Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Аполипопротеины ССтр 1 из 40Следующая ⇒
Содержание 1. Актуалвность проблемы. Эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний в Европе и России................................................... 6 2. Клинические рекомендации............................................................................................................................................................ 6 3. Липиды и липопротеины плазмы крови...................................................................................................................................... 6 4. Метаболизм липидов и липопротеинов......................................................................................................................................... 8
4.1. Аполипопротеины............................................................................................................................................................ 8 4.2. Липопротеины................................................................................................................................................................ 8
4.2.1. Хиломикроны................................................................................................................................................... 8 4.2.2. Липопротеины очень низкой плотности......................................................................................................... 8 4.2.3. Липопротеины промежуточной плотности..................................................................................................... 9 4.2.4. Липопротеины низкой плотности.................................................................................................................... 9 4.2.5. Липопротеины высокой плотности................................................................................................................. 9 4.2.6 Липопротеин(а)................................................................................................................................................. 9 4.3. Основные ферменты, рецепторы и белки-переносчики липидов. Липазы липопротеинов........................................ 9 4.3.1 Лецитин-холестерин-ацилтрансфераза........................................................................................................... 10 4.3.2. (З-Гидрокси-р-метилглутарил-коэнзим А-редуктаза................................................................................. 10 4.3.3. ЛНП-рецептор................................................................................................................................................ 10 4.3.4. Белок, подобный ЛНП-рецептору................................................................................................................ 10 4.3.5. Другие рецепторы к липопротеинам............................................................................................................. 10 4.3.6. Белки, переносящие липиды.......................................................................................................................... 11 4.3.7. Метаболические взаимоотношения между липопротеинами..................................................................... 11
5. Патогенез атеросклероза............................................................................................................................................................... 11 6. Лабораторная диагностика дислипидемий.................................................................................................................................. 12
6.1. Анализ липидов, нормальные значения, критерии оценки образца......................................................................... 12 6.2. Фенотипирование гиперлипопротеинемий................................................................................................................ 13 6.3. Методы диагностики дислипидемий............................................................................................................................ 14 7. Инструментальная диагностика атеросклероза........................................................................................................................... 14 7.1. Ультразвуковое исследование артерий при гиперхолестеринемии........................................................................ 14 7.1.1. Дисфункция эндотелия.................................................................................................................................. 14 7.1.2. Утолщение комплекса интима-медиа........................................................................................................... 15 7.1.3. Атеросклеротическая бляшка..................................................................................................................... 16 7.1.4. Лодыжечно-плечевой индекс давления........................................................................................................ 16 7.1.5. Рекомендуемая схема ультразвукового исследования артериального русла у пациентов с нарушениями липидного обмена................................................................................................................ 16 7.2. Определение коронарного кальция и неинвазивная коронарография с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)............................................................................. 16 7.3. Возможности MP-томографии в диагностике атеросклероза сонных артерий......................................................... 18 7.4. Современные принципы коронарной ангиографии у больных ИБС.......................................................................... 19 8. Липиды как факторы риска атеросклероза.................................................................................................................................. 20 8.1. Международные и российские эпидемиологические исследования........................................................................... 20 8.2. Географические вариации липидов.............................................................................................................................. 20 8.3. Проспективные эпидемиологические исследования................................................................................................... 21 8.4. Основные результаты исследований случай-контроль............................................................................................... 22 8.5.Заключение...................................................................................................................................................................... 22 9. Первичные нарушения липидного обмена................................................................................................................................... 22 9.1. Алгоритмы диагностики СГХС.................................................................................................................................... 23 9.2. ДНК диагностика СГХС............................................................................................................................................... 23 9.3. Гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии............................................................................................... 23 9.4. Гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии............................................................................................. 23 9.5. Общие принципы ведения и лечения больных с СГХС.............................................................................................. 24
9.5.1. Дети и взрослые.............................................................................................................................................. 24 9.5.2. Женщины........................................................................................................................................................ 24 9.5.3. Периодичность наблюдения.......................................................................................................................... 24 9.5.4. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с СГХС........................................................ 24 9.5.5. Лечение больных с СГХС.............................................................................................................................. 25
9.5.5.1. Диета............................................................................................................................................. 25 9.5.5.2. Физическая активность............................................................................................................... 25 9.5.5.3. Курение........................................................................................................................................ 25 9.5.5.4. Медикаментозная терапия больных с СГХС............................................................................ 25 9.5.5.5. Радикальные методы лечения тяжелых форм СГХС (см. главу «Экстракорпоральные методы лечения дислипидемий»)...................................... 25 9.5.5.6. Медикаментозное лечение больных с СГХС в педиатрической практике............................. 25 10. Вторичные нарушения липидного обмена................................................................................................................................. 25 10.1. Метаболические расстройства.................................................................................................................................... 26 10.1.1. Сахарный диабет 2 типа.............................................................................................................................. 26 10.1.2. Ожирение...................................................................................................................................................... 26 10.1.3. Частичная липодистрофия........................................................................................................................... 27 10.2. Заболевания почек....................................................................................................................................................... 27 Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) 3 10.2.1. Нефротический синдром.............................................................................................................................. 27 10.2.2. Хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, трансплантация почек........................................ 27 10.3. Заболевания печени и желчного пузыря.................................................................................................................... 27 10.3.1. Жировая болезнь печени............................................................................................................................. 27 10.4. Гормональные воздействия........................................................................................................................................ 27 10.4.1. Синдром поликистозных яичников............................................................................................................ 27 10.4.2. Гипотиреоз.................................................................................................................................................... 28
10.5. Алиментарная дислипидемия, алкоголь, курение........................................................................................ 28 10.6. Сердечно-сосудистые препараты и липиды................................................................................................... 28 11. Немедикаментозное лечение дислипидемий............................................................................................................................. 29 11.1. Диетическая терапия.................................................................................................................................................... 29 11.2. Физическая активность................................................................................................................................................ 30 11.3. Прекращение курения.................................................................................................................................................. 30 12. Медикаментозное лечение дислипидемий................................................................................................................................. 31 12.1. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)............................................................................................................ 31 12.1.1. Доказательная база для ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы........................................................................... 31 12.1.1.1.Правастатин (Липостат®, BMS, США)............................................................................................. 31 12.1.1.2.Симвастатин (Зокор®, MSD, США)................................................................................................. 31 12.1.1.3.Флувастатин (Лескол® Форте, Новартис, Швейцария)................................................................... 32 12.1.1.4.Аторвастатин (Липримар®, Пфайзер, США)................................................................................... 32 12.1.1.5.Розувастатин (Крестор®, АстраЗенека, Великобритания)............................................................... 32 12.1.2. Статины-генерики............................................................................................................................................... 33 12.1.2.1. Генерики симвастатина....................................................................................................................... 33 12.1.2.2. Генерики аторвастатина...................................................................................................................... 34 12.1.3. Лечение статинами отдельных категорий больных.......................................................................................... 34 12.1.3.1.Дети...................................................................................................................................................... 34 12.1.3.2.Женщины............................................................................................................................................. 34 12.1.3.3.Пожилые пациенты............................................................................................................................. 35 12.1.3.4.Сахарный диабет 2 типа...................................................................................................................... 35 12.1.3.5.Гиполипидемическая терапия ВИЧ-инфицированных больных..................................................... 35 12.1.3.6.Больные с ХПН и пересаженными органами.................................................................................... 35 12.1.3.7.Больные, перенесшие операции на сосудах сердца........................................................................... 35 12.1.3.8.Больные с острым коронарным синдромом..................................................................................... 35 12.1.4. Безопасность терапии статинами........................................................................................................................................................................ 36 12.1.4.1. Предостережения и противопоказания к назначению статинов...................................................... 36 12.1.4.2. Способы контроля безопасности при терапии статинами................................................................ 36 12.1.5. Статины и печень................................................................................................................................................ 36 12.1.5.1. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБ)/неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).... 36 12.1.5.2. Статины и цирроз печени.................................................................................................................... 36 12.1.5.3. Комбинированная терапия статинами и УДХК у пациентов с гиперхолестеринемией и хроническими заболеваниями печени............................................................................................ 36 12.1.6. Статины и мышечная система............................................................................................................................ 37 12.1.7. Статины и почки.................................................................................................................................................. 37 12.1.8. Статины и нервная система................................................................................................................................ 37
12.2. Дериваты фиброевой кислоты (фибраты).................................................................................................................. 38 12.3. Никотиновая кислота и ее производные.................................................................................................................... 39 12.4. Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы)........................................................................................... 41 12.5. Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты.......................................................................................................... 42 12.6. Ингибитор кишечной абсорбции холестерина эзетимиб......................................................................................... 43 12.7. Комбинированная гиполипидемическая терапия..................................................................................................... 45 13. Формирование приверженности к лечению гиполипидемическими препаратами.................................................................. 46 14. Экстракорпоральные методы лечения дислипидемий............................................................................................................ 49 15. Приложения................................................................................................................................................................................. 52 16. Список литературы, используемый при подготовке рекомендаций........................................................................................ 55 Перечень клинических исследований.............................................................................................................................................. 56 Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций..................................................................................................................... 58 Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций................................................................................................. 58 4 Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) Список сокращений и условных обозначений АКШ - аорто-коронарное шунтирование АЛТ - аланинаминотрансфераза АПФ - ангаотензинпревращающий фермент АСБ - атеросклеротическая бляшка ACT - аспартатаминотрансфераза АХАТ - ацил-холестерин-ацилтрансфераза БАБ — бета-адреноблокаторы БРА - блокаторы ангиотензиновых рецепторов ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ВПН - верхний порог нормы ВСА - внутренняя симпатомиметическая активность ГЛП — гиперлипопротеинемия ГМК-КоА-редуктаза - гидроксиметил глутарил коэнзим Аредуктаза ГТГ - гипертриглицеридемия ГХС — гиперхолестеринемия ДЛП — дислипидемия ДС — декстран сульфат ЖКТ - желудочно-кишечный тракт иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда ИС — иммуносорбция КАТ - коронарная ангиография КК - креатинкиназа КПФ - каскадная плазмафилырация КФК - креатинфосфокиназа ЛНП — липопротеины низкой плотности ЛПИД - лодыжечно-плечевой индекс давления ЛОНП - липопротеины очень низкой плотности ЛПП - липопротеины промежуточной плотности Лп(а) - липопротеин(а) малое ЛПЛ - липопротеинлипаза ЛХАТ - лецитин-холестерин-ацилтрансфераза МРТ - магнитно-резонансная томография МРА - магнитно-резонансная ангиография МС — метаболический синдром МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография нена-ЖК - ненасыщенные жирные кислоты нЖК - насыщенные жирные кислоты НК — недостаточность кровообращения НЭЖК — неэтерифицированные жирные кислоты ОКС — острый коронарный синдром омега-3 ПНЖК — омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты ОСА - общая сонная артерия ОХС — общий холестерин ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты поли ЭХС - полиеновые эфиры холестерина пост-р-ЛП — постремнантные липопротеины пре-л-ХМ - прелигандные хиломикроны ПА — плазмаферез р-ЛП — ремнанты липопротеинов СГЛП — семейная гиперлипидемия СГХС — семейная гиперхолестеринемия СД - сахарный диабет СЖК — свободные жирные кислоты СК ГЛП — семейная комбинированная ГЛП ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССО — сердечно-сосудистые осложнения ССС - сердечно-сосудистая смертность ТБКА - транслюминальная баллонная ангиопластика ТГ — триглицериды ТИА - транзиторная ишемическая атака ТИМ - толщина (комплекса) интима-медиа УДХК — урсодеоксихолевая кислота ФР - факторы риска ХМ - хиломикроны ХПН - хроническая почечная недостаточность ХС - холестерин ХС-ЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ХС-ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности ХС-ЛОНП — холестерин липопротеинов очень низкой плотности ХС-ЛПП - холестерин липопротеинов промежуточной плотности ЧСС - частота сердечных сокращений ЭС поли-ЖК — эссенциалыгые полиеновые жирные кислоты ЭФ - электрофорез ЯМР — ядерно-магнитно-резонансная спектроскопия CTSU - Clinical Trial Service & Epidemiological Studies Unit (Отдел Клинических и Эпидемиологических исследований в Оксфорде) HELP - Преципитация ЛНП гепарином NYHA - New York Heart Association (Нью-Йорская ассоциация сердца) NCEP ATP III - National Cholesterol Education Program. Adult Treatment Panel III guidelines (Национальная образовательная программа CILIA по снижению ХС, III пересмотр по терапии у взрослых лиц) NLA - National Lipid Association (Национальная липидная ассоциация США)
Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) 1. Актуальность проблемы. Эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний в Европе и России Сердечно-сосудистые заболевания являются лидирующей причиной смертности во всем мире. Если в 1900 году на долю ССЗ приходилось менее 10% смертельных исходов, то по данным ВОЗ в 2000 году ССЗ стали основной причиной смертности. В 1996 году в мире от ССЗ умерло 15 миллионов людей и по прогнозам экспертов к 2020 году эта цифра может достичь 25 миллионов. В основе первичной и вторичной профилактики ССЗ лежат мероприятия, направленные на коррекцию основных факторов риска ССЗ: низкой физической активности, ожирения, липидных нарушений, повышенного АД, курения. Повышенные уровни атерогенных липидов и липопротеинов (ХС-ЛНП, ТГ) и низкий уровень ХС-ЛВП в плазме крови являются одними из важнейших ФР развития атеросклероза и связанных с ним осложнений. Разработка и внедрение в клиническую практику в конце 80-х годов прошлого века ингибиторов синтеза XC — статинов, позволили существенно повлиять на негативные показатели, связанные с высокой смертностью от ССЗ. Результаты клини- 2. Клинические рекомендации Определение, классификация, уровень доказанности. Клинические рекомендации созданы для того, чтобы помочь практическим врачам в принятии решений относительно врачебной тактики в конкретных клинических ситуациях. Настоящие рекомендации подготовлены с целью помощи практическим врачам в правильной постановке диагноза, определении лечебной стратегии, оценке степени риска развития и прогрессирования ческих исследований с «твердыми» конечными точками со статинами послужили весомым обоснованием для расширения показаний к назначению статинов у больных с OKC, АГ, СД 2 типа, у лиц, перенесших ТИА или инсульт, у пожилых больных. Последние годы ознаменовались значительным пересмотром существующих целевых уровней ХС-ЛНП в сторону их снижения у больных с высоким и очень высоким риском смерти от ССЗ. По данным европейского исследования EUROASPIRE, в котором ведется наблюдение за динамикой ФР и ССЗ, в Европе назначение статинов за последнее десятилетие возросло с 32,2% до 88,8%. Однако достижение целевых уровней ХС-ЛНП остается пока на уровне 40%. Одна из основных проблем по улучшению терапии статинами как в Западной, так и в Восточной Европе заключается в низкой приверженности больных к терапии статинами. В Российской Федерации ситуация с применением статинов остается далекой от оптимальной. Основная задача настоящих рекомендаций состоит в том, чтобы преодолеть этот недостаток. атеросклероза, результатов лечения и наблюдения пациентов с различными нарушениями липидного обмена. Коррекция ФР и терапия ДЛП включает в себя немедикаментозные меры профилактики атеросклероза и медикаментозную терапию ДЛП. Для оценки реальной пользы назначаемого вмешательства рекомендуется пользоваться таблицами по классификации рекомендуемых вмешательств (Таблица 1) и уровню их доказанности (Таблица 2). 3. Липиды и липопротеины плазмы крови Основными липидами плазмы крови человека частиц образуются соответственно ремнанты ХМ или ЛПП и свободные ЖК. Синтез ХС происходит во всех клетках организма, но наиболее интенсивно - в гепатоцитах. ХС синтезируется из ацетил-КоэнзимаА (КоА), реакция катализируется ферментом р-гидрокси-(3-метилглютарил-КоА-(ГМГ-КоА)-редуктазой, который является ключевым на этапе превращения ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту. В мембранах клеток ХС влияет на их биофизическое состояние, в частности, обеспечивая жесткость и проницаемость мембраны. В цитоплазме клеток ХС находится в виде эфиров ХС, которые образуют липидные вакуоли. Процесс этерифика-ции ХС происходит при участии фермента ацил-
б Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6) холестерин ацилтрансферазы (АХАТ). Эфиры ХС чего образуются ЛНП и свободные жирные кисло- являются формой запаса внутриклеточного ХС, ты. В норме уровень ТГ в сыворотке крови, взятой который при необходимости высвобождается из натощак, колеблется от 0,5 до 2,0 ммоль/л у муж- эфиров и входит в состав клеточных мембран. В чин и до 1,5 ммоль/л у женщин; уровень ТГ > 1,7 отличие от внутриклеточной реакции этерифика- ммоль/л считается ФР сердечно-сосудистых забо- ции, этерификация ХС в плазме крови происходит леваний. Уровень ТГ в крови резко возрастает в при участии фермента: лецитин-холестерин-ацил- первые часы после приёма пищи, особенно жир- трансферазы (ЛХАТ). Четкого представления о ной. Такое состояние обзначают как постпранди- нормальном уровне ХС в плазме нет. До недавнего альная липемия. времени нормальное содержание общего ХС плаз- Основными ФЛ плазмы крови являются фосфа- Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) 7 4. Метаболизм липидов и липопротеинов 4.1. Аполипопротеины Аполипопротеины являются специфическими белками липопротеиновых частиц. Их также называют апопротеинами. Апопротеины выполняют три основные функции: способствуют растворению ЭХС и ТГ посредством взаимодействия с ФЛ; регулируют реакции липидов с ферментами ЛХАТ, ЛПЛ, печёночной липазой; связывают липопротеины с рецепторами на поверхности клеток. Каждая липопротеиновая частица имеет в своем составе один или несколько апопротеинов, которые во многом определяют ее функциональные свойства. Аполипопротеин А Аполипопротеины (апо А) являются главными белковыми компонентами ЛВП и подразделяются на апо A-I и апо А-II. Апо A-I обеспечивает связывание частицы ЛВП с соответствующими рецепторами. Если в частице ЛВП обнаруживают оба апопротеина, то апо А-П способствует улучшению липид-связывающих свойств апо A-I. Помимо своей рецепторной функции апо A-I является кофактором фермента ЛХАТ. Аполипопротеин В Аполипопротеин В (апо В) - наиболее крупный апопротеин, он гидрофобен и гетерогенен: выделяют два подкласса апопротеина В: апо В-100 и апо В-48. Апо В-100 входит в состав ЛОНП, ЛПП и ЛНП, тогда как апо В-48, обнаруживают только в ХМ. Апо В-100 синтезируется в печёночных клетках и является лиган-дом (связывающим элементом) ЛНП к рецепторам, которые по наименованию апобелка, обозначают как апо В-рецепторы. Апо В-48 синтезируется в эндотелии кишечника и входит в состав хиломикронов и ремнан-тов хиломикрон, однако, в отличие от апопротеина В-100, таким лигандом не является, и ремнанты хиломикрон удаляются из крови посредством рецепторов, которые «распознают» апопротеин Е, который также является структурным апобелком ремнант хиломикрон. Аполипопротеины С Аполипопротеины С (апо С) представляют собой три различных апопротеина, которые входят в состав как ЛОНП, так и в минимальных количествах ЛВП. Апо C-I является активатором фермента ЛХАТ, апо С-П - активатором фермента ЛПЛ, апо С-Ш оказывает ингибирующий эффект на этот фермент. Date: 2015-05-22; view: 689; Нарушение авторских прав |