Первичная сердечно-легочная реанимация в рамках оказания первой доврачебной медицинской помощи

Реанимация (лат. reanimatio — оживление) — возвращение чело­века к жизни (при внезапно наступившем терминальном состоя­нии) благодаря применению комплекса специальных мероприя­тий по восстановлению дыхания и кровообращения.

Реанимация должна быть проведена незамедлительно в течение 3 — 5 мин после момента остановки дыхания и прекращения кро­вообращения, т.е. наступления состояния клинической смерти. Еще раз следует подчеркнуть, что это состояние обратимо. Все решают секунды! Чем раньше начата реанимация, тем больше надежд на благоприятный исход и возвращение пострадавшего к жизни. В про­тивном случае неизбежен переход в состояние биологической, или истинной, смерти.

Основной целью реанимации является восстановление функ­ций сердечной и дыхательной систем, а также функции головно­го мозга, без чего реанимационные мероприятия не могут счи­таться успешными и достаточными. В условиях чрезвычайных про­исшествий и катастроф при проведении сердечно-легочной реа­нимации необходимы незамедлительные, четкие действия, вы­полненные в почти автоматическом режиме в соответствии с раз­работанным алгоритмом.

В середине прошлого века была разработана и научно обосно­вана система первичной сердечно-легочной реанимации. Она пред­ставляет собой результат многочисленных исследований отече­ственных (В.А. Неговский, Н.Л.Гурвич, Г. С. Юньев и др.) и за­рубежных ученых, известна как реанимационный алфавит Сафара и успешно применяется медиками большинства стран мира.

Профессор Питер Сафар является основателем и президентом Всемирной ассоциации экстренной медицины и медицины мас­совых поражений, одним из основоположников реаниматологии.

Реанимационный алфавит Сафара включает первые девять букв английского алфавита (А, В, С, D, E, F, G, Н, I), каждая из которых является начальной буквой английского слова, обозна­чающего определенный этап в комплексе последовательных дей­ствий реаниматолога.

В условиях чрезвычайного происшествия при отсутствии ка­ких-либо приспособлений, специального оборудования и ап­паратуры речь может идти только о первичной (простейшей) сердечно-легочной реанимации, выполнимой и эффективной благодаря стандартному набору первых трех (ABC) основных приемов, составляющих фундамент реанимационного алфавита Сафара: A (Airway) — обеспечение свободной проходимости ды­хательных путей; В (Breathing) — дыхание (обеспечение искусст­венной вентиляции легких); С (Circulation) — циркуляция (ис­кусственное обеспечение циркуляции крови).

Последующие этапы сердечно-легочной реанимации, обозна­ченные оставшимися шестью буквами реанимационного алфави­та П. Сафара, могут быть осуществлены врачами в лечебных уч­реждениях.

После того как пострадавший уложен на спину, на ровную и жесткую поверхность (земля, доски и др.), устранены (расстегну­ты, разрезаны) все стесняющие грудную клетку и дыхание части одежды, проводят комплекс реанимационных мероприятий ABC.

•А — Airway — обеспечение проходимости верхних дыхатель­ных путей пострадавшего. Это достигается в результате: 1) запро­кидывания его головы назад; 2) выдвижения нижней челюсти вперед; 3) открывания, осмотра и очищения полости рта. Эти действия, выполняемые последовательно, составляют «тройной
прием Сафара».

Запрокидывание головы пострадавшего назад осуществляют, подложив одну руку под шею, а другой надавливая на его лоб. При этом корень языка отходит от задней стенки глот­ки, что в большинстве случаев (до 80 %) приводит к восстановле­нию проходимости дыхательных путей.

После запрокидывания головы двумя руками захватывают ниж­нюю челюсть пострадавшего и выводят ее вперед, открывая тем самым рот.

Если в полости рта или глотки имеются кровь, слизь, рвотные массы, инородные тела, зубные протезы, их необходимо срочно удалить. Для этого голову пострадавшего осторожно поворачива­ют в сторону и очищают полость рта пальцами, марлевым тампо­ном, салфеткой, носовым платком. После возвращения головы в прежнее положение приступают к проведению второго этапа сердечно-легочной реанимации, этапу В.

•В — Breathing — проведение искусственного дыхания наиболее простым, но тем не менее достаточно эффективным методом«рот в рот». Метод состоит в том, что спасатель производит актив­ный выдох в полость рта пострадавшего, заполняя своим выдыха­емым воздухом его дыхательные пути и легкие. Содержащиеся в этом воздухе 16—17% кислорода обеспечивают газообмен, необходимый для поддержания жизни пострадавшего.

Технически это выполняется следующим образом: запрокинув голову пострадавшего, одной рукой зажимают ему нос, другую руку подкладывают под шею, делают глубокий вдох и, плотно прижав свои губы к губам пострадавшего, вдувают воздух в его полость рта и дыхательные пути, контролируя при этом подъем грудной клетки пострадавшего.

Этот метод не является гигиеничным, особенно если у постра­давшего имелась рвота, повреждены губы, язык. Контакт со слю­ной и кровью пострадавшего опасен и с точки зрения возможно­сти ВИЧ-инфицирования. Эти сложности можно до известной степени нивелировать, если наложить на рот пострадавшего носовой платок, кусок марли (бинта) или другой неплотной мате­рии, использовать устройство для проведения искусственного дыхания «рот—устройство — рот» в виде маски с клапанным уст­ройством или воздуховода. Воздуховод вводят в рот пострадавшего таким образом, чтобы он прижимал язык к дну полости рта. Пер­воначально воздуховод держат в горизонтальной плоскости, после чего его поворачивают на 90° и проводят в ротоглотку, что предотвращает в последующем западение языка.

Выдох спасателя в дыхательные пути пострадавшего должен быть достаточно быстрым и резким, длительностью 1,5 — 2 с, с тем чтобы продолжительность выдоха у пострадавшего была в 2 раза больше продолжительности вдоха. Как только грудная клетка по­страдавшего приподнялась, вдувание воздуха прекращают, спа­сатель снова делает глубокий вдох, а у пострадавшего в это время происходит пассивный выдох и давление в дыхательных путях возвращается к атмосферному. После 2 — 3 глубоких вдуваний воздуха в легкие пострадавшего необходимо проверить признаки циркуляции крови. Для этого определяют пульс на сонной арте­рии, проекция которой в области шеи соответствует линии, соединяющей мочку ушной раковины с верхним концом грудины. Прощупывание пульса эффективнее производить не кончиками пальцев, а плашмя сразу несколькими пальцами.

При наличии пульса необходимо продолжать искусственное дыхание с частотой 12 в 1 мин (одно вдувание каждые 5 с) до тех пор, пока пострадавший не начнет дышать самостоятельно или до прибытия врачебной бригады.

Кроме воздуховода, аппаратом, исключающим контакт спаса­телей с губами и ртом пострадавшего при проведении искусст­венного дыхания методом «рот в рот», является саморасправляю­щийся дыхательный мешок, носящий название мешок «Амбу» (Amby Bag), выпускаемый датской фирмой Amby. Это приспособление представляет собой про­стейший дыхательный аппарат, выпуска­емый для детей и взрослых и используе­мый при проведении реанимационных мероприятий практически в любых усло­виях — как на месте происшествия, так и во время транспортирования пострадав­шего.

Техника проведения искусственной вентиляции легких с использованием меш­ка «Амбу» довольно проста. После восста­новления проходимости дыхательных пу­тей у пострадавшего его голову удержива­ют в запрокинутом состоянии и наклады­вают ему маску на рот и нос, плотно при­жимая ее к лицу левой рукой и ею же при­держивая нижнюю челюсть пострадавше­го за подбородок. Правой рукой сдавливают мешок, возможно с опорой на собственную грудь или бедро, с частотой 20 раз в 1 мин (1 раз в 3 с), каждый раз до появления дыхательно­го движения грудной клетки. После этого давление на мешок пре­кращают, давая тем самым возможность произвести выдох. При этом маску с лица пострадавшего не снимают. Для эффективного проведения искусственной вентиляции легких с помощью мешка «Амбу» необходимо удерживать голову пострадавшего в отклонен­ном назад положении, поддерживать нижнюю челюсть и обеспечи­вать герметичность между маской и лицом пострадавшего. Для того чтобы выдох был в 2 раза продолжительнее вдоха, рекомендуется вентиляцию легких производить на счет «раз-два-три»: на «раз» — вдох, на «два-три» — выдох.

В тех случаях, когда у пострадавшего не удается открыть рот (при повреждении нижней челюсти, судорожном сокращении жевательных мышц, повреждениях языка, губ, неустранимых ино­родных телах в полости рта), проводят искусственное дыхание методом «рот в нос».

Для выполнения этого приема голову пострадавшего запроки­дывают назад, одной рукой поддерживают подбородок, одновре­менно закрывая ему пальцами рот. Реаниматор своими губами плотно обхватывает нос пострадавшего и вдувает в него воздух, наблюдая за движениями грудной клетки. Как только передняя грудная стенка приподнимается, освобождают нос пострадавше­го и слегка приоткрывают ему рот для обеспечения свободного выдоха.

Если у пострадавшего повреждено лицо и нет возможности проводить искусственное дыхание через рот или нос, то исполь­зуют метод искусственного дыхания по Сильвестру. Метод заключа­ется в ритмичном сдавливании и расширении грудной клетки путем складывания и прижимания рук пострадавшего к груди с после­дующим разведением их в стороны и вверх.

При проведении искусственного дыхания необходимо: 1) по­стоянно следить за экскурсиями грудной клетки; 2) системати­чески, каждую минуту (через каждые 12 вдуваний) контролиро­вать пульс на сонной артерии; 3) при проведении искусственно­го дыхания методом «рот в рот» возможно попадание воздуха че­рез пищевод в желудок. Чрезмерное растяжение желудка может вызвать у пострадавшего рвоту, а рвотные массы могут попасть в трахею, бронхи и закупорить их. Поэтому необходимо контроли­ровать состояние верхней части живота (область расположения же­лудка) и при появлении выпячивания оказать на это место осто­рожное давление рукой в момент выдоха пострадавшего. Это по­может удалить воздух из желудка, но может и спровоцировать рвоту. В последнем случае пострадавшего поворачивают на бок и вновь очищают полость рта от содержимого; 4) если у пострадавшего восстанавливается самостоятельное дыхание при наличии пуль­са, то его нужно уложить на боку до прибытия бригады скорой помощи; 5) если при первом контроле пульса на сонной артерии (после первых 2 — 3 вдуваний воздуха) определить его не удалось, необходимо немедленно приступать к следующему этапу (С) реа­нимационной помощи для искусственного восстановления кро­вообращения.

• С — Circulation — восстановление кровообращения (циркуля­ции крови) осуществляют с помощью наружного (непрямого, за­крытого) массажа сердца.

Если реанимационную помощь оказывает один человек, то со­блюдается соотношение 2:15 между вдуванием воздуха в легкие и частотой надавливаний на грудину. В данном случае через каждые 2 быстрых вдувания воздуха в легкие пострадавшего производится 15 надавливаний на его грудную клетку с частотой 1 давление в секунду. При вдувании воздуха пострадавшему нужно поддерживать его голову запрокинутой назад. Плечи больного при­поднимают подложенным под плечевой пояс одеялом, пальто, свёртком одежды или другими подручными средствами, чтобы во время массажа сердца голова оставалась отклонённой назад и сохранялась проходимость дыхательных путей. Прекращать массаж сердца можно лишь на несколько секунд – для вдувания воздуха и контроля пульса.

Оказание реанимационной помощи двумя спасателями более эффективно, так как искусственное дыхание и массаж сердца производятся практически непрерывно и в соотношении 1:5. В этом случае один из спасателей удерживает голову пострадавшего в запрокинутом состоянии, производит искусственное дыхание, контролирует пульс на сонной артерии, ведёт вслух счёт надавливаниям на грудную клетку. Второй спасатель проводит наружный массаж сердца, осуществляя 5 надавливаний на грудину, после того как у пострадавшего закончится пассивный выдох. Затем первый спасатель вновь производит вдувание воздуха в лёгкие пострадавшего, далее следует пассивный выдох пострадавшего, затем 5 надавливаний на грудину, и всё повторяется вновь.

Через 1-2 мин у пострадавшего проверяют пульс на сонной артерии. При появлении пульса массаж сердца прекращают, однако продолжают проводить искусственное дыхание до появления устойчивого самостоятельного дыхания. Реанимационные мероприятия продолжают непрерывно до тех пор, пока реаними­руемый не будет выведен из опасного состояния.

Одним из наиболее ответственных решений, которое прихо­дится принимать спасателям, является решение о прекращении реанимационных действий. Если у пострадавшего восстановились самостоятельное дыхание и кровообращение, реакция зрачков на свет, а затем и сознание, то решение о прекращении реанимации будет вполне закономерным. Однако последующая доставка по­страдавшего, наблюдение за ним и лечение в медицинском уч­реждении являются обязательными для окончательного благопо­лучного исхода, так как при самом благоприятном результате ре­анимации в дальнейшем могут возникнуть осложнения так назы­ваемого постреанимационного периода, или возращение к состо­янию клинической смерти.

В других случаях, если в течение 40 — 45 мин при непрерывном проведении реанимационных мероприятий не удается восстано­вить самостоятельные дыхание и кровообращение, а зрачки оста­ются расширенными и не реагируют на свет, можно констатиро­вать биологическую смерть и прекратить проведение реанимации.

Если в результате проведения активных реанимационных ме­роприятий удается восстановить самостоятельное дыхание и сер­дечную деятельность (кровообращение), но по истечении 1 ч и более зрачки остаются расширенными и не реагируют на свет, а потерпевший не приходит в сознание, можно думать о необратимом поражении центральной нервной системы и наступлении так называемой социальной смерти, или декортикации (необратимое нарушение функции коры полушарий головного мозга). Такого пострадавшего необходимо как можно скорее доставить в лечебное учреждение, где окончательное решение его судьбы будет в руках высококвалифицированных специалистов.

Справедливо отметить, что успех и окончательный результат реанимации зависят от множества факторов, но при обнаруже­нии пострадавшего в состоянии клинической смерти на первом месте среди этих факторов оказывается фактор времени. Реанима­ционные мероприятия должны быть начаты как можно скорее и проводиться беспрерывно до получения положительного резуль­тата.

Первичный реанимационный комплекс за последние годы не претерпел существенных изменений, однако предложен ряд до­полнительных приемов, улучшающих результаты реанимации. В усло­виях оказания первичной доврачебной медицинской помощи к ним относят: