Становления психопатии в разных генетических подгруппах

В «ядерной» подгруппе психопатии биологическая не­полноценность в виде «рассогласованности коры и под­корки», по И. П. Павлову, обнаруживалась уже на ран­них стадиях индивидуального развития. В младенческом возрасте наблюдались «закатывания до посинения», про­должительный плач, судорожные подергивания мышц лица и конечностей, рудименты истерических припадков. Несколько позднее (к 2—4 годам) появлялись повышен­ная двигательная активность, непосредственность и жи­вость эмоциональных реакций, капризность, развитая способность к подражанию. Отличаясь подкупающей общительностью, яркой обращенностью во вне, такие дети довольно легко завоевывали симпатии старших: демон­стрировали хорошие способности к декламации, импро­визации, подражанию манерам и интонации окружаю­щих, копировали их поступки. Живое, образное мышле­ние и яркое воображение привлекали внимание других детей, однако в силу нетерпимости, капризности, сверх­требовательности они не могли долго сохранять лидиру­ющее положение среди сверстников. Трудности адапта­ции начинались уже при первых, более широких контак­тах— посещении детского сада, пребывании длительное время в одном и том же коллективе.

В дошкольном возрасте имело место постепенное ус­ложнение форм неправильного реагирования: появление бурных аффективных разрядов (в ответ на попытки как-то ограничить их претенциозность и стремление быть в центре внимания), повышенной впечатлительности и сенситивности, упрямства и непослушания в сочетании с чрезмерной внушаемостью (возникновение подражатель­ных невротических явлений в виде тиков, заикания, кос­ноязычия и т. п.), наклонности к паясничанью. Повтор­ные психогенные реакции развивались по механизму формирования «приспособительных мер защиты» от трудной жизненной ситуации: прибегали к рисовку, бра­ваде, фантастическим измышлениям и псевдологии.

Уже в конце первой стадии удавалось выделить кли­нические разновидности истерического психопатического склада. Для представителей первой формы характерно преобладание черт экспрессивности (склонность к взрывообразным аффективным реакциям, крикливость, кап­ризность, отдельные эпилептоидные качества), второй — импрессивности (ранимость, обидчивость, пугливость, появление невротических реакций в виде кратковремен­ного «выпадения» функции органов чувств, парезов, рас­стройств чувствительности, а также отдельных шизоид­ных черт).

«Краевая» подгруппа истерической психопатии имела в своей основе сочетание отрицательных микросоциаль­ных влияний с врожденной или приобретенной неполно­ценностью высшей нервной деятельности. Начало препсихопатического этапа относилось к преддошкольному и раннему школьному возрасту, когда обнаруживалась связь аномального реагирования с качественными изме­нениями окружающей среды, часто с неправильным воспитанием. К этому периоду относилось появление стойких реакций имитации (подражание аномальному поведению одного из ближайших воспитателей с явно истерической структурой характера), оппозиции (проте­ста против грубого и несправедливого обращения) или прямого культивирования жажды выделиться, играть первую роль, быть в центре внимания. Формы неправиль­ного реагирования целиком определялись условиями микросоциального окружения: оно усиливалось в обста­новке, способствовавшей развитию эгоцентрических ус­тановок, и ослабевало при позитивном, корригирующем педагогическом воздействии.

В зависимости от интенсивности и продолжительно­сти отрицательного средового влияния появлялись разно­образные аффективные реакции (гнев, возмущение, него­дование, страх, неуверенность в себе), вегетативные и вазомоторные проявления, продолжительные состояния психической слабости и неустойчивости. Фиксируясь и закрепляясь, они во все большей мере определяли линию поведения подростка в виде демонстративности теат­ральности, стремления к превосходству над сверстника­ми, оригинальным и неожиданным увлечениям, погони за внешним эффектом и желания «добиться признания».

В органической подгруппе психопатий первоначаль­ные аномальные черты возникали довольно рано (в 2—3 года), выражаясь двигательной возбудимостью, непомер­ной крикливостью, расторможенностью влечений. Часты­ми являлись астенические состояния и склонность к псевдологии. Однако типично истерические способы реа­гирования появлялись на более поздних возрастных эта­пах (чаще всего с момента учебы в школе), когда возни­кали наибольшие трудности адаптации: неспособность к систематическим занятиям, избирательное отношение к отдельным предметам, непереносимость жестких, авто­ритарных требований дисциплины. Со стороны интеллек­та имелась некоторая замедленность его развития (кон­кретность мышления, рассеянность внимания и пр.).

В ходе стадии структурирования происходило даль­нейшее усложнение истерического реагирования в ответ на биологические пертурбации и микросоциальные вред­ности. Поведение подростков принимало все более дис­гармонический характер, реакция возникала на многие повседневные ситуации. Продолжительность этой стадии была самой большей из всех стадий становления и часто включала моменты относительного смягчения психопа­тических свойств, перекрывавшихся весьма отчетливыми компенсаторными или невротическими образованиями. Лишь к концу данной стадии наступали «кристаллиза­ция» истерического способа реагирования и расширение клинической динамики. По мере формирования психопа­тической структуры личности ослабевала и утрачивалась специфика клинических проявлений в разных генетиче­ских подгруппах.

В подгруппе «ядерной» психопатии начало стадии структурирования проявлялось в возраставшей психиче­ской незрелости суждений, легкомысленности поступков, усложнении эмоциональных реакций, сопровождавшихся ярким, экспрессивным выражением чувств и преувели­ченной оценкой собственной личности. Постепенно на пе­редний план выдвигались инфантильный эгоцентризм, театральность поведения, неуемное стремление интриго­вать, быть объектом внимания. В препубертатном перио­де частые и многообразные истерические реакции груп­пировались вокруг влечений, в значительной мере социально преобразованных: лживость, носившая почти импульсивный характер, оживленный интерес к сексуаль­ным проблемам, ложные обвинения в изнасиловании и др. Па незначительные средовые затруднения эти лица легко реагировали депрессивными переживаниями, демонстра­цией «пресыщенности жизнью», стремлением «передать» свои суицидальные намерения окружающим: группиро­вали подростков с целью обдумывания способов «массо­вого самоубийства», причем обязательно в необычной, красивой обстановке и т. п. Реже возникали более эле­ментарные истерические реакции типа «двигательной бу­ри». Обратная динамика патохарактерологических ка­честв осуществлялась крайне редко — лишь при наличии многолетнего позитивного (семейного, школьного) воз­действия. Такое же благоприятное влияние оказывал выбор увлечений, наиболее соответствовавших личност­ным особенностям индивида: живопись, поэзия, участие в самодеятельности.

В подгруппе «краевой» психопатии стадия структури­рования относилась к препубертатному возрасту и была сопряжена с продолжавшейся отрицательной микросоци­альной ситуацией: поддержание в подростке чувства превосходства, зависти и эгоистического отношения к свер­стникам, укрепление «соломенной почвы» (избегание труд­ностей, преодоления жизненных препятствий, закалива­ния выдержки). Невротические и вегетативные реакции на этом этапе становились привычными и в затруднитель­ных ситуациях облегчали тенденцию «бегства в болезнь». Фантазирование и псевдология становились доминирую­щим синдромом при наличии индивидуально-непереноси­мых конфликтов и умерялись после их разрешения. Ано­малия характера на протяжении нескольких лет имела сравнительно парциальное содержание, утяжеляясь в момент соматогенной или психогенной отягощенности. Реакция на возрастную перестройку не приобретала столь трагедийного оттенка, как при конституциональной психопатии. Окончательное завершение второй стадии происходило в постпубертатном периоде (в 17—18 лет), когда складывалась весьма стойкая система отношений с окружающими.

В подгруппе органической психопатии формирова­ние отчетливой истерической структуры начиналось с закрепления и постепенного усиления определенного типа реагирования на психогенные и соматогенные вред­ности; чаще всего было сочетание повышенной возбудимости и быстрой истощаемости. На этом фоне иногда появлялись стремления к самоповреждениям, прогла­тыванию инородных предметов, имитации тяжелого за­болевания. Основным мотивом таких поступков явля­лось желание избежать неблагоприятной ситуации, вызвать сочувствие, жалость, привлечь внимание. Воз­никая несколько раньше, чем в подгруппе «краевой» психопатии, данная стадия завершалась быстрей, чем в других подгруппах (чаще всего к пубертатному кризу): сглаживались явления двигательного беспокойства, не­уклюжести, некоординированности движений, однако становилась более выраженной вегетативная «стигмати­зация» и нарастали колебания настроения по типу дистимий и дисфории.

На стадии стабилизации психопатии осуществлялось окончательное оформление аномального личностного облика. Характерной являлась почти полная утрата кли­нических различий по отдельным генетическим подгруп­пам, а динамика психопатии приобретала чрезвычайную яркость и многоплановость. На этой стадии встречались почти все формы динамики, свойственные другим типам психопатий (декомпенсации, развития, фазы), включав­шиеся в состав разнообразных клинических вариантов ухудшений состояний — невротического, характерологи­ческого, психотического [В. Я. Гиндикин, 1963].

Таким образом, генетические и конституциональные факторы оказывали влияние на время появления перво­начальных психопатических черт, длительность форми­рования патологического склада характера и клиниче­ское оформление аномалии поведения на первых стадиях становления психопатии; постепенно они утрачивали свое значение по мере окончательного структурирования и стабилизации психопатического облика.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Г., 1958 г. рождения, парикмахер. В Алтайской краевой психиатрической больнице находилась с 24 по 31 октября 1967 г. и с 14 по 28 ноября 1967 г.

Анамнез жизни: мать очень вспыльчивая, раздражительная, кап­ризная, обидчивая. Отец с семьей не живет, брак не был зарегистри­рован. Роды срочные, стремительные. Вскармливалась искусственно. Росла болезненной, слабой, перенесла все детские инфекции (в том числе в тяжелой форме скарлатину), в 5 лет — болезнь Боткина.

С раннего детства девочка чрезмерно крикливая, нервная, бес­покойная. Развивалась ускоренно, была любознательной, смышленой. Воспитывавшая ее бабушка (большая фантазерка) очень баловала, покрывала все шалости. Весьма рано начала понимать выгоды своего положения единственного ребенка в семье, проявляла капризность и грубость, особенно по отношению к бабушке, «тиранила ее». С 3 лет посещала детский сад, однако и там вела себя капризно, ссорилась и дралась с детьми, а получив отпор, подолгу визжала, каталась по полу, «вытягивалась в струну, синела» — до тех пор, пока не удов­летворялись ее капризы. Через год отказалась совсем посещать дет­ский сад, жалуясь, что ее обижают. В домашней обстановке станови­лась все более трудной; мать не могла подобрать верного тона, то прибегала к ласкам и уговорам, плакала и просила у нее прощения, то жестоко наказывала. После перенесенного инфекционного гепати­та мать переменила к ней отношение: считая тяжелобольной, ограж­дала от волнений, домашних дел, не разрешала играть с детьми. Постепенно девочка стала «задавать тон в семье», командовала старшими, требовала к себе повышенного внимания, удовлетворения всех желаний.

В школу пошла 7 лет, до 4 класса успевала хорошо, хотя и от­личалась неусидчивостью, торопливостью. После поощрений занима­лась упоенно, стремилась быть первой ученицей в классе. В 11-летнем возрасте обострилось заболевание печени, около месяца находилась на обследовании в детской больнице. Приступив к учебе, не смогла наверстать упущенное, успеваемость снизилась; вначале болезненно переживала школьные неудачи, затем быстро смирилась и даже ста­ла пропускать уроки, ссылаясь на плохое самочувствие, «приступы кинжальной боли в правом боку». Жаловалась матери, что учителя придираются, занижают ей оценки. Дома стала еще капризней, тре­бовательней, эгоистичней, добивалась новых нарядов, а в случаях отказа «становилась дикой», набрасывалась с кулаками, пыталась однажды откусить матери нос; отмечалось несколько истерических припадков.

Менструации с 12 лет, чрезвычайно болезненные. В предменст­руальный период усиливалась капризность, несговорчивость. С этого возраста стала проявлять повышенный интерес к вопросам пола: предпочитала находиться в обществе мальчиков, кокетничала с ними, на все замечания матери реагировала бранью. С 13 лет начала прибегать к художественным вымыслам и фантазиям: рассказывала окружающим, что она «цыганской крови», а мать похитила ее из табора, матери заявила, что ее вовлекли в воровскую шайку, где, используя ее маленький рост, заставляют через форточки проникать в чужие квартиры. Классному руководителю сказала, что учитель физики склонял ее к сожительству, обещая за это отличные оценки. Обо всем говорила с подкупающей искренностью, вдохновением, од­нако после продолжительных расспросов и обнаружения противоре­чий в рассказе сознавалась во лжи, безутешно плакала и раскаива­лась.

Накануне первой госпитализации в больницу жаловалась на боль в горле, не пошла в школу, однако вечером стала собираться в кино. Мать твердо и решительно воспрепятствовала этому; девоч­ка сильно расстроилась, начала громко плакать, затем перешла на визг, грубо оскорбила мать, плевалась, искусала бабушку, а затем выбежала во двор и залаяла по-собачьи. Долго не могла успокоиться, вся дрожала, покрылась потом, не допускала напуганную мать, заявляла, что под кроватью кто-то прячется. Ночью спала тревож­но, всхлипывала, часто вздрагивала. Наутро стала прощаться с ма­терью, говорила, что ее ждут «друзья-уголовники», которым она дала «клятву кровью», и если теперь не выполнит «задания», то мать зарежут. При попытке успокоить ее дала бурную реакцию гнева, ры­дала, а затем отвернулась и застыла на несколько часов, не отвечая на вопросы. По настоянию матери была госпитализирована в пси­хиатрическую больницу.

Соматическое состояние: инфантильно-грациальное телосложение. Легкая болезненность при пальпации в правом подреберье. Невроло­гически: яркий розовый дермографизм, резкий тремор вытянутых рук.

Психическое состояние в момент госпитализации была беспокой­ной, отталкивала врача, сопротивлялась обследованию, угрожала «изувечить себя». Довольно быстро успокоилась, легко освоилась с обстановкой в кабинете. Доверительно описывает «встряску», кото­рую устроила матери. Обвиняет ее во всем случившемся, ибо та до сих пор относится к ней, «как к маленькой». Весьма наивна в своих суждениях, легко отказывается от первоначальных утверждений, однако в ходе беседы вновь прибегает к измышлениям: допускает, что мать ей «неродная», горячо желает знать правду об отце, с этой целью якобы «установила связь» с асоциальными подростками, кото­рые обещают «доставить адресок». В обращении мягка, предупре­дительная, стремится завоевать внимание окружающих: охотно рас­сказывает о своих актерских способностях, поет, танцует. Обстанов­кой в отделении не тяготится, скучает о матери, на свидании с ней ласкова.

Спустя 2 дня после выписки поссорилась с матерью: швыряла в нее подушками, била посуду, обещала «уморить себя голодом». При посещении соседей поведение сразу же менялось: становилась приветливой, обходительной. Охотно посещала школьные занятия, однако вскоре перенесла тяжелую психическую травму (кто-то из подруг распустил слух, будто ей в больнице делали аборт). Сильно переживала, отказывалась посещать уроки, была подавленной, часто говорила о намерении покончить жизнь самоубийством, осталось лишь «подобрать красивый способ». Представляла, как подруги бу­дут сожалеть о своей «неосторожности и жестокости». В ночное вре­мя боялась спать без света, видела на стене яркие расцвеченные фи­гуры. Жаловалась матери на усиление болей в правом подреберье, громко стонала, изображая приступ печеночной колики. Была вновь направлена на стационарное лечение. В отделении первые дни вы­глядела понурой, говорила, что в школе ее оклеветали. Внушаема, легко перенимает манеры окружающих; пыталась имитировать су­дорожный приступ, который наблюдала у больной из соседней пала­ты. Объясняет поступок желанием «заинтересовать» студентов, кури­ровавших ее. Охотно говорила о колебаниях настроения, участив­шихся якобы в последние месяцы, однако затем созналась, что ус­лышала эти жалобы от другой больной, страдающей циклотимией. Довольна проведенным лечением, особенно длительными психотера­певтическими беседами, «многому научилась и постараюсь использо­вать в жизни».

В последующие годы (14—16 лет) по-прежнему оставалась очень капризной, требовательной, эгоистичной, постоянно недовольна матерью. В школе была сдержанней, упорядоченней, дружила с подростками, которые ее поддерживали и поощряли. Окончила 7 клас­сов, дальнейшая учеба «надоела», решила начать самостоятельную жизнь. Освоила профессию парикмахера, работа нравилась, «всегда среди людей, приятно делать красивые прически». Отношения с со­служивцами неровные частые конфликты со старшим мастером, ко­торая «всячески старается унизить, придирается по пустякам»; вы­нуждена была сменить место работы. В 17 лет вышла замуж. «Бе­зумное увлечение» вскоре закончилось глубоким разочарованием; муж, по ее словам, легкомысленный, невнимательный, грубый. Огорчена тем, что «попытка убежать от нудной опеки матери» закончи­лись неудачей. В сексуальном отношении холодна («не такой представляла себе близость»), с удовольствием принимала ухаживания приятелей мужа, «разжигала в нем ревность». После очередного конфликта муж оставил ее. Чувствовала себя приниженной, оскорб­ленной, раздражали сочувствие и утешение матери, легко срывалась па крик, упрекала ее в неправильном воспитании. Положение ослож­нилось тем, что была беременна. К родившемуся вскоре ребенку привязана, однако к его воспитанию относится небрежно, предостав­ляя матери полную свободу действий. С этого времени несколько улучшились отношения с матерью, хотя периодически в семье бывают «жуткие побоища». Возвращение мужа встретила без особого энту­зиазма: часто ссорится с ним, ревнует, упрекает в «черствости, не­внимательности». В беседе с врачом во время катамнестического об­следования держится с рисовкой; кокетлива, игрива, рассуждения по-детски наивные: строит радужные планы перевоспитания мужа, намерена поступить в театральное училище, чтобы «осуществить со­кровенную мечту». Довольна сменой (четвертого по счету) места работы: нравится новое окружение, оказываемое ей доверие, увлече­на наставничеством.

Анализ наблюдения показывает раннее проявление конституциональной неполноценности: еще в грудном возрасте больная обнаруживает двигательное беспокой­ство, повышенную нервозность. В дальнейшем выступают признаки парциального психофизического инфантилизма: грациальный тип телосложения, гиперполименорея, живость, непосредственность эмоционального реагирова­ния, наивность суждений и др. Важное значение приоб­ретают неблагоприятные средовые факторы (воспитание по типу «кумира семьи») и соматогения (гепатит). Ди­намика личностных расстройств на первой стадии исчер­пывается примитивными истерическими реакциями и агравацией соматического заболевания, а затем услож­няется за счет присоединения картины патологического фантазирования и псевдологии. В пубертатном возрасте линия поведения становится постоянной: неискоренимая жажда правиться, капризность, демонстративность, эмо­циональная лабильность, эгоизм, истерическая «нозофилия» с попыткой имитации соматических и психопатоло­гических нарушений. Трудности социальных контактов, обнаруживаемые ранее в семейной обстановке (динами­ка, свойственная «домашним психопатам»), иррадиируют на все стороны межличностных отношений и позволяют говорить об окончательной стабилизации к 17—18 годам личностного облика с его принадлежностью к конститу­циональной «ядерной» подгруппе. Некоторое улучшение социальной адаптации связано с длительным формиро­ванием (в ходе психотерапевтической и медикаментозной коррекции) позитивных мотиваций, эмоционально окрашенной доминанты: удовлетворенности своей нуж­ностью, полезностью обществу и достижением желания «быть на виду».

Структурный анализ к моменту стабилизации психо­патического облика показал наличие двух симптомокомплексов — облигатного и факультативного. Наряду с типичной истерической личностной структурой довольно часто (у 37 человек) имелась смешанная, мозаичная ти­пологическая основа. Такая мозаичность и многоликость истерического характера объяснялась присоединением и дальнейшим развитием радикалов, присущих другим формам психопатий — возбудимой, в том числе эпилептоидной, тормозимой, в первую очередь шизоидной, и паранойяльной. Таким образом, наличие возбудимых черт в структуре истерической психопатии было более частым, чем паранойяльных. Анализ частоты «мозаично­го» склада среди трех генетических подгрупп показал его меньшую встречаемость в подгруппе «краевых» пси­хопатий (8 из 67), чем в подгруппе «ядерных» (15 из 49) и органических (14 из 20).

Для варианта с присоединением возбудимых качеств характерно наличие, помимо типично истерических черт, частых, взрывообразных состояний раздражения, вспыль­чивости, гневливости, а также некоторого педантизма, аккуратности и обстоятельности. На стадии структури­рования появлялись немотивированные колебания наст­роения, частые психогенно обусловленные судорожные разряды и вегетативные приступы. В целом выявлено преобладание возбудимых черт в подгруппе органичес­кой психопатии (в 55,0±4,54 % случаев). Отдельные па-тохарактерологические качества тормозимого круга (ас­тенические, психастенические, шизоидные) несколько преобладали в «ядерной» подгруппе (16,3±4,62%) при сравнении с «краевой» (4,5±4,38%) и органической (15,0±9,12%) подгруппами. Неоднородность склада ха­рактера наиболее четко проявлялась в первой и второй, стадиях формирования психопатии и сглаживалась по миновании пубертатного криза. Паранойяльные черты в истерическом характере к моменту его окончательного сформирования встречались довольно редко (у 2 человек с конституциональной психопатией и у 1—с «краевой»), однако их комбинация с истерическими облигатными признаками заметно выявлялась в зрелом и инволюционном периодах.

Следует отметить, что проявления мозаичности исте­рического психопатического склада личности чаще наблюдались на начальных стадиях становления психопа­тии. В дальнейшем пестрые и многообразные факульта­тивные качества уступали место облигатным, гомономным истерическим признакам, определявшим весь по­следующий способ поведения. Создается впечатление, что нивелирование или устранение гетерогенных патохарактерологических черт было связано с постепенным биологическим созреванием личности (обычно к 30—35 годам). Биологическая фундированность мозаичного склада выявлялась также в ходе инволюционного криза: в этот период появлялись прежние факультативные свойства, находившиеся длительный период в компенси­рованном, «латентном» состоянии.

К моменту окончательной стабилизации истерической структуры в клинической картине удавалось выделить 8 основных синдромов (истероневротический, астенодепрессивный, ипохондрический, обсессивно-фобический, пато­логического фантазирования и псевдологии, «Мюнхаузена», паранойяльный, расстройства влечений). В «ядерной» подгруппе достоверно чаще встречался астенодепрессивный синдром, далее — патологического фантазиро­вания и псевдологии, паранойяльный (идеи ревности, су­тяжничества), несколько реже — истероневротический и ипохондрический. В «краевой» подгруппе отмечена более высокая встречаемость астенодепрессивного синдрома, затем — истероневротического, патологического фанта­зирования и «Мюнхаузена», несколько реже — расстрой­ства влечений (сексуальные, наклонность к самоповреж­дениям) и ипохондрический; сравнительно редким был паранойяльный синдром. В органической подгруппе рас­пределение основных синдромов было примерно одина­ковым.

Проведенный анализ не выявил достоверного разли­чия в распределении каждого из восьми синдромов по генетическим подгруппам. Это еще раз подтверждает вывод о клиническом единстве, однородности истеричес­кого типа психопатии.