Специальные метода обследования

К специальным, наиболее распространенным методам обследования относятся рентгеноконтрастные, инструментальные, уродинамические, операционные, радиозотопные, ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Наиболее информативными из них являются рентгеноконтрастные.

а). Рентгеноконтрастные методы обследования. Органы мочевой системы расположены в забрюшинном пространстве. Поэтому, на пути рентгеновских лучей находятся органы брюшной полости, в частности кишечник. Вследствии чего тени, возникающие на рентгеновской пленке, обусловленные наличием газа и каловых масс в кишечнике, значительно затрудняют расшифровку урограмм. Данное обследование диктует необходимость тщательной подготовки больного к рентгеновскому исследованию органов мочевыделения.

Подготовка заключается в следующем: за сутки до исследования из рациона ребенка исключают черный хлеб, овощи, фрукты. Накануне вечером и утром, в день исследования, ребенку очищают кишечник с помощью клизмы. Больной получает легкий завтрак, способствующий уменьшению, так называемых, «голодных газов» в кишечнике.

Обследование начинается с обзорного снимка почек и мочевыводящих путей на всем протяжении от X-XI грудного позвонка до нижнего края лобкового сочлинения. Половые железы ребенка должны быть защищены специальной свинцовой накладкой. Обзорный снимок мочевыводящих путей позволяет определить расположение, контуры и размеры почек с обеих сторон, наличие или отсутствие теней конкрементов, как в области почек, так и по ходу мочевыводящих путей. После обзорного снимка производится экстренная урография. Экстренная урография относится к тем методам, которые дают достаточно полную информацию об анатомическом и функциональном состоянии мочевыделительной системы. Практически экстренную урографию выполняют у всех детей с хирургическими заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Противопоказанием к ее применению является острая и хроническая почечная недостаточность, проявляющаяся азотемией, шок, коллапс. Печеночная кома и идиосинкразия к йоду. В качестве контрастного вещества в настоящее время применяются трехатомные йодистые препараты: гипак 65-85 %, уротраст 75 %, 76 % раствор верографина. В каждой коробке с контрастным веществом указана возрастная дозировка препарата в зависимости от партии изготовленного препарата и его концентрации. В среднем, расчет контрастного вещества определяется на 1-1,5 мл на килограмм веса, но не более 40 мл у подростков. Применяемые контрастные вещества являются высококонцентрированными растворами. Перед употреблением их необходимо подогреть до температуры тела в сосуде с теплой водой. Экскреторную урографию производят в горизонтальном положении больного на спине. Рентгеноконтрастное вещество вводят в вену. Выделяясь с мочой, этот препарат заполняет мочевые пути и делает их видимыми на рентгеновских снимках. Скорость введения контрастного вещества 3-5 минут. Заканчивая введение контрастного вещества, через туже иглу, находящуюся в вене вводят 10-20 мл 20 % раствора глюкозы для стимуляции диуреза. Производится серия снимков: на 3-5 минутах, 8-10, 16-20 минуте. Затем делают снимок в вертикальном положении ребенка для определения степени подвижности почек. Если контрастное вещество выделяется одной или обеими почками плохо, то делают снимки через 1 час, 2 часа и т.д., в зависимости от заполнения контрастным веществом чашечно-лоханочной системы почки. У детей до 3 лет и в старшем возрасте, когда наблюдается снижение концентрационной функции почек (проба Земницкого) прибегают к инфузионной урографии. Контрастное вещество смешивают с равным количеством 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 10-15 минут. Оптимальные дозы при инфузионной урографии следующие:

При аллергической реакции, возникшей во время введения контрастного вещества, дальнейшее его введение прекращают и сразу же производят инъекцию в возрастной дозировке супрастина, пипольфена или димедрола. Внутривенно вводят 30 % раствор тиосульфата натрия.

Микционная цистоуретерография - следующая по своей значимости для установления диагноза при урологических заболеваниях у детей. Перед выполнением микционной цистографии девочек укладывают на рентгеновский стол на спину, а мальчиков в косом положении с отведенными бедрами. Стерильным катетером, после соответствующей обработки наружных половых органов, по правилам описанным выше, для забора мочи, в мочевой пузырь вводят 10-20 % раствор йодосодержащих веществ (трийодтраст, гепакуротраст, верографин). Объем вводимого контрастного вещества должен быть сориентирован на физиологическую емкость мочевого пузыря: до 1 года 30-50 мл, от 1-3 лет 50-100 мл, от 3-5 лет 100-150 мл, от 5-9 лет 150-200 мл, от 9-12 лет 200-250 мл, от 12-15 лет 250-300 мл. Если емкость мочевого пузыря изменена патологическим процессом, то контрастное вещество вводят до появления первых позывов к мочеиспусканию. Затем производят две рентгенограммы: первая - сразу же после удаления катетера. Вторая - больного заставляют мочиться и в середине акта мочеиспускания выполняют рентгенограмму. Показанием к микционной цистоуретрографии являются подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пороки развития нижних мочевых путей, опухоль мочевого пузыря. Единственным противопоказанием к ней является острый цистит или цистоуретрит. Наибольшую информацию получают при выполнении цистоуретрограммы под контролем телевизионного экрана, с применением электронно-оптического преобразователя или при использовании крупно кадровой цистоуретрофлюорографии. В большинстве случаев

экстреторной урографией в сочетании с микционной цистоуретерографией, без привлечения других методов исследования, удается правильно установить диагноз и выработать тактику лечения. Другие методы обследования уточняют или дополняют диагноз.

Ретропневмоперитонеум. К данному методу обследования прибегают при так называемой, «немой» почке, неясности расположения опухоли забрюшинного пространства, отдельных аномалий развития почек (например - подковообразная почка). Чаще всего используется кислород или закись азота. Подготовка больного такая же, как и при любом рентгеноконтрастном методе обследования. Больного помещают на стол в коленно-локтевом положении. На 1-2 см кпереди от верхушки копчика производят местную анестезию кожи р-р новокаина 0,25 %. В прямую кишку вводят палец для контроля проведения иглы. Между копчиком и задним проходом вводят иглу, продвигают ее вперед, инфильтрируя пресакральную клетчатку 0,25 % раствором новокаина. После анестезии, при отсутствии в просвете иглы крови, в течение 7-10 минут вводят газ стерильным шприцем емкостью 250-500 мл. Доза определяется возрастом ребенка: до 1 года 100-200 см³, от 1-5 лет 200-400 см³, от 5-8 лет 400-600 см³, от 8-12 лет 600-800 см³. Больного попеременно укладывают на левый и правый бок, на живот для равномерного распределения газа в забрюшинном пространстве и через 1,5-2 часа производят снимок. Если на рентгенограмме обнаруживается, что газ преимущественно находится на какой-лицо половине забрюшинного пространства, больного на 20 минут укладывают на коллатеральную сторону и повторяют рентгенограмму.

Ретроградная пиелография применяется у детей при неясной причине возникновения «немой» почки, при подозрении на рентгенонегативные камни.

Метод заключается в введении через катетеризационной цистоскоп специальных мочеточниковых катетеров в мочеточник и лоханку соответствующей почки. Через введенный мочеточниковый катетер лоханку заполняют 10-20 % раствором йодсодержащих контрастных препаратов или кислородом при рентгенонегативных камнях в возрастной дозировке: младший возраст до 3 мл, старший возраст 5-6 мл. В последние годы сократились показания к этому методу обследования из-за опасности возникновения восходящей инфекции. После проведения вышеописанной манипуляции, для профилактики возникновения инфекции больному назначают антибиотики и обильное питье.

Почечная ангиография. Метод контрастирования почечных сосудов. Абсолютным показанием к этому методу является гипертония почечного генеза. Этот метод может применяться и при других заболеваниях, например, при пороках развития почек. В настоящее

время почечная ангиография производится методом чрезкожной пункционной трансфеморальной катетеризации аорты (по Сельдингеру). Это обследование производится под общим обезболиванием. В качестве контрастного вещества используется йодсодержащие препараты. Ангиография производится в рентгеновском кабинете с соблюдением правил асептики и антисептики.

б). Инструментальные методы обследования. Прежде чем переходить к описанию инструментальных методов обследования, следует сказать о том, что в отличие от взрослых, у детей они имеют ограниченное применение. Это связано, во-первых, с легкой ранимостью детских тканей металлическими инструментами, во-вторых, со склонностью детских тканей к отеку после их травматизации и, в-третьих, с негативным отношением детей к любой манипуляции, вызывающей у них боль или неприятные ощущения. Самым распространенным методом инструментального обследования является цистоскопия. Показанием к ней являются:недержание мочи, хронический цистит, опухоли мочевого пузыря, дивертикул мочевого пузыря, небольшое уретероцеле. Противопоказанием - острые воспалительные процессы в мочевом пузыре и уретре, орхит. Для проведения цистоскопии следует пользоваться специальными детскими цистоскопами, в том числе для новорожденных. Различают смотровой, катетеризационный и манипуляционный цистоскопы. У детей младшего возраста и у детей старшего возраста с неуравновешенной психикой исследование производится под общим наркозом. Таким детям, утром очищается кишечник и исключается прием пищи. Непосредственно, за 1 час перед манипуляцией, проводится медикаментозная подготовка - введение атропина и димедрола в возрастной дозировке. Ребенка укладывают на урологический стол. Производится обработка наружных половых органов раствором фурациллина. У девочек введение цистоскопа не представляет трудностей, у мальчиков - требует определенного навыка. После введения цистоскопа, мочевой пузырь промывают раствором фурациллина 1:5000 и заполняют его физиологическим раствором поваренной соли. Мандрен цистоскопа извлекают, заменяют его оптической системой, к которой подключают электроток. Порядок осмотра мочевого пузыря следующий: в начале осматривается его передняя стенка, затем левая боковая, задняя и правая стенка. Осмотр производится вращением цистоскопа по ходу часовой стрелки. Правое устье располагается соответственно цифре 7 часового циферблата, а левое - 5. Обращают внимание на характер слизистой мочевого пузыря и его шейки; локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников. Необходимо зарегистрировать эякуляцию мочи из устьев мочеточников и ее характер. Определить форму устья мочеточника – овальная, серповидная или щелевидная. Кратерообразная, округлая форма говорит о наличии патологических изменений в устье мочеточника.

в). Уродинамические методы обследования. Уродинамика мочевых путей представляет собой сложный гидродинамический процесс - продвижение жидкости от форниксов чашечно-лоханочной системы до наружного отверстия уретры. Различают уродинамику верхних и нижних мочевых путей. Уродинамика верхних мочевых путей определяется: а) взаимоотношением давления и объема в чашечках, лоханке, мочеточнике и мочевом пузыре, регистрируемых с помощью серии специальных манометрических исследований (каликоманометрия, пеловиоманометрия, уретероманометрия); б) функцией водителя ритма лоханки пейсмекера; в) характером распространения по мочеточнику перистальтической волны, выявляемой с помощью методов, регистрирующих биоэлектрическую активность мышечной системы (электропельвиография, электроуретерография).

Уродинамику нижних мочевых путей исследуют комплексно на основе методически разработанной программы с использованием специальной аппаратуры. Она включает в себя следующие методы исследования: урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия и электромиография. Урофлоуметрией измеряют количество мочи, проходящей через уретру за единицу времени при мочеиспускании. Цистометрия - это метод устанавливающий соотношение показателей объема мочевого пузыря и давления. С помощью цистометрии определяют следующие показатели: порог чувствительности, тонус, сократительную активность, пузырный рефлекс, а также функциональное состояние детрузора мочевого пузыря. Профилометрия определяет профиль уретрального давления, характеризующего функциональный диаметр уретры, ее тональность, уретральный градиент, тонус наружного и внутреннего сфинктера путем регистрации давления на определенных участках пузырно-уретрального сегмента. Электромиография - определение биоэлектрической активности наружного и внутреннего сфинктера уретры, детрузора, мышц передней брюшной стенки и промежности.

г). Операционные методы обследования. К операционным методам диагностики в детской урологии относятся биопсия почки, биопсия мочеточника, биопсия стенки мочевого пузыря. Чаще всего используют открытую биопсию почки для определения характера патологических процессов в почечной паренхиме. Противопоказанием к ней является высокая степень гипертонии, уремия. Открытую биопсию производят из заднего косопоперечного межмышечного доступа при положении ребенка на боку, с наклоном в волярную плоскость. Ребенок укладывается на валик под противоположное подреберье. Кожный разрез 2-3 см проходит параллельно 12 ребру в место его пересечения с длинными разгибателями спины. Производят пункцию почечной паренхимы специальной иглой для биопсии. После удаления мандрена с кусочком почечной паренхимы место биопсии прижигают электрокоагулятором или накладывают 2-3 кетгутовых шва. Рану зашивают наглухо.

д). Радиоизотопные методы исследования. Эти методы дают дополнительные сведения о функциональном и структурном состоянии мочевой системы. Методика заключается во введении в организм ребенка радиоизотопных препаратов, выделение которых органами мочевой системы фиксируется специальными приборами. Существуют три типа подобных приборов:

1. Гамма-камеры. Они позволяют непрерывно регистрировать радиоактивное излучение, идущее от исследуемого органа, с последующим воспроизведением на телевизионном экране их статического или динамического изображения - оцинтиграфия. Специальной камерой изображение можно фотографировать. Количественная обработка получаемой информации происходит с помощью компьютера.

2. Сканеры. Их система основана на принципе постоянного перемещения датчика радиоактивности над исследуемым органом и получения в последующем изображения на бумаге в виде штрихов или цифр. В результате образуется статическое изображение органа.

3. Радиоциркулографы. Это система с 2-4 датчиками радиоактивности. Динамика излучения над исследуемым органом регистрируется в виде соответствующих кривых на самописцах. Эти аппараты чаще всего применяются в урологии для исследования функционального состояния почек и называются ренографами. Получаемая в результате радиоизотопной ренографии кривая носит название ренограммы и состоит из трех участков: сосудистого, секреторного и эвакуаторного. Первый участок отражает распределение препарата в сосудистом русле почки, второй - секрецию радиоактивного препарата почечной паренхимой (конкретно - клетками эпителия проксимальных канальцев), третий - выведение препарата из чашечно-лоханочной системы через мочеточник. Сравнивая полученную кривую с нормальной, определяют участок поражения.

4. К наиболее современным методам исследования относятся компьютерная томография и ультразвуковое исследование. Чаще применяется ультразвуковое исследование. Выполняется УЗИ со стороны спины в положении больного лежа на животе. При этом оцениваются следующие показатели: контуры почек, отсутствие или наличие деформации чашечно-лоханочной системы, размеры почки на максимальных продольном и поперечном срезах, эхогенность, отраженный рисунок паренхимы, толщина слоя паренхимы в различных отделах, наличие или отсутствие конкрементов, объемных образований, степень подвижности почки. Кроме того, ультразвуковое исследование может быть осуществлено и при патологических изменениях в нижних мочевых путях и половых органах.

Однако, необходимо учитывать, что как компьютерная томография, так и ультразвуковое исследование дают одностороннюю, ориентировочную информация. Поэтому, следует избегать переоценки этих методов обследования, используя их как первичное, отборочное исследование детей с подозрением на патологию мочевой системы.

ЛИТЕРАТУРА.

А.Я.Духанов. Урология детского возраста. М. 1968.

А.Я.Пытель, Ю.А.Пытель. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М. 1966.

С.Д.Голигорский. Очерки урологической семиотики и диагностики. Кишинев. 1971.

Юрьева Э.А. с соавт. Скрининг-тест для определения метаболических нарушений при уронефрологических заболеваниях у детей. М. 1985.

Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев. Детская урология. М. 1986.

Ю.Ф.Исаков с соавт. Детская хирургия.Москва,2004.