Травматический шок. Причинами травматического шока могут быть кровотечения при открытых и закрытых травмах (мягких тканей

Причинами травматического шока могут быть кровотечения при открытых и закрытых травмах (мягких тканей, суставов, груди, живота, черепа), повреждениях костей таза, переломах длинных трубчатых костей (особенно бедренной), повреждения сосудов, ретроперитонеальные кровотечения, повреждения паренхиматозных органов, синдром длительного сдавления.

По патогенезу этот вид шока является гиповолемическим и похож на геморрагический шок, т.к. в основе его развития находится явная или скрытая кровопотеря, возникающая при повреждении сосудов, костей и мягких тканей организма. Закрытые переломы костей без повреждения кожных покровов всегда сопровождаются скрытой кровопотерей, возникающей в результате образования внутритканевой гематомы. Поскольку известно, какой объем кровопотери развивается при переломе той или иной кости, то, констатируя вид и характер травматического повреждения, можно предположить объем кровопотери и ожидаемую стадию шока. А это, в свою очередь, позволяет своевременно начать адекватную противошоковую терапию.

Важным фактором в патогенезе травматического шока являются сильные болевые импульсы, идущие с места травмы. Организм при этом реагирует выбросом катехоламинов. Клинически это проявляется повышенным психомоторным возбуждением пациента, неадекватной оценкой своего состояния, больные мечутся, кричат, совершают беспорядочные движения, сопротивляются обследованию и лечению, развиваются эйфория и дезориентированность. Этот период называется эректильной фазой шока, он длится очень короткий промежуток времени и в основном приходится на догоспитальный этап. А затем у пациента развивается вторая фаза шока - торпидная. Ее происхождение связано с истощением запасов эндогенной энергии, уменьшением ударного объема, замедлением капиллярного кровотока, возрастанием вязкости крови. Для торпидной фазы также характерны затемнение сознания, ступор и развитие коматозного состояния как крайней степени гипоксии головного мозга, вызванной нарушением церебрального кровообращения.

Тяжелые травматические повреждения, кроме того, сопровождаются специфическими проявлениями: синдромом жировой эмболии, синдромом острого паренхиматозного повреждения легких, ДВС-синдромом. Нарушения дыхания также всегда сопровождают тяжелые травмы и определяются их характером. Множественные переломы ребер с нарушениями каркасности грудной клетки, пневмоторакс (открытый, закрытый, напряженный), гемоторакс сопровождаются нарушениями легочного газообмена, гипоксией и гиперкапнией. Нарушения внешнего дыхания также могут быть обструктивного характера (зависят от аспирации желудочного содержимого как последствия рвоты). Тяжелые расстройства дыхания развиваются в результате нарушения центральной регуляции дыхания - при черепно-мозговой травме, изолированной или сочетающейся с травмой опорно-двигательного аппарата или внутренних органов. Дыхательная недостаточность может быть обусловлена первичным нарушением негазообменных функций легких -развитием "шокового легкого" (синдрома острого легочного повреждения). Клинические нарушения кровообращения при шоке проявляются изменением цвета кожи, которая становится бледной, цианотичной, пятнистой, влажной и холодной. При выявлении так называемого "белого пятна" определяется длительное локальное побледнение ногтевого ложа или кожи кончиков пальцев, характеризующее нарушение капиллярного кровообращения.

При травматическом шоке необходимо проводить диагностику скрытого кровотечения (табл. 4).

Таблица 4

Диагностика скрытого кровотечения по М.Г. Вейлю, Г. Шубину (1971)

Классификация травматического шока по степени тяжести (по В. К. Гостищеву, 1993)

• • I степень - сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен, реагирует на боль. Систолическое АД снижено до 90 мм рт. ст., пульс слегка учащен (90-100 уд./мин). Кожные покровы бледные, иногда - мышечная дрожь. При надавливании на ногтевое ложе кровоток восстанавливается медленно. Дыхание учащено, но при отсутствии сопутствующей рвоты и аспирации рвотных масс дыхательной недостаточности нет. Возникает на фоне закрытого перелома бедра, сочетанного перелома бедра и голени, нетяжелого перелома таза, при других аналогичных скелетных травмах;

• II степень - больной заторможен, адинамия, кожные покровы бледные, холодные, липкий пот. Выражен цианоз ногтевого ложа, при надавливании кровоток восстанавливается очень медленно. Систолическое АД снижено до 90-70 мм рт. ст., пульс слабого наполнения, учащенный до 110-120 в мин, дыхание поверхностное. ЦВД снижено. Возникает при множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей таза и т. д.;

• III степень - состояние пациента крайне тяжелое: адинамичен, заторможен, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным и землистым оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД снижено до 70-50 мм рт. ст., пульс слабого наполнения, учащенный до 130-140 в минуту. Тоны сердца глухие. ЦВД падает до нуля или отрицательное. Прекращается мочеотделение. Развивается при множественной сочетанной или комбинированной травме, повреждениях скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов, грудной клетки, черепа;

• IV степень - предагональное состояние: кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД < 50 мм рт. ст., пульс частый, слабого наполнения.