ВВЕДЕНИЕ. Неотложная терапия – это самостоятельная область медицины

Неотложная терапия – это самостоятельная область медицины. Основное направление неотложной терапии – это купирование опасных и тяжелых проявлений болезни в большинстве случаев при дефиците времени и малой информации о больном, что и вынуждает проводить лечение посиндромно.

В практической деятельности врач встречается нередко с острыми заболеваниями, требующими проведения неотложной терапии. Успех этой терапии зависит, прежде всего, от своевременности и правильности установленного диагноза. Диагностика неотложных состояний является одной из наиболее важных и ответственных задач практического врача. Один и тот же синдром может быть обусловлен, как известно, различными болезненными состояниями и выступает в одних случаях как основное проявление заболевания, а в других - как осложнение длительно существовавшего патологического процесса. Для проведения дифференциальной диагностики необходимо четко ориентироваться во множестве симптомов как обыденных, так и менее изученных нозологических форм.

Врач проводящий неотложные мероприятия по спасению больного должен владеть многими практическими навыками, обладать широкими знаниями и способностью быстро ориентироваться в ситуации, проводить дифференциальную диагностику и определять тактику ведения больного на догоспитальном этапе.

В данном методическом пособии описываются наиболее часто встречающиеся ургентные синдромы: острая дыхательная недостаточность, острая сердечно – сосудистая недостаточность, боль в грудной клетке, коматозные состояния и острые легочные и желудочно- кишечные кровотечения и т.д. Кратко приводятся данные о заболеваниях и патологических состояниях, вызывающих развитие того или иного синдрома, освещается их клиника, этиология и патогенез, а также наиболее характерные изменения, выявляемые обычными лабораторными и инструментальными исследованиями. Основное внимание авторы стремились уделить алгоритму действий врача по оказанию неотложной помощи с учетом современных стандартов. Все эти знания – важнейшая составляющая квалификации будущего врача любой специальности.

Неотложная помощь в кардиологии:

Гипертонический криз:

Гипертоническим кризом называется острое повышение артериального давления до высоких для данного индивидуума цифр, сопровождающееся углублением имеющейся симптоматики гипертонической болезни или появлением новых ее признаков.

Этиология. Психоэмоциональное перенапряжение, резкое изменение атмосферного давления и погоды, несанкционированная врачем отмена некоторых лекарственных препаратов, патология беременности, острая почечная недостаточность и т. д.

Гипертонический криз развивается на фоне:

· ГБ

· симптоматической АГ

· состояния на фоне которых возможно резкое повышение АД:

· реноваскулярная АГ

· диабетическая нефропатия

· феохромоцитома

· острый гломерулонефрит

· эклампсия беременных

· ДЗСТ с вовлечением почек

· применение симпатомиметических средств

· травма черепа

· тяжелые ожоги и др.

Классификация. По течению ГК подразделяются на неосложненные и осложненные.

ГК считается осложненным в следующих случаях:

• гипертоническая энцефалопатия;

• мозговой инсульт;

• ОКС;

• острая ЛЖ-недостаточность;

• расслаивающая аневризма аорты;

• ГК при феохромоцитоме;

• преэклампсия беременных;

• тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;

• АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;

• ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

Неотложная помощь:

АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1–2 ч. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5–10 мин, оптимальное время достижения целевого уровня

САД 100–110 мм рт. ст. составляет не более 20 мин), а также при выраженной острой ЛЖ-недостаточности (отек легких). Пациенты с МИ, ЦВБ требуют особого

подхода, так как избыточное и/или быстрое снижение АД приводит к нарастанию ишемии головного мозга.

Используются следующие парентеральные препараты для лечения ГК:

• Вазодилататоры:

– эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);

– нитроглицерин (при ОКС и острой недостаточности ЛЖ);

– нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление).

• β-АБ (метопролол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС).

• Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому).

• Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ).

• Нейролептики (дроперидол).

• Ганглиоблокаторы (пентамин).

При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное либо сублингвальное применение АГП (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 ч, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24–48 ч) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин. Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно.

1. пропранолол 10-40 мг внутрь, эффект развивается через 30-45 мин, продолжительность — 6 часов.

2. Клонидин 0,075-0,15 мг сублингвально, эффект через 10-30 мин, продолжительность 6-12 часов. Выраженные побочные эффекты. Возможно развитие синдрома отмены!

1. Каптоприл 25 мг сублингвально, эффект через 15-60 мин, продолжительность до 12 часов.

2. Нифедипин 10 мг сублингвально, эффект через 5-20 мин, продолжительность 4-6 часов. Часто гиперемия лица.

3. Фуросемид внутрь 20-40 мг при застойной СН в дополнение к другим средствам.

У беременных — применяется нифедипин или магния сульфат.

При осложненном ГК — быстрое снижение АД на 15-20% от исходного в течение часа.

ОКС, инфаркт миокарда:

1. нитроглицерин 0,5 мг сублингвально, либо в аэрозоле или спрее 1 доза, при необходимости повторяют каждые 5-15 мин или в/в 10 мл 0,1% р-ра нитроглицерина в 100 мл физ.р-ра капельно 5-10 мкг/мин (2-4 кап/мин).

2. Пропранолол 1 мл 0,1% р-ра в/в струйно

3. морфин 1 мл 1% р-ра в 20 мл физ.р-ра в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома

4. ацетилсалициловая кислота разжевать 160-325 мг.

5. клопидогрель 75 мг. 4 таб. однократно в возрасте до 75 лет и 1 таб. при возрасте старше 75 лет.

6. гепарин 4000 Ед в/в болюсно.

Острая сердечная недостаточность (ОЛЖН):

1. Фуросемид 20-100 мг в/в.

2. Острое расслоение аорты — снижение Ад на 25% от исходного за 5-10 мин, затеи до 100-120/80 мм.рт.ст.

3. Пропранолол 1 мл 0,1% р-ра в/в струйно каждые 3-5 мин до ЧСС 50-60 в мин.(при противопоказаниях - верапамил) при отсутствии противопоказаний.

4. Морфин.

5. Нитроглицерин.

Кардиогенный шок:

Кардиогенный шок — критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и признаками острого ухудшения кровоснабжения органов и тканей.