрослых с асоциальным поведением. Более или менее длительное существование уходов постепенно ведет к закреплению таких черт, как неискренность, лживость, стремление к примитивным удовольствиям, отрицательное отношение к систематическому труду, оппозиция всякой регламентации; в ряде случаев формируются или заостряются патологические черты характера — эмоционально-волевая неустойчивость, аффективная возбудимость, иногда замкнутость и отгороженность от окружающих. Начиная с 14–15 лет, проявления Д. обычно постепенно сглаживаются. Однако при психопатоподобной малопрогредиентной шизофрении такие состояния могут повторяться в течение десятилетий. Возможны эпизоды Д. как моносимптомное поведенческое проявление невыявленного императивного галлюциноза или псевдогаллюциноза. При эпилепсии Д. описывается в рамках аффективных пароксизмов. (В. Гиндикин)

ЗАДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (ретардация психического развития)

[Кодируется, по МКБ–10, в разделах F80–83 “Нарушения психологического (психического) развития”. Эти разделы включают кодировку расстройств развития речи (F80), специфических школьных навыков (F81), двигательных нарушений типа расстройств тонкой и грубой моторики (F82), а также группу смешанных расстройств развития (F83). Согласно адаптированному для применения в РФ варианту МКБ–10, следует отдельно, шифром F80.81, кодировать изолированные задержки речевого развития вследствие педагогической запущенности и шифром F80.82 — задержки речевого развития, сочетающиеся с задержками интеллектуального развития и (или) специфическими расстройствами учебных навыков. (Г. Скобло)]

Запаздывание или приостановка развития одной или нескольких функциональных систем. Выделяют: тотальную З. п. р., при которой задерживаются в развитии все психические функции, и парциальную З. п. р., проявляющуюся задержками отдельных сторон психического развития, включая задержки интеллектуального развития (недоразвитие отдельных психических функций — внимания, пространственной ориентировки и др.), моторную дебильность Дюпре (недоразвитие моторных функций), инфантилизм — эмоциональную и социальную незрелость и невропатию — вегетативную незрелость.

Особенностью собственно З. п. р. является качественно иная структура интеллектуальной недостаточности по сравнению с умственной отсталостью. Психическое развитие отличается неравномерностью нарушений различных психических функций; при этом логическое мышление может быть более сохранным по сравнению с памятью, вниманием, умственной работоспособностью. Кроме того, в отличие от олигофрении, при З. п. р. отсутствует инертность психических процессов: больные способны не только принимать и использовать помощь, но и переносить усвоенные навыки умственной деятельности в другие ситуации. С помощью взрослого они могут выполнять предлагаемые им интеллектуальные задания на близком к норме уровне. Этим они качественно отличаются от детей с умственной отсталостью. Для детей с З. п. р. характерна низкая познавательная активность, недостаточность произвольной регуляции, восприятия, внимания, памяти. В связи с недостаточностью интегративной деятельности мозга дети с З. п. р. затрудняются в узнавании нестандартных изображений, им трудно соединить отдельные детали рисунка в единый образ. Эти специфические нарушения восприятия у детей с З. п. р. определяют ограниченность и фрагментарность их представлений об окружающем мире. Одной из характерных особенностей детей с З. п. р. является отставание в формировании пространственных представлений, недостаточная ориентировка в собственном теле. Кроме того, в дошкольном и младшем школьном возрасте у них нередко наблюдается перекрестная или невыраженная латеральность. Характерным признаком является также недостаточность развития тонкой моторики рук. При З. п. р. часто наблюдается отставание в развитии речи, а также достаточно стойкие фонетико-фонематические нарушения и расстройства артикуляции. В артикуляционной моторике имеет место недостаточность тонких и дифференцированных движений.

Характерной особенностью детей с З. п. р. является выраженное нарушение у большинства из них функций активного внимания. Рассеянность, усиливающаяся по мере выполнения задания, свидетельствует о повышенной психической истощаемости. Одной из особенностей нарушений внимания является недостаточность концентрации на существенных признаках. В этих случаях при отсутствии соответствующей коррекционной работы может отмечаться недостаточность мыслительных операций. Нарушения внимания могут сочетаться с двигательной расторможенностью, повышенной аффективной возбудимостью, входя в структуру гиперактивного поведения. В этих случаях особенно выражены трудности обучения, у многих детей недостаточны или искажены навыки чтения, письма (дислексия, дисграфия). При нарушениях внимания особенно четко проявляется одна из характерных для З. п. р. особенностей восприятия — затрудненность выделения фигуры из фона. Недостаточность произвольной памяти у детей с З. п. р. в значительной степени связана со слабостью регуляции произвольной деятельности, малой ее целенаправленностью, несформированностью функций самоконтроля. Дети с З. п. р. отличаются эмоциональной неустойчивостью. Они с трудом приспосабливаются к детскому коллективу, им свойственны колебания настроения и повышенная утомляемость.

Различают четыре этиологических варианта З. п. р.:

1) конституциональный (инфантильности психики часто соответствует инфантильный тип телосложения с детской пластичностью мимики и моторики, часты случаи аналогичного соматопсихического инфантилизма в семье);

2) соматогенный (обусловленный длительными хроническими заболеваниями, пороками сердца и т. д., тормозящими психическую активность ребенка, создающими систему особого режима и запретов);

3) психогенный (связанный с неблагоприятными условиями воспитания, выражающихся в безнадзорности, гиперопеки или жестокости);

4) церебрально-органический (сходный в определенной мере с умтвенной отсталостью, но тяжесть его зависит от массивности и времени повреждения мозга; возможна и генетическая его этиология).

Для З. п. р. характерен набор энцефалопатических расстройств (церебрастенических, неврозоподобных, психопатоподобных, эпилептиформных, апатико-адинамических). Динамика З. п. р., как и клиническая картина, принципиально отлична от умственной отсталости. Этому способствует наличие сохранных звеньев в структуре психики, в частности — высших психических функций. При этом черты эмоциональной незрелости могут сохраняться более длительно, формируя асоциальные формы поведения.

Наиболее стойкими формами З. п. р. являются различные ее варианты, связанные с церебрально-органической недостаточностью ЦНС, к числу которых относится так называемая минимальная мозговая дисфункция (ММД). Именно при них необходимы особые программы обучения, психолого-педагогическая коррекционная работа, а часто и специальное лечение. Для обучения этих детей имеются специальные школы и классы при общеобразовательных школах. (Л. Данилова, Е. Мастюкова, Н. Римашевская)