Клиническая динамика. Основные варианты клинической динамики истериче­ской психопатии (невротический, характерологический и психотический) представлены в табл

Основные варианты клинической динамики истериче­ской психопатии (невротический, характерологический и психотический) представлены в табл. 14.

Таблица 14

Основные варианты клинической динамики истерической психопатии

Как видно из таблицы, клиническая картина истери­ческой психопатии при ее рассмотрении на протяжении длительного отрезка времени оказалась «насквозь дина­мичной» [Снежневский А. В., 1969]. Общее число ухудшений состояний в целом составило 1057 случаев (7,8 на одного больного): в «ядерной» подгруппе — 395 (8,0 на одного больного), в «краевой» — 449 (7,4 на одного боль­ного), органической—163 (8,1 на одного больного). Ус­тановлено преобладание ухудшений состояний невроти­ческого «регистра» (44,2±0,10%) над характерологичес­ким (30,8±0,15%) и психотическим (25,0±0,16%) и ха­рактерологического над психотическим.

Такое же соотношение отмечалось внутри различных генетических подгрупп, в «ядерной» подгруппе невроти­ческие ухудшения состояний встречались в 42,8±0,29%, характерологические — в 31,9±0,37%, психотические — в 25,8±0,43% случаев; в «краевом» — соответственно в 44,9±0,22%; 30,9±0,32% и 24,2 ±0,35% случаев; в орга­ническом—в 46,6 ±0,65%; 28,2 ±0,97% и 25,2 ±1,04% случаев.

Ухудшения состояний невротического содержания бо­лее часто встречались среди подгрупп органических и «краевых» психопатий. Характерологические расстройст­ва были более свойственны больным «ядерной» и «крае­вой» психопатией. Психотические ухудшения состояний распределялись равномерно по генетическим под­группам.

При невротическом варианте ухудшений состоя­ний, возникавших на разных этапах динамики истериче­ской психопатии, чаще других встречались вазовегетативные и истероневротические реакции, причем первые из них более характерны для «ядерной» и органиче­ской подгрупп, вторые—для «краевой». Клиническая характеристика нарушений в эмоционально-волевой сфе­ре во многом определялась спецификой психогенных, микросоциальных влияний. Наибольшие трудности взаи­моотношений возникали в кругу семьи и были вызваны чрезмерными претензиями истерической личности (в ос­новном неудовлетворенностью браком). Большую роль в появлении истероневротических и вазовегетативных реакций играли соматогенные вредности. При наличии сердечно-сосудистых расстройств развивались ухудше­ния состояний с депрессивной окраской переживаний, выраженными колебаниями настроения, тревожностью и витальным страхом; при желудочно-кишечных заболева­ниях и хронических гинекологических страданиях на­блюдалась преимущественно ипохондрическая симпто­матика. Несмотря на декларируемую тяжесть состояния, больные оставались достаточно гибкими в жизненных ситуациях, проявляли практичность и предприимчи­вость.

Несколько реже возникали двигательные нарушения (преходящие параличи, парезы, гиперкинезы), расстрой­ства чувствительности (анестезии, гиперстезии, истери­ческие боли) и функций органов чувств (немота, слепота и др.). Картина невротической депрессии характери­зовалась яркой экспрессивностью, динамичностью: дра­матическая жестикуляция, подчеркнуто трагические ин­тонации, безутешные рыдания, требование особого, по­стоянного внимания. На первоначальных этапах наблю­дались бурные эмоциональные, вегетативные реакции с включением обсессивно-фобических симптомов; в после­дующем острота эмоционального реагирования угасала, смягчались вазовегетативные проявления и на передний план выдвигалась астеноипохондрическая симптоматика.

В целом течение невротических ухудшений состояний было прерывистым, волнообразным, с хорошей податли­востью психотерапевтическим и медикаментозным воз­действиям. Лишь при наличии соматогенной или экзогенно-органической вредности выступала тенденция к за-тяжному течению с переходом в невротическое развитие. Появлялись стойкие эмоциональные расстройства: утра­та прежней живости, веселости и оптимизма, преоблада­ние ворчливости, придирчивости, усталого равнодушия к происходящему вокруг. Больные целиком уходили в скрупулезный анализ внутренних ощущений, проводили все свободное время за чтением медицинской литерату­ры, обнаруживали у себя самые неожиданные болезнен­ные явления («рак лимфы», «разрыв селезенки», «шишки и заторы кишечника» и т.п.), жаловались на тягостное ощущение вялости, утомляемости, неспособности к дли­тельному напряжению. По мере нарастания тяжести болезненного состояния происходило усиление истериче­ских личностных черт и ослабление критики к имевшим­ся нарушениям.

При характерологическом варианте ухудше­ний состояний достоверно чаще других встречалась пси­хопатическая декомпенсация. Она развивалась на фоне предшествовавшей ей компенсации психопатических яв­лений; в зрелые годы при благоприятных микросоциаль­ных условиях обнаруживалась тенденция к формирова­нию приспособительных механизмов, которые блокиро­вали и даже переводили в латентное состояние прежние психопатические черты. Наиболее отчетливо процесс компенсации проявлялся в «краевой» подгруппе (боль­ные выявляли психопатическое поведение лишь в усло­виях ближайшего, семейного окружения).

Чрезмерное развитие вторичных, компенсаторных личностных качеств создавало вариант динамики, опре­деляемый как гиперкомпенсация. Наиболее часто (преи­мущественно при конституциональной психопатии) вы­ступала утрированная наивность, непосредственность и даже детскость в обращении, слепое подчинение бли­жайшему окружению. Среди богатой гаммы гиперком­пенсаторных образований встречалась театрально пре­подносимая игра в «разочарованную, лишенную идеа­лов» натуру или беспристрастного, невозмутимого «сухаря». Желание выглядеть «академичным», умудрен­ным житейским опытом приводило к карикатурному менторству, избыточной претенциозности, склонности к ложному мудрствованию. Все эти проявления носили временный, преходящий характер, усиливались в затруд­нительных ситуациях и не сопровождались внутренней переработкой Степень их выраженности отражала диа­пазон приспособительных возможностей личности.

В развитии декомпенсаций решающее значение приоб­ретали сложные, «лигированные» психогении, а также сочетанная «соматопсихическая встречность». По своей интенсивности и значимости для личности психотравмирующие (внутрисемейные, бытовые, сексуальные, произ­водственные) ситуации можно подразделить на объек­тивно трудные, неразрешимые и индивидуально неразре­шимые. Появлению клинической картины декомпенсации предшествовали признаки субкомпенсации и пред­варительная сенсибилизация организма за счет незна­чительных внешних вредностей, которая способствовала постепенному формированию патологической «почвы». Цепная реакция в развертывании декомпенсации приво­дила к полному или частичному устранению уже закре­пившихся компенсаторных качеств, гротескному усиле­нию истерических черт и способа реагирования. С воз­растом нами выявлена некоторая «аутохтонность» их возникновения.

Психопатические реакции возникали в ответ на раз­нообразные психогенные вредности (ущемление прав, обстановка непонимания со стороны близких, коллизии морально-этического порядка и т. п.) и протекали по типу резкого усиления привычного способа реагирова­ния. Ухудшения взаимоотношений в семье, с соседями и

сослуживцами наступали при попытках «выпятить» свои заслуги, занять командное положение в микрогруппе, добиться постоянных льгот и поощрений. При недоста­точности волевого напряжения, целеустремленности пре­тензии на исключительность и оригинальность отверга­лись окружающими, что содействовало частым и выра­женным срывам (обидчивость, демонстративность, угрозы и оскорбления, невыполнение распоряжений началь­ства, стремление навязать свою точку зрения, искаже­ние фактов, клевета, оговоры). В погоне за преодолени­ем «дефицита жизненных впечатлений» больные нередко начинали пропагандировать свое «хобби», ис­кать в рабочие часы «творческое вдохновение». При не­удаче в реализации своих стремлений они давали бур­ные аффективные разряды, (истерики, битье посуды, рукоприкладство, аутоагрессивные реакции), напоми­навшие «взрывные реакции» возбудимых психопатов [Шостакович Б. В., 1963]. Они были направлены на привлечение внимания, попытку избавиться от неприят­ностей, выпутаться из сложной ситуации.

Весьма частой реакцией на отрицательные средовые воздействия были истерическая фиксация фантазирова­ния и псевдологии, а также измышление и имитация различных соматических и неврологических заболеваний (синдром «Мюнхаузена»). Наиболее часто наблюдались попытки имитации картины гематологических и гемор­рагических нарушений: появление неожиданных обшир­ных «кровоизлияний» под кожей и во внутренние орга­ны сопровождалось тщательно подготовленными жало­бами («ознобом», подъемом температуры, «обмиранием», «остановкой сердца и дыхания»), ставившими в тупик медицинских работников. Помимо ярко драматизиро­ванных жалоб, больные обращали внимание врачей на мелкие, точечные или массивные кровоизлияния, кото­рые вызывались мелкими царапинами (стеклом, игол­кой) или проглатыванием красных чернил. На высоте «кровотечения» они требовали срочного вызова лечаще­го врача, проявляли капризность, раздражительность, недовольство «медленными мерами». При установлении факта инсценировки давали дикие всплески ярости, уст­раивали голодовки, прибегали к демонстративным суи­цидальным попыткам. Несколько реже описываемых картин встречались причинения самоповреждений с це­лью вызвать хирургическое вмешательство (введение в рану лигатур, масел, прижигание папиросой) или загадочное, «неизвестное» проявление кожных заболеваний. Приводим два клинических наблюдения за сестрами, страдающими сходными проявлениями истерической психопатии.

Валентина А., 1947 г. рождения, инвалид II группы, не ра­ботает. В психиатрическую больницу поступила 23 августа, выписа­на 16 октября 1970 г.

Анамнез жизни: мать рано умерла, по характеру была ласковая, добрая, общительная. Отец тщедушный, маленького роста, обидчи­вый, капризный; после второй женитьбы целиком попал под влияние жены и ее сына; при оскорблениях с их стороны неоднократно со­вершал на глазах близких суицидальные попытки — пытался пове­ситься, броситься с крыши, глотал толченое стекло, гвозди. Старшая сестра в детстве страдала функциональными припадками, по харак­теру очень легкомысленная, капризная, сменила много профессий. Вторая сестра сбежала от мужа с любовником, оставив двоих де­тей, третья сестра — см. следующее наблюдение.

В детстве росла живой, смышленой, склонной к фантазированию. Воспитывалась у дяди, очень неуравновешенного, склонного к не­ожиданным переменам настроения. Выполняла по дому всю черную работу, «детства не видела». Училась неровно, окончила 6 классов, курсы раскройщиков, но работала по специальности лишь год: была переведена на инвалидность (хронический нефрит). Менструации с 14 лет, болезненные, нерегулярные, особенно в первые 3 года. В 20 лет оперирована по поводу аппендицита, в послеоперационном периоде назначили антибиотики, после чего появились свищи в обла­сти рук и ног, по передней поверхности шеи, брюшной стенки. На протяжении 3 лет более 10 раз помещалась в хирургическое и дер­матологическое отделения — подозревали актиномикоз. Обследовалась в различных микологических лабораториях, в Ленинградском инсти­туте антибиотиков. Обнаружилось, что больная вводила себе под кожу различные масла, вызывая абсцессы и изъязвления. После ус­тановления обмана дала бурную истерическую реакцию, пыталась выброситься из окна. Была помещена в ленинградскую психиатриче­скую больницу. Поведение в отделении было демонстративным, не удерживалась на кровати, падала, отказывалась от еды, пыталась проглотить черенок от ложки. Постепенно успокоилась, принимала участие в труде. Была переведена в больницу по месту жительства.

Соматическое состояние: инфантильно-грациального сложения, рост 146 см, масса 47 кг. На коже живота множественные следы послеоперационных рубцов (пробные лапаротомии) и старых абсцес­сов. Заключение микологической лаборатории: актиномицеты не об­наружены.

Психическое состояние: спокойна, приветлива, держится кокет­ливо, рисуясь. Говорит о безнадежности своего состояния, так как «грибок съел все внутренности». Сожалеет, что «врачи оказались бессильными перед болезнью». При сообщении ей результатов преж­них обследований слегка смущается, но вскоре по-детски проявляет удовлетворение тем, что «3 года удавалось провести врачей». Кап­ризна, ищет внимания и сострадания больных; рассказывает о тя­желом детстве и пережитых «неимоверных страданиях». Довольна больничной обстановкой, охотно принимает участие в трудовых про­цессах. При упоминании о предстоящей выписке сразу же становится угрюмой, капризной, злой, с вызовом говорит о своем намерении «рассчитаться с жизнью»; вновь имитировала множественные герпе­тические высыпания на лице (прижгла кожу и слизистую губ папиросой). К концу лечения стала спокойна, мягка, общительна, много читает, вяжет, смотрит телепередачи. Намерена устроиться в артель инвалидов.

Катамнез: работала швеей полгода, затем после неприятности (пропали деньги) вновь имитировала лихорадочное состояние, после чего находилась на обследовании в соматической больнице. В 1974 г. уехала к старшей сестре во Владивосток, пыталась работать поч­тальоном, курьером, лоточницей, однако через 2—3 мес. бросала — «не нравится». В 1978 г. вышла замуж, но через несколько дней ушла от мужа — «противен, надоело стирать за ним».

Александра А., 1949 г. рождения. В психиатрической боль­нице находилась с 10 июня 1971 г. по 6 января 1972 г.

Анамнез жизни: родилась четвертым ребенком, мать вскоре умерла (послеродовой сепсис). Воспитывалась мачехой, жестоко об­ращавшейся с ней: морила голодом, обварила кипятком (ожог груд­ной клетки II степени). Росла послушной, тихой, приветливой, но обидчивой. Отличалась живым воображением, склонностью к фан­тазированию: мечтала стать артисткой, удачно воображала перед подругами отдельные сценки, нравилось их внимание. В 9 лет стала отмечать колющие боли в сердце, обследовалась у ревматолога, по­дозревали лейкоз, дважды помещалась в детскую больницу. С этого времени жаловалась на носовые кровотечения, слабость, утомляе­мость к концу занятий. Менструации с 12 лет, нерегулярные, болез­ненные, обильные. В 13 лет была изнасилована родственником ма­чехи, забеременела. Мачеха туго бинтовала ей живот, угрожала рас­правой, если она расскажет о случившемся в школе. Через 7 мес. было произведено кесарево сечение, после операции более 2 мес. не могла ходить — «ноги отнялись, потеряла чувствительность». Лечи­лась в терапевтическом отделении, где пыталась совершить суици­дальную попытку — бинтом перетянула горло, отказывалась от еды. После выписки поступила ученицей на швейную фабрику, работала около года. В это время была жизнерадостной, веселой, писала сти­хи. Настроение резко изменилось после производственной неудачи (порезала при раскрое дорогой материал): сильно испугалась, закру­жилась голова, затем развился истерический припадок. На следую­щий день не могла передвигаться, ноги были «как ватные». Со слов подруг по общежитию, стала капризной, требовательной, постоянно заводила разговор о болезни, утрами показывала пятна крови на своей подушке. Несколько раз помещалась в гематологические кли­ники, подозревали нарушения в системе свертывания крови. После консультации психиатра была стационирована в больницу.

Соматическое состояние: инфантильного телосложения, миниа­тюрна, движения пластичны. Кожные покровы бледноваты, слизи­стые цианотичны. На левом предплечье обширный кровоподтек, на шее мелкие царапины. Анализы крови на свертываемость, протромбиновый индекс без изменений. Внутренние органы без особенностей. Генитальный инфантилизм.

Психическое состояние: детски наивное выражение лица, мимика живая, в общении непосредственна. Смущаясь, рассказала о своих попытках вызывать кровотечения: «хотелось внимания врачей... уста­ла от непосильной работы». Часто бывают колебания настроения, в это время все становится «безразличным, немилым, не хочется жить». Мышление эмоционально окрашено, непоследовательна в оценках и суждениях. Внушаема. При закрытых глазах видит искаженное лицо своего насильника, «внутри все холодеет, становится жутко». В от­делении несколько раз наблюдались обильные кровотечения из вла­галища, горла, показывала платки со сгустками крови. Замечено, что больная на прогулке подбирает камешки, мелкие стекла и затем ца­рапает ими слизистые носа, влагалища. При появлении массивных кровотечений довольно спокойно требует тампоны, вызова врача: лежит в расслабленной позе, говорит тихо, едва слышно, произволь­но учащает дыхание. Пытается натирать подмышечную впадину со­лью с целью повышения температуры. Поведение с оттенком детского упрямства. Привлекает внимание больных рассказами о жестокости мачехи, довольна производимым эффектом. Под влиянием лечения настроение повысилось, стала активной, деятельной. После выписки вернулась жить домой: по-прежнему конфликтовала со сводным братом, давала бурные реакции обиды, плача, неделями не разгова­ривала с отцом. В 1974 г. перешла на инвалидность III группы (с диагнозом: «хроническая пневмония»). По совету врача сменила место жительства: ушла к дальней родственнице, живет с ней «душа в душу», помогает по хозяйству. С 1977 г. работает в ателье, сильно устает, особенно раздражает «несправедливое отношение мастера», при волнении и неприятностях теряется голос, «отнимаются ноги». Демонстративна, театральна, несколько ипохондрична. Отмечает за­метное улучшение «душевного состояния» в последние 2—3 года: стала более сдержанна, наладились отношения с мачехой, собирает­ся выйти замуж.

При анализе обоих наблюдений обращает внимание выраженная психофизическая инфантильность больных, насыщенность в семейном окружении лиц с характеро­логическими нарушениями; наиболее колоритной фигу­рой является отец, чье поведение на начальных этапах имитируют обе сестры с включением в последующем более сложных форм «психологической защиты». Несмот­ря на воспитание в разных условиях, патохарактерологическая структура почти идентична: демонстративность, склонность к фантазированию и псевдологии, однотип­ность реагирования на жизненные трудности «уходом в болезнь». Жажда внимания, сочувствия, жалости удов­летворяется имитацией соматического заболевания (со­матогенный вариант патологического фантазирования), причем выбор патологии для изображения «маски бо­лезни» объясняется первоначальной госпитализацией (в первом случае - в дерматологическое учреждение, во втором — в гематологическое). В ходе дальнейшей ди­намики линия их поведения закрепляется, определяя бесконечную миграцию по больницам. Последний при­знак делает правомерным диагностику синдрома «Мюнхаузена» у психопатических личностей истерического круга («ядерный», конституциональный вариант). Глуби­на и стойкость аномального личностного склада делают трудной социальную адаптацию обеих больных.

Формирование патологического (паранойяльного, эк­сплозивного) развития личности происходило под влия­нием длительного воздействия различных ситуационных вредностей и хронических соматогений: в клинической картине психопатии появлялись новые, ранее не свойст­венные личности аномальные черты. При явно завышен­ной самооценке, непомерном высокомерии и большой обращенности во вне больные истерией неоднократно вступали в столкновение с микросоциальным окружени­ем. На первых стадиях наблюдалось заострение истери­ческих черт характера (неискренность, бравада, эгоизм, эгоцентризм), нарастание эмоциональной неуравнове­шенности с включением механизма «порочного круга», способствовавшего фиксации, поддержанию паранойяль­ной симптоматики. Учет клинической структуры пока­зал преобладание паранойяльного развития среди моза­ичных истерических психопатических личностей.

Помимо описанных форм динамики, имевших четкую психосоматогенную обусловленность, встречались вре­менные ухудшения состояний в виде психопатических фаз (у 26 больных). Они протекали по типу довольно очерченных аффективных расстройств, возникавших без видимой связи с внешними воздействиями. Чаще всего такие фазы появлялись в 20—25 лет и выражались по преимуществу в депрессивно окрашенных колебаниях настроения, определявших весь психопатический строй личности на протяжении болезненного периода, сменяясь иногда легким субманиакальным состоянием («циклы-рывки»). Клиническая картина депрессивных фаз харак­теризовалась нерезким аффектом тоски, «хандры», по­давленности, раздражительности, неприятных ощущений в различных участках тела («спирание в груди», чувство удушья, неожиданной слабости и т. д.), служившими ис­точником астеноипохондрических и обсессивно-фобичсских реакций. Спустя 1½-2 нед (реже через 1-1½ мес.) аффективные расстройства полностью исчезали, не ос­тавляя каких-либо следов в последующей динамике.

Психотический вариант ухудшения состояний чаще всего был представлен психогенной депресси­ей, что совпадает с мнением А. Б. Смулевича (1983), от­мечающего такой вариант аффективных расстройств преимущественно у психопатических личностей истериче­ского склада. Наличие критического осознания своего болезненного состояния в существенной мере затрудняло их разграничение с невротической депрессией [Лакосина Н.Д., 1970], однако при динамическом рассмотрении клинической картины обнаруживались существенные различия.

В основе психогенной депрессии имело место массив­ное психотравмирующее воздействие, связанное, как правило, с утратой близкого человека, крушением семейного благополучия, изменой супруга и т. п. После острой деп­рессивной реакции, характеризовавшейся бурными про­явлениями аффективных вспышек «отчаяния и безысход­ности», динамика болезни приобретала подострое или затяжное течение. Обращало на себя внимание гротеск­ное, почти карикатурное выражение своего горя, траги­ческое изложение жалоб на «непередаваемую, мучитель­ную тоску» или ощущение «полнейшего безразличия» к своей дальнейшей судьбе. Постепенно депрессивная кар­тина усложнялась за счет присоединения конверсионных симптомов (в виде расстройств функции органов чувств, астазии-абазии, нарушений чувствительности и т. п.), периодически возникающих психогенных галлюцинаций (по преимуществу в ночное время), элементов псевдодементно-пуэрильного поведения, выраженных соматовегетативных проявлений.

Весьма характерной была «маска скорби», с которой больные как бы сживались и охотно демонстрировали окружающим свою «примиренность с неизбежным ро­ком». Наряду с этим выступали чрезмерные претензии к лицам, якобы содействовавшим трагическому исходу; на передний план выступали драматические стенания, без­утешные рыдания с заламыванием рук и глубокими об­мороками, выраженным желанием привлечь внимание и вызвать сочувствие со стороны близких. Суицидальные попытки имели отчетливую психогенную зависимость, носили демонстративный характер, однако зачастую пе­реходили первоначальную грань рассчитанного на эф­фект инсценирования самоубийства; такой же механизм формирования приобретали и стремления к самоповреж­дениям (в первую очередь нанесение поверхностных ран, прижигание кожи и т. д.). При сопоставлении по генети­ческим подгруппам психопатии обнаружено, что такой вид динамики более свойствен подгруппе «ядерной» пси­хопатии.

Среди других психотических проявлений декомпен­сации весьма частыми были расстройства восприятия, имевшие яркую истерическую окраску: зрительные и слу­ховые обманы, вызывавшие «ужас, отвращение, непередаваемую жуть». Они возникали в условиях психическо­го перенапряжения и отражали психогенную вредность: видели умершего сына, образ покинувшего семью мужа, яркое представление картины совершенного насилия и пр. Бредовые (бредоподобные) идеи ревности, сутяжни­чества, ипохондрического содержания выявлялись чаще в подгруппе органической психопатии. Среди кратковре­менных расстройств психики отмечались психогенные делириозные и сумеречные состояния сознания — более частые в «краевой», чем в «ядерной» подгруппе.

В целом нарушения средовой адаптации (частые раз­воды, повторные браки, смены мест работы или профес­сии, бытовые и семейные конфликты) во многих случаях имели в своей основе включение механизма «психопати­ческого цикла» (по О. В. Кербикову) — примерно пятая часть из общего числа ухудшений состояний. Продолжи­тельность его развертывания была различной: от не­скольких дней до нескольких месяцев, реже — на протя­жении ряда лет. Наиболее характерен этот цикл для «ядерной» психопатии: наличие у лиц этой подгруппы выраженной конституционально-биологической неполноценности обеспечивало облегченный «запуск» психопатического цикла (иногда от незначительных ситуационных погрешностей), а в отдельных случаях даже в условиях объективно улучшившейся микросоциальной обстановки (например, переход в результате замужества из семьи деспотичным, авторитарным режимом в обеспеченную, интеллигентную семью). В ходе «психопатического цик­ла» ситуация напряженных интерперсональных отноше­ний приобретала затяжной характер, поддерживаясь чрезмерными претензиями истерической личности. Это создавало индивидуально-неразрешимые конфликты, которые устранялись лишь при настойчивом врачебном вмешательстве в ходе «семейной психотерапии». В «крае­вой» и органической подгруппах многое зависело от неблагоприятных средовых факторов, последовательной суммации незначительных психогенных влияний.

Date: 2015-05-22; view: 387; Нарушение авторских прав