Неврологическое обследование

Неврологический осмотр направлен в первую очередь на оцен­ку общих двигательных реакций, состояния зрачков и глазных яб­лок, выявление симптомов раздражения мозговых оболочек.

При оценке двигательной сферы обращают внимание на позу больного; его спонтанную и инициированную двигательную актив­ность.

Если больной лежит в удобной, естественной позе, как при обыч­ном сне, то кома - неглубокая. Об этом же свидетельствуют зева­ние и чихание (другие же рефлекторные акты, такие как кашель, глотание или икота, сохраняются и при более глубоком угнетении сознания).

Положение нижней челюсти и век также позволяет судить о степени нарушения сознания. Признаками глубокой комы могут быть открытые глаза и отвисшая челюсть.

Патологические позы подразделяются на: преимущественно флексорные или преимущественно экстензорные.

Иногда исполь­зуют такие заимствованные из патофизиологии термины, как "децеребрационная" и "декортикационная" ригидность.

Условием раз­вития децеребрационной ригидности, полученной в экспериментах на животных, является прерывание путей от красных ядер с растормаживанием нисходящей вестибулярной тонической импульсации.

У человека данные синдромы возникают тогда, когда вслед­ствие определенной патологии нарушается равновесие всех участву­ющих в сложной постуральной интеграции систем, и в какой-то сте­пени высвобождаются функции ствола мозга.

Для декортикационной позы человека, указывающей на очаг повреждения в глубине полушарий либо непосредственно над средним мозгом, считается типичным разгибание ног и приведение, и сгибание рук (спонтан­ное сгибание в локтевых и лучезапястных суставах и супинация кистей).

Децеребрационная ригидность, указывающая на повреждение верхнего отдела ствола мозга на уровне между красными и вестибу­лярными ядрами, имеет гиперэкстензорный характер: руки и ноги разогнуты, приведены, кисти пронированы.

При этом экстероцептивные раздражения вызывают защитные спинальные рефлексы, которые на ноге нередко имеют формулу тройного сгибания (в та­зобедренном, коленном и голеностопном суставах).

Следует отме­тить, однако, что на фоне высокого мышечного тонуса возможны и другие позы.

Диагностическое значение могут иметь асимметрия положения конечностей, необычная поза отдельных частей тела. Так, например, у больного с развившейся вследствие церебрального поражения гемиплегией тонус мышц в пораженных конечностях в острый пери­од заболевания ниже, чем в интактных, поэтому, если такой боль­ной находится в коме, то стопа у него на стороне паралича ротиро­вана кнаружи, что важно учитывать при определении стороны оча­га поражения мозга.

Фиксированное отклонение головы кзади и в сторону часто отмечается у больных с опухолями задней черепной ямки.

Поза с разогнутой головой и изогнутой спиной нередко бы­вает признаком раздражения мозговых оболочек (субарахноидальное кровоизлияние, менингит).

Приведение ног к животу определя­ется у многих больных с уремической комой.

Спонтанная двигательная активность больного также может иметь диагностическое значение. Незначительные возвратно-посту­пательные подергивания в стопе, пальцах рук или мышцах лица могут быть единственным проявлением эпилептического припад­ка.

Большие эпилептические припадки не имеют топико-диагнос­тического значения, но свидетельствуют о целостности двигатель­ных путей на всем их протяжении от коры до мышц.

Мультифокальные миоклонические припадки являются признаком метаболичес­кого поражения мозга (азотемия, отравление лекарственными пре­паратами) либо поздней стадии болезни Крейтцфельда-Якоба.

Астериксис (двигательное беспокойство) также указывает на метабо­лическую энцефалопатию (например, при гипоксии, уремии и пече­ночной недостаточности).

Сохранность достаточно сложных рефлекторных актов (защит­ных движений и других целенаправленных действий типа почесы­вания носа в ответ на щекотание ноздри) указывает на сохранность кортикоспинального тракта с соответствующей стороны.

Некоординированность, фрагментарность движений, особенно с одной сто­роны, обычно свидетельствуют о повреждении кортикоспинально­го тракта; так, автоматизированные движения конечностей у нахо­дящегося в коме больного с гемиплегией отсутствуют на парализо­ванной стороне.

Горметонические судороги (приступы повышения мышечного тонуса, которые чаще наблюдаются в парализованных конечностях и следуют друг за другом с короткими паузами) свидетельствуют о кровоизлиянии в желудочки мозга. Продолжительность таких то­нических спазмов колеблется от нескольких секунд до нескольких минут.

Как правило, пароксизмальное повышение тонуса в руке ох­ватывает приводящие мышцы плеча и пронаторы предплечья, в но­гах — аддукторы бедра и экстензоры голени.

Под инициированной двигательной активностью понимают те движения, которые возникают рефлекторно в ответ на внешнюю стимуляцию. В том случае, если болевой раздражитель вызывает целенаправленное отведение конечности без ее выраженного сги­бания, можно думать о сохранности кортикоспинальных путей в данной конечности.

Если целенаправленное аналогичное отведение возникает во всех конечностях при их болевой стимуляции, то дви­гательные нарушения у больного минимальны.

Таким образом, от­ведение конечности — признак относительной сохранности двига­тельной системы.

Напротив, если в ответ на раздражение конечно­стей больной в состоянии комы принимает стереотипные позы, это свидетельствует о тяжелом двустороннем поражении пирамидных путей.

Появление хватательного рефлекса при раздражении ладон­ной поверхности кисти указывает на поражение противоположной лобной доли.

Феномен противодержания с возникновением сопро­тивления пассивным движениям конечностей характерен для диф­фузного поражения передних отделов мозга вследствие метаболичес­кого, сосудистого либо атрофического патологического процесса.

Очень большое значение при неврологическом обследовании придается исследованию состояния зрачков и глазных яблок, по­скольку на основании получаемых данных возможно сделать зак­лючение о сохранности либо выпадении стволовых рефлексов и, следовательно, определить уровень поражения головного мозга: у больного в коме интактность функций ствола мозга указывает на обширное двустороннее поражение полушарий мозга.

При оценке зрачков обращают внимание на их форму, размеры, реактивность. Зрачки средних размеров (3—5 мм), не реагирующие на свет, так же как и фиксированный мидриаз (широкие ареактивные зрачки) указывают на поражение среднего мозга.

Одностороннее расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет (зрачок Гетчинсона) у больного в коме чаще всего свиде­тельствует о сдавлении глазодвигательного нерва в результате височно-тенториального вклинения. При этом могут присутствовать и другие симптомы поражения глазодвигательного нерва, напри­мер односторонний птоз и расходящееся косоглазие, обусловлен­ные преобладанием тонуса латеральной прямой мышцы на стороне поражения.

Реже расширенный и не реагирующий на свет зрачок наблюдается при повреждении или сдавлении среднего мозга.

Сохранность зрачковых реакций является признаком целост­ности среднего мозга. Узкие реагирующие зрачки характерны для метаболических расстройств с преимущественным вовлечением диэнцефальной области, а также для повреждения варолиева моста (например, при ишемическом или геморрагическом инсультах).

Точечные, реагирующие на свет зрачки наблюдаются при применении наркотических анальгетиков или пилокарпина. Для оценки зрачко­вых реакций в этом случае используют увеличительное стекло.

Точечные зрачки, кроме того, наблюдаются при вовлечении в патологический процесс покрышки варолиева моста с проходящи­ми в этой области нисходящими симпатическими путями либо моз­жечка.

Оценка фотореактивности зрачков может помочь дифференци­альной диагностике характера церебральных поражений: при мета­болических нарушениях реакции зрачков на свет у больного в коме чаще всего долгое время сохранены, в то время как при структур­ных поражениях головного мозга они рано исчезают. Например, у больных с черепно-мозговой травмой снижение реакции зрачков на свет наблюдается почти всегда и не свидетельствует о плохом про­гнозе.

Иная закономерность отмечается при роговичном рефлексе: при отравлении препаратами, угнетающими ЦНС, роговичный рефлекс снижается или исчезает довольно рано, в то время как при коме, обусловленной черепно-мозговой травмой, напротив, исчезновение роговичного рефлекса свидетельствует о тяжести повреждения и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Таким образом, сохранность зрачковых реакций у больного в глубокой коме при отсутствии у него роговичных рефлексов и дви­жений глаз позволяет заподозрить метаболическое нарушение (на­пример, гипогликемию) или отравление лекарственными средства­ми (в частности, барбитуратами).

Исследование положения и движений глазных яблок считается основным пунктом осмотра при коме, поскольку позволяет оценить функцию значительной части ствола мозга в его ретрокаудальном направлении.

Как правило, после приподнимания век больного, находящего­ся в коме, происходит их медленное опускание. Если смыкание век на одной стороне будет неполным, велика вероятность поражения лицевого нерва (надъядерное поражение на противоположной или ядерное - на данной стороне).

В том случае, когда у больного на­блюдается не кома, а истерический припадок, он сопротивляется, не дает открывать глаза.

Сохранность моргания у больного в коме свидетельствует о том, что функция ретикулярной формации варолиева моста сохранена.

После приоткрывания век производится оценка положения глазных яблок и спонтанных движений глаз.

В норме у здоровых людей в бодрствующем состоянии оси глазных яблок расположены параллельно, а в дремотном состоянии возникает их отклонение.

У больных в коме глазные яблоки могут занимать положение по сред­ней линии, оказаться дивергированными по горизонтальной или вертикальной осям либо содружественно отведенными вверх-вниз или в сторону.

Дивергенция глазных яблок по вертикальной или горизонтальной осям либо отведение обоих глазных яблок вверх-вниз или в сторону, как правило, указывает на структурное пораже­ние головного мозга.

Отклонение одного глазного яблока кнутри возникает при параличе латеральной прямой мышцы глаза и сви­детельствует о поражении отводящего нерва (вероятнее всего, в области ядра в варолиевом мосту).

Отклонение обоих глазных яб­лок кнутри возможно вследствие двустороннего поражения отво­дящих нервов как симптом «на расстоянии» при внутричерепной гипертензии.

Отклонение одного глазного яблока кнаружи указывает на по­ражение медиальной прямой мышцы глаза при недостаточности глазодвигательного нерва.

Расхождение глазных яблок по вертикали с отклонением глаз­ного яблока на стороне поражения книзу и кнутри, а на противопо­ложной стороне - кверху и кнаружи (симптом Гертвига—Мажанди) характерно для нарушения вестибулярных связей с задним про­дольным пучком и наблюдается при опухолях средней или задней черепных ямок или расстройствах кровообращения в области моз­гового ствола и мозжечка, а также при локализации опухоли в по­лушариях мозжечка с давлением на крышу среднего мозга.

Постоянная тоническая девиация глазных яблок вниз (фено­мен «заходящего солнца») чаще всего возникает при гидроцефалии с расширением III желудочка.

При очаге в лобной доле большого полушария головного мозга возможно содружественное отклонение обоих глазных яблок по го­ризонтали в сторону очага, сочетающееся с поворотом головы в ту же сторону и параличом конечностей и лицевой мимической мускулатуры на противоположной очагу стороне.

Это связано с тем, что при повреждении коркового центра, отвечающего за содружествен­ный поворот головы и глаз в противоположную этому полушарию сторону, преобладают влияния второго полушария, что вызывает поворот головы и глаз в сторону повреждения.

Как правило, этот поворот резко выражен, но сохраняется непродолжительный пери­од времени и быстро исчезает по мере восстановления сознания боль­ного вследствие компенсации содружественных движений глаз за счет деятельности других центров взора.

Девиацию глазных яблок при поражении лобной доли на фоне интактности ствола мозга мож­но преодолеть с помощью резкого поворота головы (феномен «глаз куклы»).

При поражениях стволового центра взора в покрышке варолие­ва моста глаза, наоборот, повернуты от очага. Однако такое содру­жественное отклонение глаз при поражении моста наблюдается до­вольно редко. Если оно и возникает, то, как правило, не сопровож­дается поворотом головы; ему часто сопутствуют ядерное пораже­ние VII и V пар краниальных нервов на стороне очага в мосту и па­ралич конечностей на противоположной очагу стороне.

Преодолеть девиацию глазных яблок при помощи поворота головы не удается в связи с угнетением вестибулоокулярного рефлекса.

Вызвать девиацию глазных яблок в противоположную цереб­ральному полушарному очагу сторону может эпилептический при­падок, при этом заметны судорожные ритмические подергивания, направленные в сторону отведения глаз.

Важной представляется оценка не только положения, но и ха­рактера спонтанных движений глазных яблок.

Следует отметить, что обычный нистагм для больных в коме не характерен, поскольку при коме нарушается необходимое для его развития взаимодействие между кохлеовестибулярным аппаратом в стволе (формирование медленной фазы) и больших полушариях головного мозга (формирование быстрой фазы).

«Плавающие» движения глазных яблок в горизонтальном направлении чаще всего наблюдаются при двусторонних церебральных инфарктах; их появление свидетельствует о сохранности стволовых структур, поскольку такие движения опосредуются деятельностью среднего мозга и варолиева моста.

Так называемый окулярный боббинг в виде быстрых содружественных движений глазных яблок вниз с последующим медленным возвращением в исходное положение, обычно сочетающийся с на­рушением движений глазных яблок в стороны, характерен для дву­стороннего поражения варолиева моста.

Окулярный диппинг, или медленные движения глазных яблок вниз и быстрое возвращение их назад, описан при диффузных поражениях коры больших полу­шарий ишемического характера.

Помимо спонтанных движений глазных яблок оцениваются также их двигательные реакции на раздражение вестибулярного аппарата.

Эти реакции (окулоцефалический и вестибулоокулярный рефлексы) осуществляются путями, идущими через ствол мозга от вестибулярных ядер продолговатого мозга к глазодвигательным ядрам среднего мозга.

Для оценки указанных рефлексов использу­ют пробу «кукольных глаз» и, реже, холодовую пробу с введением в наружный слуховой проход холодной воды.

При осуществлении пробы «кукольных глаз» производится бы­стрый пассивный поворот головы исследуемого в вертикальной или горизонтальной плоскостях (данный прием абсолютно противопо­казан при подозрении на травму шейного отдела позвоночника).

Проба считается положительной, если происходит непроизвольное отклонение глазных яблок в противоположную повороту сторону.

В норме у бодрствующего человека этот рефлекс подавляется за счет влияний на произвольный взор больших полушарий (при сохран­ном сознании целостность отвечающих за данный рефлекс струк­тур проверяют, предложив больному фиксировать взгляд на каком-либо предмете и пассивно поворачивать при этом голову).

При ко­мах, вызванных двусторонним поражением коры головного мозга вследствие интоксикации, метаболических расстройств, окулоцефа­лический рефлекс облегчен за счет растормаживания стволовых механизмов, при этом проба «кукольных глаз» положительна.

В слу­чаях поражения ствола головного мозга (от уровня ядер III пары краниальных нервов, медиального продольного пучка и вестибуляр­ных ядер до верхнешейного отдела спинного мозга, где проводятся проприоцептивные импульсы) окулоцефалический рефлекс отсут­ствует, т.е. проба отрицательна: глазные яблоки при повороте пере­мещаются одновременно с головой, как будто застыв на одном месте.

Проба отрицательна и при отравлении некоторыми лекарствен­ными препаратами (например, при передозировке фенитоина, трициклических антидепрессантов, барбитуратов, иногда — миорелаксантов, диазепама). Данное явление может привести к ошибочному представлению об органическом поражении ствола мозга.

Отличи­ем от органического повреждения ствола при этом является сохра­нение нормальных размеров зрачков и их реакции на свет.

Симптомы раздражения мозговых оболочек могут быть призна­ками менингита, травмы или субарахноидального кровоизлияния. Проверку ригидности затылочных мышц нельзя производить при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника.

Неблагоприятными прогностическими признаками при коме, выявляемыми при первичном осмотре, считаются:

1. прогрессирующий интенсивный цианоз конечностей, груди;

2. отек легких;

3. липкий своеобразный («агональный») пот;

4. симптом «последней слезы» на стороне паралича;

5. длительный резко выраженный горметонический синдром;

6. автоматические жестикуляции;

7. возникновение аритмий на фоне тахикардии;

8. угнетение мышечного тонуса и рефлексов;

9. симптом «отвислой нижней челюсти»;

10. распространенные миоклонии.