Ангиография сосудов легких является эталонным методом диагностики ТЭЛА (информативность этого метода приближается к 100%)

Неотложная помощь:

I. При прекращении кровообращения – сердечно- сосудистая реанимация.

II. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:

1. оксигенотерапия;

2. катетеризация крупной периферической вены;

3. инфузионная терапия: декстран(молекулярная масса 30000 – 40000), (реополиглюкин), 5% раствор глюкозы и др. (осторожно, чтобы не вызвать перегрузку правого желудочка);

4. гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно.

III. Если у пациента после инфузии 500 мл коллоидного раствора все еще наблюдается артериальная гипотензия, начните введение добутамина со скоростью 10 мкг/кг/мин (при необходимости увеличивается скорость введения добутамина до 40 мкг/кг/мин. Если систолическое АД остается < 90 мм.рт.ст., должно быть начато введение допамина 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, повышая скорость введения до стабилизации АД.

IV. Если через 30- 60 мин систолическое АД остается < 90 мм.рт.ст. и диагноз ТЭЛА четко установлен при отсутствии противопоказаний начинаем тромболитическую терапии.

Способ введения:

Тромболитические препараты вводить в периферическую или центральную вены:

а) стрептокиназа: 250000 Ед на 50 мл 5%глюкозы в течение 30 минут, затем настоящую инфузию со скоростью 100000 ед/час. Средняя продолжительность тромболизиса стрептокиназой от 12 до 48 часов. Ускоренная схема 1.5 млн Ед в течение 2 часов;

б) тканевой активатор плазминогена 100 мг в 400 мл физ.раствора в/в капельно за 2 часа (первые 10 мг в/в болюсно в течение 1-2 мин, остальные 90 мг – в/в капельно в течение 120 мин. или 0.6 мг/кг в течение 15 мин (максимальная доза 50 мг);

в) урокиназа 4400 ед/кг веса больного в/в болюсом в течение 10 мин, далее в течение 12-24 часов в/в капельно 4000 ед/кг/час. Ускоренная схема 3 млн Ед за 2 часа;

V. Антикоагулянтная терапия:

1. Как самостоятельная терапия проводится при перфузионном дефиците менее 30%, при систолическом и диастолическом давлении в правом желудочке ниже 39 и 10 мм.рт.ст.соответственно. Вначале, в/в струйно вводят 80 Ед/кг, а затем продолжают в/в вводят препарат со скоростью 18 Ед/кг, суточная доза не должна превышать 40000 МЕ (1667 Ед/ч). В качестве альтернативной схемы- низкомолекулярные гепарины (НМГ) п/к 1-2 раза в день (зависит от препарата). Гепарины вводят минимум 5 дней.

2. Одновременно с применением гепарина больным с ТЭЛА назначают непрямые антикоагулянты. Непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин, пементан и др.) сочетают с применением гепарина до тех пор, пока МНО не будет 2-3 минимум 2 дня подряд.

3. если проводилась тромболитическая терапия, начало антикоагуляционной зависит от времени элиминации тромболитика из организма и концентрации фибриногена в крови (не ниже 1 г/л), после применения стрептокиназы гепарин можно вводить через 3 часа, после урокиназы – сразу по прекращенной инфузии препарата: по 12,500 ед х 2 раза в сутки п/к, с постепенным уменьшением дозы (1 раз в 3 дня), не изменяя кратности введения (контролируется АЧТВ), кол-во эритроцитов в периферической крови и моче, концентрация гемоглобина и гематокрита, а затем больному подключают непрямоые антикоагулянты. под контролем МНО.

VI. Антибиотики – при развитии инфарктной пневмонии.

VII.При массивной ТЭЛА (если перфузионный дефицит более 60%, систолическое и конечное диастолическое давление в полости правого желудочка более 60 и 16 мм.рт.ст. соответственно, давление в легочном стволе более 35 мм. рт. ст., то консервативная терапия бесперспективна и показана эмболэктомия.

Неотложные состояния в пульмонологии:

Острая дыхательная недостаточность:

Дыхательная недостаточность – состояние. при котором система дыхания не способна обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого углекислого газа, необходимое для поддержания нормального организма.

Для острой дыхательной недостаточности характерно быстрое прогрессирование: через несколько часов, а иногда и минут может наступить смерть больного.

Основные причины острой дыхательной недостаточности:

- нарушение проходимости дыхательных путей при западении языка, обструкциях инородным телом гортани или трахеи, отеке гортани, выраженном ларингоспазме, гематоме или опухоли, бронхоспазме, хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме;

- респираторный дистресс- синдром или «шоковое легкое» пневмония, пневмосклероз, эмфизема, ателектазы, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, жировая эмболия, эмболия околоплодными водами, сепсис и анафилактический шок;

- некоторые экзо- и эндогенные интоксикации, травмы и заболевания головного и спинного мозга, судорожный синдром любого происхождения, миастения, синдром Гийена- Баре и др.;

- травмы грудной клетки и живота.

Диагностика:

Основные клинические признаки острой дыхательной недостаточности: одышка, нарушение кровообращения и психомоторное возбуждениею

По степени тяжести острую дыхательную недостаточность подразделяют на три стадии:

- 1 стадия. Первые симптомы – изменение психики. Больные возбуждены, напряжены. часто жалуются на головную боль, бессонницу. Частоты дыхательных движений до 25-30 в минуту. Кожный покров холодный, бледный, влажный, цианоз слизистых оболочек, ногтевых лож. АД, особенно диастолическое, повышено, отмечают тахикардию.

- 2 стадия. Сознание спутано, двигательное возбуждение. Частота дыхательных движений до 35-40 в минуту. Выраженный цианоз кожного покрова, в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Стойкая артериальная гипертензия, тахикардия. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация. при быстром нарастании гипоксии могут быть судороги.

- 3 стадия. Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует. Дыхание может быть редким и поверхностным. Судороги. Зрачки расширены. Кожный покров цианотичный. АД критически снижено, наблюдают аритмии.

Неотложная помощь:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей:

– тройной прием Сафара (если есть подозрение на травму в шейном отделе позвоночника, разгибать голову не следует);

- санация трахеобронхиального дерева:

- при наличии инородного тела – его удаление под контролем ларингоскопии;

- применение воздуховодов;

- интубации трахеи или коникотомия;

2. Оксигенотерапия. Ингаляция кислорода через носовые канюли, лицевую маску или интубационную трубке (при клинической смерти – 100% кислорода).

3. При травмах грудной клетки, плевритах – обезболивание. Устранение пневмо- и гемоторакса.

4. При неэффективности указанных мер – перевод больного на ИВЛ.

5. Госпитализация – по показаниям основного заболевания

Астматический статус:

Бронхоастматический статус — один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, проявляющийся ост­рой обструкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспаления и отека слизистой обо­лочки, гиперсекреции железистого аппарата. В основе форми­рования статуса лежит глубокая блокада β-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.

Клиническая картина:

I стадия - относительной компенсации, длительный, некупируемый приступ астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками и другими бронходилататорами. Больные психически адекватны, сознание ясное. Умеренно выраженная одышка и цианоз. Подвижность нижнего легочного края огра­ничена, перкуторно - звук с коробочным оттенком, аускультативно - дыхание проводится по всем легочным полям, выдох удлинен, сухие рассеянные хрипы.

П стадия - декомпенсации или "немого" легкого. Общее со­стояние тяжелое, выраженные изменения психики, психомо­торное возбуждение, сменяющееся депрессией, галлюцинации. Выраженное несоответствие между шумным, свистящим дыха­нием и почти полным отсутствием хрипов в легких, резким ос­лаблением дыхания с отсутствием его в некоторых участках легких, тахикардия (часто аритмия), гипотония.

Ш стадия - гипоксической, гиперкапнической комы. Состоя­ние крайне тяжелое, преобладают нервно-психические наруше­ния, потере сознания могут предшествовать судороги. Дыхание аритмичное, редкое, поверхностное, диффузный цианоз, потли­вость, слюнотечение, нитевидный пульс, гипотония, коллапс.

Лечение на догоспитальном этапе:

1. Астматический статус является противопоказанием к при­менению β-агонистов (адреномиметиков) вследствие утраты чувствительности β-рецепторов легких к этим препаратам. Острая тяжелая астма характеризуется частичной резистент­ностью к β-миметикам, но однако эта утрата чувствительно­сти может быть преодолена с помощью небулайзерной тех­ники.

2. Ингаляция кислорода.

3. Медикаментозная терапия основана на применении с помо­щью небулайзерной техники селективных β-агонистов - фенотерола (беротека) в дозе 0,5-1,5 мг или сальбутамола в дозе 2,5-5,0 мг или комплексного препарата беродуала, содержа­щего фенотерол и антихолинергический препарат ипратро-пиум бромид (атровент). Дозировка беродуала - 1-4 мл на ин­галяцию.