Острые отравления, Интенсивная терапия

1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОКСИКОЛОГИИ

Отравление -патологическое состояние, развивающееся вследствие вза­имодействия живого организма и яда.

Яд - чужеродное химическое соединение, которое нарушает течение нор­мальных биохимических процессов в организме, вследствие чего насту­пают расстройства функций, приводящие к смерти (Голиков С.К).

Классификация ядов и отравлений:

Промышленные яды — органические растворители (дихлорэтан), красители (анилин), топлива (метан, пропан, бутан), хладагенты (фреон), реагенты (метанол, этиленгликоль) и др.;

1. Ядохимикаты - фосфорорганические инсектициды (карбофос, хлорофос), хлорорганические пестициды (гексахлоран, полихлорэтилен), ртутьорга-нические вещества (гранозан, сулема);

2 Лекарственные препараты - снотворные, транквилизаторы, антидепрес­санты и др.;

\ Бытовые химикаты - уксусная кислота, средства санитарии, личной гиги­ены, ухода за одеждой и мебелью, репелленты и др.;

4 Биологические, растительные и животные яды - содержатся в растениях и грибах (аконит, цикута), животных и насекомых (змеи, пчелы, скорпио­ны);

• Боевые отравляющие вещества - кожно-нарывного, общеотравляющего, удушающего, нервно-паралитического действия.

Основные группы больных: дети, жертвы самолечения, алкоголизма, отравления в состоянии психического аффекта, абстиненции, на фоне психических заболеваний.

Основные группы отравлений:

• Алкоголь и его суррогаты (30-40%);

• Медикаментозные (30^0%);

• Отравления прижигающими ядами - кислоты, щелочи, спирты, гликоли (до 10%);

• Отравления фосфорорганическими соединениями (5-6%);

• Прочие ингаляционные, биологические и др. (15-20%).

Токсикоки неiика:

• Пути поступления - энтеральный и парентеральный

• Всасывание и распределение ядов в организме

• Тропность ядов - избирательное накопление в отдельных органах и тка­нях

• Местное и резорбтивное действие ядов

• Метаболизм и выведение ядов

• Летальный синтез ~ в процессе биотрансформации из слабого яда обра­зуются высокотоксичные соединения

Клинические стадии отравления:

1. Токсикогенная - токсический агент находится в организме в дозе, спо­собной произвести специфический эффект, связанный с нарушением функций белков, мембран и др. рецепторов токсичности;

2. Соматогенная - после удаления или разрушения токсического агента, для нее характерно «следовое» поражение структуры и функции различ­ных органов и систем до их полного восстановления или гибели.

Основные клинические синдромы:

• Психоневрологический

• Дыхательный

• Гемодинамический

• Нарушения ВЭБ и КЩР

• Гастроэнтеральный

• Гепаторенальный

• Коагулопатический

Общие принципы лечения острых отравлений:

1. Экстренная само- и взаимопомощь на дому, первая врачебная помощь (бригада «Скорой помощи») и госпитализация;

2. Экспресс-диагностика (клиническая, лабораторная, патоморфологичес-кая);

3. Немедленное прекращение поступления яда в организм;

4. Специфическая антидотная терапия;

5. Коррекция нарушенных функций организма - ИВЛ, инфузионно-транс-фузионная терапия, управление гемодинамикой, гемодиализ и др.;

6. Активная детоксикация - удаление токсических веществ из органов и тка­ней.

Антидоты

Принципы антидотной терапии:

• Начало в первые часы (70% антидота - в первые 6-12 ч);

• Использование максимальных дозировок;

• Полная уверенность в генезе отравления.

Классификация антидотов:

1 Химические - специфическое взаимодействие с ядом, перевод его в не­токсичные водорастворимые соли-хелаты:

• контактного действия - активированный уголь;

• парентерального действия - унитиол, тетацин.

2 Биохимические - конкурентное взаимодействие с ферментами (этило­вый спирт при отравлении метанолом);

3. Фармакологические - антагонизм с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма (атропин при отрав­лении ФОС);

4. Иммунологические -антитоксические сыворотки, Digibind (к дигоксину).

Методы детоксикации:

I Методы усиления естественных механизмов детоксикации:

• Очищение ЖКТ - промывание желудка, очистительная клизма, сла­бительное, кишечный лаваж;

• Форсированный диурез - этапы: водно-электролитная нагрузка 1,5-2 л, ощелачивание (4-8% раствор соды, трисамин), введение диурети­ков, дальнейшая инфузия в соответствии со скоростью диуреза;

• Лечебная гипервентиляция - при отравлении угарным газом (СО), сероуглеродом, хлоруглеводородами;

• Лечебная гипотермия -торможение летального синтеза (при отрав­лении метанолом, этиленгликолем);

• ГБО - при отравлениях СО, клоачным газом, нитратами и нитритами. 2. Искусственная детоксикация:

• Сорбция (плазмо-, гемо-, лимфо-, ликворо-, энтеро-, аппликацион­ная);

• Диализ и фильтрация (гемо-, плазмо-, перитонеальный, кишечный диализ; ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация);

• Физиогемотерапия - ультрафиолетовое облучение крови, лазероте­рапия, магнитотерапия, применение гипохлорита натрия и др.;

• Разделение и замещение крови и лимфы - инфузионная терапия, пла-маферез, обменное переливание крови, лечебная лимфоррея.

2. ОТРАВЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ

Патогенез: нарушение синаптической передачи нервных импульсов. Всасывание: 20% - в желудке и 80% - в тонком кишечнике; 90% алкоголя окисляется в печени, 1-2% - каталазой в тканях, часть выводит­ся с мочой в неизмененном виде.

Стадии алкогольной комы:

1. Поверхностная - угнетение сознания, рефлексов, отсутствие речевого контакта.

Неврологические симптомы - миоз, «плавающие» глазные яблоки, ги­пертонус, тризм, миофибрилляции;

2. Гчубокая - полная утрата болевой чувствительности, гипотония, гипо­термия, метаболический ацидоз, гиперкоагуляция.

Клинические синдромы:

• Психоневрологический

• Дыхательный

• Гемодинамический

Степени тяжести отравления алкоголем:

Осложнения отравления алкоголем:

1. Обструкционно-аспирационные - западение языка, рвота с аспирацией и развитием кислотно-аспирационного синдрома, пневмония, асфиксия рвотными массами;

2. Синдром позиционной компрессии мягких тканей;

3. Алкогольная полинейропатия;

4. Алкогольный делирий;

5. Алкогольный амавроз.

Интенсивная терапия отравления алкоголем:

1 Восстановление проходимости дыхательных путей - введение воздухово­да, интубация трахеи при глубокой коме;

2. Уменьшение саливации - атропин;

3 Промывание желудка (при глубокой коме - после предварительной инту­бации трахеи) 10-15 л теплой воды;

4. Инфузионная терапия с форсированием диуреза;

5. Коррекция ВЭБ (растворы Рингера, глюкозы, NaCl, KC1, MgSO4) и КОС (сода 4%);

6 Витаминотерапия (вит. В,, В6, РР - по 3-5 мл, С - 10-15 мл);

7 Введение слабительного (MgSO4, вазелин) и очистительная клизма.

Суррогаты алкоголя:

1 Препараты на основе алкоголя (гидролизный и сульфатный спирты, дена­турат, альдегиды, клей БФ, настойка пеона, лосьоны, политура);

2 Препараты, не содержащие этиловый спирт (этиленгликоль - в раствори­телях, антифризе; метанол - в древесном спирте, в качестве растворителя в политурах и лаках).

3. ОТРАВЛЕНИЯ ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ И МЕТАНОЛОМ

60% метаболизма в печени. Смертельная доза: 100 мл Диагностика: этиленгликоль в моче

Клинические стадии отравления этиленгликолем:

1. Начальная - опьянение, головная боль, утомляемость, тошнота;

2 Нейротоксическая - угнетение сознания, кома, нарушения со стороны

дыхания и кровообращения;

3. Гепатонефротоксическая - желтуха, олиго- и анурия

Диагностика: метанол в крови

Клинические стадии: те же, что при отравлении этиленгликолем + поражение

зрительного нерва

Интенсивная терапия отравлений этиленгликолем и метанолом:

1. Специфическая антидотная терапия - этиловый спирт 33% внутрь 100 мл, а затем - каждые 4-6 ч по 50 мл; при коме - в/в введение этилового спирта 5% из расчета 1 г 96% спирта/кг/сут, использование препарата алкоголь-дегидрогеназы;

2. Те же меры ИТ, что при отравлении этиловым алкоголем;

3. При ОПН - гемодиализ + сорбция;

4. Гепатопротекторная терапия - глюкоза, витамины, эссенциале;

5. При поражении зрительного нерва - супраорбитальное введение пред-низолона, глюкозы, АТФ, новокаина.

4. ОТРАВЛЕНИЕ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ Этиология: столовый уксус (6%), уксусная эссенция (70-80%) Патогенез:

• Местное прижигающее действие в области дыхательных путей и ЖКТ;

• Резорбтивное действие - гемолиз, выход свободного НЬ;

• Повреждение клеточных мембран, гиповолемия, шок;

• Органная дисфункция: ДВС, ОПН и др.

Клинические стадии:

1. Экзотоксического шока (1-1,5 сут.);

2. Ожоговой токсемии (2-3 сут.);

3. Инфекционных осложнений (4-14 сут.) - эзофагит, гастрит, трахеоброн-хит, пневмония, панкреатит, перитонит;

4. Стенозирования и ожоговой астенизации (с 20 дня);

5. Выздоровления.

Осложнения при отравлении уксусной кислотой:

1. Ранние (1-3 сут) - механическая асфиксия, кровотечение, делирий, пе­ригастрит, панкреатит, перфорация желудка, перитонит, олигурия;

2 Поздние (с 3 сут.) - кровотечение из эрозий и после отторжения струпа, ОППН, пневмония, рубцовые деформации ЖКТ, ожоговая токсемия, об­щая дистрофия.

Интенсивная терапия при отравлении уксусной кислотой:

1. Промывание желудка с предварительным обезболиванием;

2. Анальгезия - атропин + наркотические анальгетики.

3. Лечение экзотоксического шока - ИТТ, симпатомиметики.

4. Устранение гемолиза - форсированный диурез, ощелачивание, плазма-ферез;

5. Лечение токсической коагулопатии - гепарин; при ЖКК - гемостатики, Н^-блокаторы, гипотермия желудка, эндоскопическая коагуляция;

6. При ожоге дыхательных путей - интубация трахеи; для уменьшения отека слизистых -преднизолон 120 мг х 2 р/сут;

7. Антибактериальная терапия;

8. Гепатопротекторы - витаминотерапия (В, С, Е), глюкоза, эссенциале, трансумбиликальная инфузия препаратов;

9. Местное лечение ожогов - вазелин, анестезин, альмагель, левомицетин.

5. ОТРАВЛЕНИЕ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ (ФОС)

Классификация ФОС:

• Сильнодействующие (тиофос, метафос, меркаптофос, октаметил);

• Высокотоксичные (фосфамид, дихлофос, метилмеркаптофос, фталофос, базудин);

• Средней токсичности (хлорофос, карбофос, метилнитрофос, сайфос);

• Малотоксичные (дианокс, валексон, домуфос, галоксан, гардон).

Механизм действия ФОС:

• Блокада холинэстеразы (ХЭ) и ацетилхолина;

• Действие на ферментные и рецепторные системы;

• Летальный синтез.

Патофизиологические эффекты при отравлении ФОС:

1. Мускариноподобный - миоз, брадикардия, рвота, усиление слюноотде­ления, бронхоррея, бронхоспазм, диарея, снижение АД;

2. Никотиноподобный - тахикардия, мышечная дрожь, мидриаз, повыше­ние АД, миофибрилляции;

3. Курареподобный - миоплегия скелетной мускулатуры;

4. Кардиотоксический - снижение ST, замедление проводимости;

5. Центральный - беспокойство, возбуждение, угнетение сознания, сосу-додвигательного и дыхательного центров.

Клинические стадии:

1. Возбуждения (ХЭ угнетена на 10%) - головная боль, снижение остроты зрения, психомоторное возбуждение, миоз, саливация, снижение ЧСС и АД;

2. Гиперкинезов и судорог (ХЭ угнетена на 10-50%) - сопор, миоз без фото­реакции, потливость, саливация, бронхоррея, диарея, миофибрилляции, резкое повышение АД;

3. Параличей (ХЭ угнетена на 50-80%) - кома с арефлексией, резкий миоз и гипергидроз, экзотоксический шок, отек легких, непроизвольное мочеис­пускание, дефекация.

Степени тяжести:

• Легкая (интоксикация до 6 ч) - мускариноподобный эффект;

• Средней тяжести (интоксикация до 24 ч) - мускариноподобный, нико­тиноподобный и центральный эффекты;

• Тяжелая (интоксикация более 24 ч) - прогрессирующие нарушения со стороны ЦНС, дыхания, гемодинамики и др. систем.

Опасности и осложнения отравления ФОС:

• Ранние - нарушения со стороны дыхания (бронхообструкция, брадип-ноэ, паралич дыхательной мускулатуры, пневмония), ЦНС (кома, токси­ческие психозы), гемодинамики (блокады, фибрилляция желудочков, шок);

• Поздние - астения, остаточные параличи.

Интенсивная терапия отравления ФОС:

1. Промывание желудка с введением вазелинового масла (300-500 мл), акти­вированного угля и повторным промыванием через 4-6 ч;

2. Антидотная терапия:

• Атропинизация до возникновения умеренного мидриаза, сухости кожи и слизистых, ЧСС=100-110 уд/мин;

• Реактиваторы ХЭ (диэтиксим - 5-6 г/сут, дипироксим - до 2 г/сут, изонитрозин - до 4 г/сут) (?).

3. Активная детоксикация - форсированный диурез, гемосорбция + гемо­диализ, перитонеальный диализ;

4. Гепатопротекторная терапия - витаминотерапия, глюкоза, эссенциале, грансумбиликальная инфузия препаратов;

5. Антибактериальная терапия;

6. Патогенетическая и симптоматическая терапия - инфузионная терапия, коррекция гемодинамики, ВЭБ и КЩР, лечение ОДН, ИВЛ.

Противопоказаны: деполяризующие релаксанты, прозерин, сердечные гликозиды, барбитураты, эуфиллин, витамин В,.

6. ОТРАВЛЕНИЕ ОКИСЬЮ УГЛЕРОДА

Этиология: отравления при пожарах, при закрытии печей с непрогорев-шим топливом, от выхлопных газов.

Патогенез:

• Гемическая гипоксия - образование НЬСО;

• Тканевая гипоксия - инактивация цитохромоксидазы;

• Миоренальный синдром - образование карбоксимиоглобина.

Клинические формы:

Л Типичные:

'• Молниеносная - потеря сознания, судороги, остановка дыхания

2- Замедленная - разделяется по степеням тяжести:

Б. Атипичные:

3. Синкопальная (белая асфиксия)

4. Эйфорическая - с возбуждением

Клинические стадии:

1. Начальная

2. Угнетения ЦНС

3. Коматозная

Отдаленные последствия:

• Гипотония;

• Инфарктоподобные изменения в миокарде;

• Снижение слуха и зрения;

• Псевдодеменция.

Интенсивная терапия:

1. Вынос из атмосферы с СО;

2. Обеспечение проходимости дыхательных путей;

3. Устранение гемической и тканевой гипоксии;

• Оксигенотерапия - ингаляция О-,, ГБО в первые часы

• Цитохром С - 20-40 мл в/в, вит.С - 20-30 мл/сут в/в, растворы глюкозы

• Препараты железа — количество негемоглобинового железа

4. Профилактика и лечение миоренального синдрома - форсированный диурез, гемодиализ;

5. Патогенетическая и симптоматическая терапия - профилактика и лече­ние судорожного синдрома (седуксен), отека легких (лазикс, строфантин), инфузионная терапия, коррекция ВЭБ и КЩР, гемодинамики, дыхания (при показаниях - ИВЛ).

7. ОТРАВЛЕНИЯ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Патогенез:

• Угнетающее действие на ЦНС - кома;

• Угнетение дыхания и кровообращения;

• Гипоксия, нарушения ВЭБ и КЩР.

Клинические синдромы:

• Психоневрологический

• Дыхательный

• Гемодинамический

Клинические стадии:

1. Засыпания

2. Поверхностная кома

3. Глубокая кома

4. Пробуждения

Барбитураты

• Короткого действия (циклобарбитал, гексобарбитал);

• Средней продолжительности (барбамил, этаминал);

• Длительного действия (фенобарбитал).

Наркотические анальгетики (опиоиды)

Особенности клиники: миоз, парез сфинктеров, брадикардия, брадипноэ,

снижение АД.

Нейролептики

Особенности: центральная адреноблокада, холинолитическое и гипотер-

мическое действие.

Транквилизаторы

Особенности: характерно снижение мышечного тонуса.

Антидепрессант ы

Особенности: возбуждение ЦНС меняется ее глубоким торможением; трициклические антидепрессанты-часто холинолитический эффект, арит­мии и блокады; ингибиторы МАО - гепатиты.

Интенсивная терапия:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей (при глубокой коме -интубация трахеи);

2. Промывание желудка;

3. Антидотная терапия (при отравлении наркотическими препаратами -налоксон 0,4-2 мг в/в, бензодиазепинами - флумазенил - 0,4-3 мг в/в);

4. Форсированный диурез; гемодиализ (при отравлении водорастворимы­ми препаратами), гемосорбция (при отравлении жирорастворимыми препаратами);

5. Патогенетическая и симптоматическая терапия (коррекция гемодинами­ки, ВЭБ и КЩР, ИВЛ и т.д.).

8. ОТРАВЛЕНИЕ ЯДОМ ЗМЕЙ

Патогенез:

• Местное действие - ранка, отек;

• Резорбтивное действие - нейротоксическое и гематотоксическое;

• Повреждение клеточных мембран, гиповолемия, шок;

• Органная дисфункция - гемолиз, ДВС, ОПН и т.д.

Клинические синдромы:

• Психоневрологический

• ДВС

• ОПН

Интенсивная терапия:

1. Местное лечение - обработайте место укуса холодной водой, иммобили-зируйте укушенную конечность, опустите ее как можно ниже, транспор­тируйте пострадавшего в неподвижном состоянии;

2. Антидотная терапия - противозмеиная сыворотка (?);

3. Оксигенотерапия;

4. Анальгезия;

5. Форсированный диурез, при ОПН - гемодиализ;

6. Уменьшение отека и стабилизация мембран - антигистаминные, гормо­ны, кальция хлорид;

7. Лечение коагулопатии - гепаринотерапия 10-20 т.е/сут;

8. Нейтрализация протеаз - апротинин (тразилол, гордокс, контрикал);

9. Патогенетическая и симптоматическая терапия.

Литература:

1. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. М., 1989.

2. Терновой К.С., Бутылин Ю.П., Бобылев Ю.И. Неотложные состояния: патофизиология, клиника, лечение. Киев, 1984.

3. Голиков С.Н., Саноцкий И.В., Тиунов Л.А. Общие механизмы токсичес­кого действия. Л., 1986.

4. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. М., 1989.

5. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматоло­гия. М., 1984.

6. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М., 1993.

Оксенгендлер Г.И. Яды и противоядия. Л., 1982.

Комаров Б.Д., Лужников Е.А., Шиманко И.И. Хирургические методы

лечения острых отравлений. М., 1978.

Голиков С.Н. Неотложная помощь при острых отравлениях. М., 1978.

Лудевиг Р., Лос К. Острые отравления. М., 1983.

Индекс оказания неотложной медицинской помощи. Архангельск, 2001.

КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ МОЗГА

Перфузионное давление мозга = СрАД-ВЧД = 75-85 мм рт.ст Ишемия мозга - при перфузионном давлении < 50 мм рт. ст.

Показатели метаболизма мозга:

• поглощение кислорода - 3,36 мл/100 г/мин;

• скорость утилизации глюкозы - 4,5 мг/100 г/мин;

• продукция лактата - 0,21 мг/100 г/мин.

2. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ И КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Кома - состояние, характеризующееся отсутствием сознания, нарушени­ями рефлекторной деятельности и функций жизненно важных органов и систем.

Этиологические факторы коматозных состояний:

1. Экстракраниальные

• Сосудистые - шок, гиповолемия, инфаркт миокарда, гипо- и гипертен-зия;

• Метаболические - гипергликемия, гипогликемия, уремия, печеночная недостаточность, электролитные нарушения и др.;

• Интоксикационные - отравления алкоголем и его суррогатами, психо­тропными средствами, СО и др.;

• Смешанные - гипер- и гипотермия, инфекции, анафилаксия и др.

2. Интракраниальные (комы при первичной патологии головного мозга) -черепно-мозговая травма, ОНМК, инфекции нервной системы, эпилеп­сия, опухоли головного мозга и др.

Факторы патогенеза расстройств сознания:

1. Нарушения клеточного дыхания и обмена энергии - нарушение окисли­тельного фосфорилирования, накопление АДФ, лактата и аммиака, дест­рукция мембран нейронов (при гипоксии, ОНМК, отравлении цитоток-сическими ядами, ацидозе и др.);

2. Нарушение баланса электролитов - нарушение работы K-Na насоса, сдви­ги КОС (при диабетических, печеночной, уремической, хлорпенической комах);

3. Нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС (при печеночной коме, гипоксии, воздействии цитотоксических ядов);

4. Нарушения в системе микроциркуляции - стаз форменных элементов крови, ДВС-синдром (при гипоксии, гиповолемии, шоке и др.);

5. Изменение физических свойств и структур головного мозга и внутриче­репных образований (при отеке мозга, ЧМТ, ОНМК, опухолях мозга).

Формы нарушений сознания:

1. Непродуктивные - снижение уровня бодрствования, нарушение кон­такта с окружающими, дефицит психических функций и двигательной активности:

• Патологическая сонливость

• Оглушение

• Сопор

• Глубокий сопор

• Кома

• Апаллический синдром

• Акинетический мутизм

• Синдром отсутствия двигательных функций

2. Продуктивные - развитие на фоне бодрствования, извращение вос­приятия окружающей среды и личности, дезинтеграция психических функ­ций:

• Делирий

• Онейроидные состояния

• Аменция

• Амнезия

• Сумеречные расстройства сознания

• Психомоторное возбуждение

Классификация стадий комы (по Н.К. Боголепову):

1. Прекома - беспокойство, сонливость, нарушение координации, тормо­жение реакций на раздражители

2. Легкая (поверхностная) кома - нет реакции на обращенную речь, не выполняет команды, при болевом раздражении -двигательное беспокой­ство, сохранены рефлекторные реакции, фотореакция, сухожильные и корнеальные рефлексы, сохранено глотание, функции тазовых органов не контролирует

3. Выраженная кома - нет реакции на любые раздражители, сохранены защитные рефлексы, появляются патологические знаки, угнетаются су­хожильные и корнеальные рефлексы, м.б. патологическое дыхание, зрач­ки сужены

4. Глубокая кома - угасают защитные рефлексы, глотание и дыхание, ареф-лексия, атония, мидриаз, снижение АД

5. Терминальная (запредельная) кома - прогрессирующее угнетение спон­танного дыхания и кровообращения

Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale/GCS)

Суммарная оценка по баллам:

15 ясное сознание

13-14 оглушение

9-12 сопор

4-8 кома

3 смерть мозга

Опасности коматозных состояний:

Нарушение защитных рефлексов - аспирация;

Нарушения дыхания - нарушения проходимости дыхательных путей, ги-повентиляция, ателектазы, апноэ, гипервентиляция; Нарушения гемодинамики; Гипо- и гипертермия; Судорожные синдромы; Нервно-трофические нарушения; Позиционная травма;

Отсутствие контроля физиологических отправлений; Нарушения энергетического и водно-электролитного баланса (дегидра­тация, дистрофия, иммунодефицит).

Обследование больного в коматозном состоянии:

Оценка дыхательной и сердечно-сосудистой систем Неврологическое обследование:

• Оценка уровня сознания и глубины комы по шкале Глазго;

• Исследование глаз (равномерность и ширина зрачков, фотореакция);

• Оценка мышечного тонуса и рефлексов. 3. Клинико-лабораторное обследование:

• Общий осмотр и объективное обследование;

• Лабораторные анализы (сахар крови, газы крови, мочевина, при коме неясной этиологии - алкоголь и другие токсикологические анализы, ацетон мочи, осмолярность, лактат, электролиты, лейкоцитоз и др.);

• Инструментальные методики (люмбальная пункция, эхоэнцефалос­копия, КТ, ЯМР - при подозрении на интракраниальную патологию, ЭЭГ - при диагностике смерти мозга).

3. ПРИНЦИПЫТЕРАПИИ КОМАТОЗНЫХСОСГОЯНИЙ:

1. Устранение причины коматозного состояния;

2 Обеспечение адекватного дыхания:

• Защита и поддержание проходимости дыхательных путей - установка воздуховода, при необходимости - интубация трахеи

• Оксигенотерапия;

• Нормализация дренирования мокроты;

• Респираторная поддержка (при угнетении дыхания - ИВЛ).

3 Поддержание адекватного кровообращения:

• Мониторинг показателей гемодинамики;

• Инфузионная терапия;

• Инотропные и вазопрессорные препараты.

4 Нормализация показателей ВЭБ и КЩР;

5. Регуляция адекватного диуреза и функций ЖКТ;

6 Нормализация микроциркуляции:

• Антикоагулянты;

• Дезагреганты.

7 Нормализация температурного баланса;

8 Искусственное (энтеральное и парентеральное) питание;

9 Симпоматическая терапия (по показаниям - мероприятия по защите го­ловного мозга и коррекции мозгового кровообращения, противосудо-рожная терапия и т.д.);

10. Интенсивный уход - кинетическая терапия, ЛФК, гигиена полости рта, кожных покровов, промежности и т.д.

Литература:

Боголепов Н.К. Коматозные состояния. М., 1969.

Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматоло­гии. М., 1984.

Зильбер А.П. Этюды критических состояний. Т.1: Медицина критичес­ких состояний. Петрозаводск, 1996.

Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматоло­гия. М., 1984.

Освежающий курс лекций «Актуальные проблемы анестезиологии и ре­аниматологии». Архангельск-Тромсе, 1997.

6. Курс лекций для последипломного обучения анестезиологов-реанимато­логов. Архангельск, 1991.

7. Моррей Дж.П. Интенсивная терапия в педиатрии. М., 1995.

8. Дон X. Принятие решений в интенсивной терапии. М., 1995.

9. Костюченко А.Л. Угрожающие жизни состояния. С-Петербург, 1998.

10. Индекс оказания неотложной медицинской помощи. Архангельск, 2001.

Date: 2015-05-22; view: 2148; Нарушение авторских прав