Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать неотразимый комплимент Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Клиническая картина. Кожный синдром является одним из ведущих синдромов, определяющих принадлежность к форме и варианту течения ССД





Доверь свою работу кандидату наук!
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Кожный синдром является одним из ведущих синдромов, определяющих принадлежность к форме и варианту течения ССД.

Изменения кожи представляют собой 3 последовательные фазы: плотного отека, индурации и атрофии. Отек и уплотнение кожи связаны с гиперпродукцией коллагена I фибробластами кожи и избыточным отложением гликозаминогликанов и фибронектина во внеклеточном матриксе. В очагах уплотнения атрофируются потовые железы и выпадают волосы.

Кожные изменения начинаются на пальцах кистей рук практически во всех случаях ССД. Если первые очаги появляются на других участках, то следует думать об очаговой склеродермии или эозинофильном фасците.

При лимитированной склеродермии эти изменения локализованы на коже кистей, стоп и лица. Они предопределяют характерный вид больного: маскообразность, амимичность лица, симптом «кисета» за счет стягивания ротового отверстия уплотненной кожей, заострение черт лица, неполное смыкание век. На коже лица могут появляться телеангиэктазии.

Характерны и изменения кистей: вследствие отека и индурации кожа становится плотной, не собирается в складку; пальцы напоминают «муляжные», формируются сгибательные контрактуры пальцев; из-за расстройств местного кровообращения развиваются изъязвления, возможно развитие гангрены и укорочения пальцев. Эти изменения кожи пальцев определяются как склеродактилия.

На фоне тяжелого нарушения кровообращения пальцев возможно развитие акрального остеолиза. Возможны нарушения пигментации кожи, когда гиперпигментированные участки чередуются с гипопигментированными.

Лимитированный вариант ССД обычно дебютирует синдром Рейно, сопровождается развитием нарушений моторики пищевода, а следовательно, дисфагией. При этом варианте выявляют кальциноз - отложение гидроксиапатитов в коже, которые локализуются на кистях (особенно в области проксимальных межфаланговых суставов и ногтевых фаланг).

Сочетание кальциноза (С), синдрома Рейно (R), эзофагита (Е), склеро-дактилии (S) и телеангиэктазии (Т) называют СRЕSТ-синдромом. Однако предпочтительным считается использование унифицированного термина «лимитированная ССД, или лимитированный системный склероз». Впоследствии у этих больных формируется легочная гипертензия. Характерным для лимитированной ССД является определение антител к центромере.

При диффузной ССД отмечается генерализованное поражение кожи, включающее кожу дистальных, проксимальных отделов конечностей, лица, шеи, туловища. При этой форме чаще поражаются внутренние органы и выявляются антитела к топоизомеразе-1 (анти-sсl-70).

При висцеральной ССД преобладает поражение внутренних органов и сосудов, а кожные изменения минимальные или отсутствуют. Это наиболее трудно диагностируемая форма ССД.

Синдром Рейно - пароксизмальное вазоспастическое симметричное расстройство артериального кровоснабжения кистей и / или стоп, иногда ушей, носа, губ, возникающее чаще под воздействием холода или волнения. Синдром Рейно имеет три последовательные фазы: ишемии, цианоза и гиперемии. В первой фазе развивается констрикция дистальных артериол и метаартериол с полным опорожнением капилляров от эритроцитов (побледнение кожных покровов). Вторая фаза обусловлена стазом крови в венулах, капиллярах, артериовенозных анастомозах (цианоз). Третья фаза проявляется реактивной гиперемией и покраснением кожи. Таким образом изменения цвета кожи при синдроме Рейно соответствуют последовательности цветов российского флага (белый, синий, красный). Возможно наличие висцеральных эквивалентов синдрома Рейно в сосудах сердца, легких, почек, мозга и т.д.

В патогенезе синдрома Рейно имеют значение симпатическая гиперактивность, дисбаланс между синтезом простациклина, РgЕ1 (расширяют сосуды) и тромбоксана А2 (усиливает агрегацию тромбоцитов и вызывает спазм сосудов), сложное взаимодействие эндотелиальных факторов (NO, эндотелин 1). В последующем сосуды претерпевают все патоморфологические фазы, характерные для ССД, с исходом в облитерацию сосудов. У 70% больных ССД синдром Рейно является первым симптомом заболевания. В последующем течении заболевания признаки синдрома Рейно выявляются у 90% больных с диффузной ССД и 99% с лимитированной ССД.

У 5% больных в процессе прогрессирования тяжелого сосудистого поражения конечностей развивается сухая гангрена в области ногтевых фаланг пальцев рук и ног [1].

Суставной синдром также может быть одним из первых признаков ССД. Может проявиться полиартралгиями, реже ревматоидподобным артритом, отличающимся от истинного ревматоидного артрита отсутствием эрозивно-деструктивных изменений в суставах и преобладанием фиброзных изменений. Возможно развитие тендовагинитов, периартритов с развитием контрактур. За счет сосудисто-трофических нарушений и патологических изменений в коллагеновой матрице кости возможно развитие акрального остеолиза, который не характерен для других диффузных заболеваний соединительной ткани и может служить важным дифференциально-диагностическим признаком.

Мышечный синдром - возможно поражение скелетных мышц в виде интерстициального миозита или миопатии с разрастанием соединительной ткани и атрофией мышечных волокон.



Поражение пищеварительного тракта при ССД. Наиболее часто выявляется поражение пищевода (60-70%), которое проявляется дисфагией, диффузным расширением пищевода в верхних 2/3 и сужением в нижней 1/3, ослаблением перистальтики и ригидностью стенок, рефлюкс-эзофагитом, развитием пептических язв и стриктур. Возможно поражение тонкой и толстой кишки, где развиваются стаз содержимого, дилатация, дисбактериоз, позже присоединяется синдром мальабсорбции. Возможно развитие частичной непроходимости кишечника.

Органы дыхания при ССД. Поражаются у 70% больных ССД в виде фиброзирующего альвеолита, диффузного пневмофиброза с преимущественной локализацией в базальных отделах легких, рестриктивными нарушениями, адгезивного плеврита, легочной гипертензии. Характер пневмофиброза при ССД центростремительный в отличие от идиопатического фиброзирующего альвеолита, для которого характерен центробежный характер пневмофиброза. Компьютерная томография высокого разрешения позволяет дифференцировать воспаление и фиброз в легких. При воспалении выявляется симптом «матового стекла», а при фиброзе описан ретикулярный тип изменений в легких.

Поражение сердца при ССД является основной причиной внезапной смерти больных. В основе кардиальной патологии лежат свойственные заболеванию процессы фиброзирования и поражения мелких сосудов (при интактности основных коронарных артерий). Развиваются интерстициальный миокардит, кардиофиброз (очаговый, диффузный), ишемия миокарда, нарушения ритма, проводимости, недостаточность кровообращения. Возможно формирование пороков сердца (недостаточность или пролапс митрального клапана). Описаны случаи развития адгезивного перикардита.

Поражение почек при ССД клинически выявляется у 1/3 больных и варьирует от острой склеродермической нефропатии (склеродермический почечный криз, связанный с развитием кортикальных некрозов) до хронической субклинически протекающей нефропатии. Возможно развитие быстро прогрессирующего гломерулонефрита.

В основе острой склеродермической почки лежит тяжелая сосудистая патология: мукоидное набухание междольковых артерий, фибриноидный некроз афферентных артериол с почти тотальным повреждением и выключением гломерулярного аппарата (множественные кортикальные некрозы), быстрым развитием острой почечной недостаточности с летальным исходом. Острая склеродермическая почка диагностируется клинически на основании внезапного появления злокачественной артериальной гипертензии с тяжелой ретинопатией и бурного развития почечной недостаточности (катастрофический рост креатинина). Эта патология обычно верифицируется на аутопсии и фигурирует среди морфологических критериев диагностики.

О системном и активном течении заболевания свидетельствует поражение почек по типу очагового или диффузного гломерулонефрита.

Необходимо отметить, что даже минимальные признаки вовлечения почек в патологический процесс значительно отягощают прогноз заболевания.

Кроме того, при ССД возможно развитие «ятрогенного нефрита», так как основой базисной терапии является D-пеницилламин, обладающий нефротоксичностью. Вместе с тем адекватное назначение D-пеницилламина (при остром течении ССД до развития ренальной патологии) может профилактировать развитие острой склеродермической почки.

Поражение нервной и эндокринной систем при ССД. Центральная нервная система поражается относительно редко, и патология связана с вазоспазмом и органическим поражением сосудов: головные боли, ишемические и геморрагические инсульты. Еще реже наблюдаются энцефалиты, психотические расстройства.

Поражение периферической нервной системы чаще проявляется полиневритическим синдромом, реже явлениями радикулоневрита. Описано поражение n. trigeminus при ССД. Другие черепно-мозговые нервы поражаются редко.

Эндокринная патология также связана с сосудистыми фиброзными изменениями желез внутренней секреции. Общие симптомы при ССД: лихорадка или субфебрилитет, потеря массы тела, лимфаденопатия, утомляемость, слабость. Cтепень их выраженности свидетельствует об активности процесса при ССД.

Ювенильная склеродермия с дебютом заболевания до 16 лет при несомненной схожести с клинической картиной ССД у взрослых отличается рядом признаков:

1. преимущественно очаговое поражение кожи

2. локализация кожных изменений в области кистей и лица (40% больных)

3. наличие единичных случаев диффузной индурации кожи

4. более частое развитие гипер- и депигментации

5. стертый синдром Рейно

6. суставной синдром с развитием контрактур, в том числе крупных суставов, и аномалиями развития конечностей (особенно при гемиформах)

7. остеолиз выявляется в 2 раза реже

8. относительно скудная висцеральная патология с преобладанием функциональных нарушений

9. преимущественно хроническое течение с прогностически благоприятным течением [11]

10. возможность развития оvег1ар-синдрома у заболевших в подростковом возрасте по типу ССД-ревматоидный артрит, ССД-полимиозит [9]

Диагностические критерии ССД (Н.Г. Гусева, 1975 г., с доп. 1993 г.)

Основные признаки:

· склеродермическое поражение кожи синдром Рейно,

· дигитальные язвочки, рубчики

· суставно-мышечный синдром с контрактурами

· остеолиз

· кальциноз

· базальный пневмофиброз

· крупноочаговый кардиосклероз

· склеродермическое поражение пищеварительного тракта

· острая склеродермическая нефропатия

· наличие анти-sсl-70 и антицентромерных антител - капилляроскопические признаки (аваскулярные поля, деформация капилляров)

Дополнительные признаки:

· гиперпигментация кожи

· телеангиэктазии

· трофические нарушения

· полиартралгии

· полимиалгии, полимиозит

· полисерозит (чаще адгезивный)

· хроническая нефропатия

· полиневрит, тригеменит

· потеря массы тела (>10 кг)

· увеличение СОЭ (>20 мм/ч)

· гиперпротеинемия (>85 г./л)

· гипергаммаглобулинемия (>23%)

· наличие антител к ДНК или антинуклеарный фактор

· наличие ревматоидного фактора

Интерпретация критериев: наличие 3 основных критериев достаточно для постановки достоверного диагноза ССД или сочетание одного основного признака (если им является склеродермическое поражение кожи, или остеолиз, или склеродермическое поражение пищеварительного тракта) с 3 дополнительными признаками. Американская ассоциация ревматологов предлагает следующие диагностические критерии ССД (1980 г.):







Date: 2015-05-22; view: 409; Нарушение авторских прав



mydocx.ru - 2015-2022 year. (0.012 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию