II. Классификация суицидальных проявлений

1. Любая классификационная схема предполагает наличие определенной теоретической концепции, с позиций которой интерпретируется круг явлений, составляющих предмет дан­ной науки. Становление- различных концепций самоубийства сопровождалось и сопровождается выдвижением соответству­ющих классификаций. Так, например, социологическое на­правление, идущее от Э. Дюркгейма (1897), объясняет само­убийство как функцию разобщенности социума и оперирует в связи с этим терминами: «альтруистический», «эгоистичес-' кий», «аном.ичеокий» и «фаталистический» суициды.

Психоаналитические трактовки порождают- такие типы 'су­ицидов, как: «сообщение», «фантазия преступления», «шеосоз-наваемое бегство», «магическое воскрешение», «возрождений и" восстановление».

Примат рациональных оснований.привел к выделению «ло­гического»- (при физической 'боли и неповрежденном разуме), «палеологического» (при расстройствах психики) и «катало-гичеокого» (при семантических ошибках и расщеплении мыш­ления) типйщ самоубийств (Е. Шнайдман).

В ряде классификаций обнаруживается отсутствие единого
принципа: суициды коллективные — индивидуальные; пассив­
ные — активные; искренние — рассчитанные на привлечение*
внимания; запланированные — импульсивные (Н. Клопфер,
1961).,

В других — попытки* создать синтетическую систему, на­пример, «эготические», «диадические» и «агенеративные» су­ициды Е. |Лнайдмана.

Неоднозначность понятий и пестрота классификаций в еще большей степени выступают при определении границ тех явлений, которые служат предметом суицидологии.

Выдвинутое Э. Дюркгеймом деление суицидальных про­явлений на суицидальные'тенденции, попытки и завершенные суициды, подвергается многочисленным модификациям и до­полнениям. Предлагаются термины: «незавершенный суицид», «парасуицад» ' (Н. Крайтман); «(возможный суицид», «суи­цид— игра» и «суицид через провокацию агрессии на себя»

2* 11

(X. Иойрингер); «серьезные» и «несерьезные» суициды (А. Розен); «субсуициднльные феномены» (К. Меннингер), которые подразделяются на «хронический суицид», (аскетизм, наркомания), «фокальный» суицид (самокалечения, импотен­ция), «органический» суицид •(■органические заболевания) и примыкающие к ним «саморазрушающпе самоубийства» X Нойрингера и «скрытые суициды» И. Меерло (переедание, чрезмерное курелие, несторожмое ведение машины, скалола-залие).

Подобное расширение круга 'суицидальных феноменов со­провождается ревизией одного из основных положений Дюрк-гейма, согласно которому самоубийство есть намеренное (осознанное) лишение себя жизни. В противоположность ему вводятся- понятия- «субнамеренного», «двусмысленного» суи­цида (А. Вайсман) и т. д.

2. Классификация суицидальных проявлений, «разработан­ная в суицидологическом Центре Московского НИИ психи­атрии МЗ РСФСР, построена на основе психологической те­ории деятельности и изложенной выше концепции суицида. Она создана с учетом прогностических критериев и использу­ется в практической работе по предотвращению самоубийств.

В качестве отправного пункта избрано определение само­убийства как намеренного-лишения себя жизни. Это значит, что из сферы суицидального поведения исключены те случаи, 1де опасные для жизни действия не связаны с осознанными представлениями о собственной смерти. Подобные случаи со­ставляют широкую зону аутодеетруктивной 'активности, при­мыкающую к суицидальной сфере, но не являющуюся таковой в буквальнбм смысле.

Таким образом, собственно суицидальным ловедением на­зываются любые внутренние й внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жиз­ни. Следует подчеркнуть, что термин «поведение» объединяет разнообразные внутренние (в том числе вербальные) и внеш­ние формы психических актов, которые, согласно современ­ным психологическим воззрениям, находятся в отношениях генетического родства.

3 Внутренние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные мысли,' представления, переживания, а также суицидальные тенденции, которые подразделяются на замыслы и намерения. Перечисленный ряд приятии, с одной стороны, отражает различия в структуре, в субьективном оформлении суицидальных феноменов, а с другой стороны,

представляет шкалу их глубины или готовности к переходу во внешние^ формы суицидального поведения.

Практически целесообразно пользоваться тремя ступенями ■ этой шкалы, причем выделять перед ними, особую, недиффе­ренцированную «почву» в виде антивитальных переживаний. К ним относятся размышления об отсутствии ценности жиз­ни, которые выражаются в формулировках типа: «жить не стоит», «не живешь, а существуешь» и т. п, где еще нет чет­ких представлений о собственной смерти, а имеется отрица­ние жизни.

Первая ступень — пассивные суицидальные мысли — ха­рактеризуется представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни как самопроиз­вольной активности. Примером этому являются высказыва­ния: «хорошо бы умереть», «заснуть и не проснуться»; «если бы со мной произошло что^нибудь и я бы умер...» и т. д."

Вторая ступень — суицидальные замыслы — это актив­
ная форма проя-вления суицидальности, т. е. тенденция к са­
моубийству, глубина которой нарастает- параллельно степени
разработки плана ее реализации Продумываются способы
суицида, время и место действия. '

Третья ступень — суицидальные намерения — предпола­
гает присоединение к замыслу решения и волевого компонен­
та, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее
поведение \

Период от возникновения суицидальных мыслей До попы­ток н\ реализации называется пресуицидальным (пресуици-дом). 'Длительность его может исчисляться минутами («ост­рый пресуицнд») или месяцами («хронический пресуицид»). В случаях продолжительного пресуицида,процесс развития внутренних форм суицидального поведения отчетливо прохо­дит описанные выше этапы. Однако эта последовательность обнаруживается далеко' не всегда. При острых пресуицидах мож1но наблюдать появление суицидальных замыслов и наме­рении сразу — без предшествующих ступеней

Некоторые авторы используют термин' «импульсивные» самоубийства, приписывая им немотивированный характер. Эта точка зрения является внутренне противоречивой, т. к. допускает возможность преднамеренного поведения без мр-тива Поэтому мы рекомендуем не употреблять термина «им­пульсивный суицид», а рассматривать случаи, которые им обозначаются, как неожиданные (для окружающих), с ост­рым пресуицидом Если же опасные для жизни действия не

т

направлялись представлениями о собственной смерти, а име-
| «пи иные мотивы и цели, то их правильнее относить к катего-

. рии несчастных случаев.

I ■ Качественные характеристики пресуицид'альны'х периодов

чрезвычайно разнообразны в различных диагностических ка­тегориях суицидентов и включают в себя почти весь диапа­зон психопатологических синдромов и отрицательно окрашен­ных психологических переживаний. Столь же разнообразны и поведенческие характеристики пресуицида.

В повседневной практике целесообразно и прогностически оправдано пользоваться разделением пресуицидов.на два ти­па: 1) аффективно-напряженный н 2) аффективно-редуциро­ванный.

При первом, аффективно-напряженном, типе суицидент фиксирован на овоем актуальном состоянии; ^позиция лично­сти активная ери высокой интенсивности эмоциональных пе­реживаний; пресуицидальный период ярко выражен в поведе­нии и носит острый характер; терапевтическое вмешательст­во довольно быстро может принести купирующий эффект.

При втором, вффективно-фвдуцированнбм, пне, к которо­
му относятся эмоционально «холодные.», астенические, гипо-
тим'ные и иные разновидности, интенсивность эмоций низка,
, позиция личности пассивная, пресуицидальный период носит

; • пролонгированный характер, скуп в поведенческом выраже-

I нии, с трудом поддается терапии. Этот тип пресуицида может

быть как самостоятельным, так и выступать в качестве вто-
(■ рого этапа, вслед за аффективночна'пряженным периодом. (Бо-

I лее.подробное описание отдельных вариантов суицидоопас-

I ных состояний в рамках двух названных типов см. ниже).

¹ 4.\ Внешние формы суицидального поведения включают в

себя суицидалыные попытки и завершенные суициды.

Суицидальная попытка — это целенаправленное опериро-
] вание средствами лишения себя жизни, не закончившееся

смертью. -

[ В качестве средств лишения себя жизни могут быть ис-

| пользованы самые разнообразные ббъекты, которыми харак-

теризуется способ суицида самоповешение, самоотравление, самопорезы, колото-рубленые, огнестрельные ранения, паде­ния с высоты, под движущийся транспорт, ожоги и электро­травмы, самоутопление. Значительно р£же встречаются такие способы,- как удары головой о стену, введение воздуха- в ве­ны и др.

Суицидальная попытка и суицид в своем развитии пррхо^

И

дят две фазы. Первая — обратимая — когда субъект сам "или при вмешательстве окружающих 'лиц может прекратить по­пытку. Вторая —_; необратимая. Хронологические параметры этих фаз зависят как от намерений суицидента, так и от спо­соба покушения.

Исходя из определений суицидальной попытки и ее фаз, можшо в каждом конкретном случае решить практически важ­ный вопрос, имел ли место.переход от суицидальных тенден­ций к покушению на самоубийство. В частности, удается от­личать суицидальные попытки от подготовок к суициду (на­капливание лекарств; поиск режущих предметов и т. д., без целенаправленного использования их, как средств лишения себя жизни); причем подготовка к суициду может имет⁴ь от­крытый характер или тщательно скрываться.)

5. Внутренние и внешние формы суицидального поведения подчинены общим закономерностям " строения человеческой» предметной деятельности (Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев)..,

Психологический анализ ее «макроструктуры» ' выделяет, во-первых, отдельные деятельности — по критерию побужда­ющих их мотивов; во-вторых, — действия, "подчиняющиеся сознательным целям; и, в-третьих, — операции, которые ■непо­средственно зависят от задач, т. е. условий достижения кон--. кретных целей.

Благодаря отношениям, складывающимся между целью и
мотивои, формируется личностный смысл — существенная
характеристика сознания и личности. _..

В соответствии с этим суицид можно рассматривать как действие,' подчиненное конкретной цели покончить с собой, но включенное в более широкую систему предметной деятельно­сти с соответствующим ей мотивом. Иными словами, суици-' дальные действия в подавляющем большинстве случаев «об­служивают» иную «вышестоящую» потребность. Цель суици­да и мотив деятельности, в состав которой он включен, не совпадают, а их отношение (цели к мотиву) составляет лич­ностный смысл самоубийства для субъекта.

В гораздо более редких случаях суицидальное поведение изначально выступает не на уровне действий, а как самостоя­тельная деятельность, т. е. цель и мотив самоубийства слива­ются. Такие наблюдения относятся преимущественно к обла­сти психопатологии (так наз. «суицидомания», суициды при простой форме шизофрении и некоторые другие).

Что же касается конкретных способов самоубийств,-то они

15,

•представляют собой операции, отвечающие их задачам, на­правленным на достижение цели в заданных условиях

Исходя из общей структуры суицидальных актов, построе-. ьы две типологические схемы, применимые как к внутренним, так и к внешним формам суицидального поведения

6 ПЕРВАЯ типология основаная н,а категории ЦЕЛИ и дает возможность, с одной стороны, отграничивать суицидаль­ное поведение от внешне сходных вариантов самоповрежде­ний, а с другой стороны, внутри суицидальной сферы диффе­ренцировать истинные суициды от демонстративно-шантаж­ных '

Целью истинных самоубийств, покушений и тенденций яв­ляется лишение себя жизни В качестве конечного результата предполагается смерть, однако, степень действительной же-1аемости смерти чрезвычайно различна, что отражается на условиях и способах реализации суицидальных тенденций

Демонстративно-шантажное суицидальное поведение сво­ей целью предполагает не лишение себя жизни, а демонстра-дню этого намерения Кстати скааать, такая демонстрация подчас оканчивается завершенным суицидом вследствие недо учета реальных обстоятельств

В отличие от суицидального поведения, самоповреждения (или членовредительства) вообще не направляются представ­лениями о смерти Цель их ограничивается лишь поврежде--ниями того или иного органа Это находит свое выражение и в способах реализации и особенностях поведения субъекта

Наконец, как уже отмечалось ранее, опасные для жизни действия, направляемые иными целями, следует относить к несчастным случаям.

Таким образом, одни и те же операции квалифицируются но разному, в зависимости от цели, которую они обслужи­вают

Так, например, самопорезы бритвой в области предплечий могут быть отнесены а) к числу истинных суицидальных по­пыток, если конечной целью была смерть от кровопотери, б) к разряду демонстративно-шантажных покушений — если целью было продемонстрировать окружающим намерение умереть, при отсутствии такового, в) к самоповреждениям — если цель ограничивалась желанием испытать физическую боль (как это бывает у психопатических личностей в перио­ды аффективных разрядов) или углублением состояния нар­котического опьянения (путем ограниченной кровопотери), г) к несчастным случаям — если, к примеру, по бредовым

соображениям самопорезы преследовали цель «выпустить из крови бесов»

Внимательный анализ целей жизнеопасных действий осо­бенно необходим у психотических больных Так, в состоянии делирия выпрыгивание больного цз омна в одном случае бы­ло расценено как суицидальная попытка, поскольку целью являлась смерть и избавление таким образом от преследова­телей, а в другом — квалифицировалось как несчастный слу чай, в связи с тем, что больной, будучи дезориентирован ч. окружающем и не предполагая смертельного исхода, «выбе­жал» р окно, сочтя, что он находится на^ервом этаже

Известны случаи, когда больные шизофренией ложились,' на проезжую часть дороги перед транспортом, с целью дока­зать свое бессмертие, или прыгали с большой высоты, чтобы, «пролететь над городом» ^ти и подобные примеры не могут быть отнесены к суицидальным попыткам или к самоповреж­дениям, а являются несчастными случаями, несмотря на их операциональное сходство с суицидами

Проведение подобного анализа, естественно, затрудняется теми искажениями, которые возникают при субъективной ре­конструкции состояний сознания Вот почему так важны дан­ные о поведении суицидента во время покушения на свою жизнь В серии приведенных примеров требуемая дифферен­циация проведена благодаря направленному опросу пациен­тов и восстановлению объективной последовательности собы­тии

7 ВТОРАЯ типологическая схема основана на категории ЛИЧНОСТНОГО СМЫСЛА, как отношения we совпадающих между собой цели действия — (суицида) — и мотива^ дея­тельности, в которую он включен

Неоднозначность личностного смысла суицидального по­ведения очевидна и в общем виде может быть представлена стедующими типами

1) Протест, месть • *

2) Призыв

3) Избежание (наказания, страдания)

4) СаМонаказание '

5) Отказ

1) «Протестные» формы суицидального поведения возни­кают в ситуации конфликта, когда объективное его звено враждебно или агрессивно по отношению к субъекту, а смысл суицида заключается в отрицательном воздействии на объек­тивное звено. Месть — это конкретная форма протеста, на-

I

несение конкретного ущерба враждебному окружению. Дан­ные формы поведения предполагают наличие высокой само­оценки и самоценности, активную или агрессивную позицию личности с функционированием механизма трансформации гетероагрессии в ayToairpeccHro.

2) Смысл суицидального поведения типа «призыва» со­стоит в активации помощи извне с целью изменения ситуа­ции. При этом позиция личности менее активна.

3).»При суицидах «избежания» (наказания или страда­ния) суть конфликта — в угрозе личностному ил«биологи­ческому существованию, которой противостоит высокая само­ценность. Смысл суицида заключается в избежании непере­носимости наличной угрозы путем самоустранения."

4). «Самонаказание» можно определить как «протест во
внутреннем, плане личности»; конфликт, по преимуществу,
внутренний при своеобразном расщеплении «Я», интериори-
защии и сосуществовании двух ролей: «Я—судьи» и' «Я —
подсудимого». Причем смысл суицидов самонаказания имеет
несколько разные оттенки в случаях «уничтожения в себе
врага» (>та>к сказать, «от судьи», «сверху») и «и-скулления
вины» («от подсудимого», «снизу»),»

5). Если в предыдущих четырех типах'цель суицида и мо­тив деятельности не совпадали, что давало основания квали­фицировать суицидальное поведение как действие, то при суи­цидах «отказа» обнаружить заметное расхождение цели и мотива не удается. Иначе говоря, мотивом является отказ от существования, а целью — лишение себя жизни/

Выделенные типы суицидального поведения представляют
собой аналоги общеповеденческих стратегий в ситуациях кон­
фликта. При продольном анализе индивидуального поведения
суицидентов в течение предшествующих лет их жизни' выяв­
ляется предпочтительность реагирования по определенному *
типу, совпадение поведенческих реакций в конфликте с суи-
. цпдальными по их личностному смыслу. Это подтверждает
основные TeopeTH4eqKne положения' концепции суицида, в ча-
¹ стности, роль личностного з.вена в генезе суицидального по­
ведения. ' •

Рассматривая предложенную схему от первого типа к пя­
тому, можно обнаружить постепенное сближение цели суици­
да с мотивом деятельности, вследствие чего укрепляется ис­
тинность суицидальных тенденций; нарастает желание смер­
ти, а значит, и «серьезность» попыток. Имеется отчетливая
связь с характеристиками конфликтов и пресуицидальных
18 ' •

периодов. Закономерно изменяются не'которые параметры^по-следмих; увеличивается длительность и уменьшается острота и аффективная окраска. С выделенными типами суицидаль­ного поведения коррелирует ряд суицидоопасных состояний или акцентированных реакций (см. ниже).

Предложенная типология обладает и прогностической ■зна­чимостью. Имеется в виду ее соотношение с особенностями ' постсуицидальных периодов.

/ 8. ПОСТСУИЦИДАЛЬНЫЙ период, начинающийся вслед з⁴?. попыткой самоубийства, представляет собой «результиру­ющую» таких многочисленных составляющих, как конфликт­ная ситуация, приведшая к шокушению «а самоубийство; сам суицидальный акт, с его «психическим» и «соматичес­ким» компонентами; особенности прерывания суицида и по­следующих реанимационных мероприятий; соматические по­следствия и осложнения, новая, сложившаяся 'после попытки ситуация и личностное отношение к ней и т. д. Определить удельный вес каждого из перечисленных компонентов, его ■роль в формировании постсуицидального состояния — зада* ча, от решения которой зависят не только теоретические по­строения, но и конкретная терапевтическая тактика.

Представленный в предыдущем разделе анализ пресуици-дальных состояний позволяет обозначить те узловые момен­ты, судьба которых прослеживается и в постсуицидах. Тако­выми являются: а) конфликт и его значимость для субъекта; б) принятие суицидального решения; в) личностное отноше­ние к суицидальной цели.

После совершения попытки самоубийства в ближайшем постсуициде соответственно определяются три главных мо­мента-

а) актуальность суицидогенного конфликта;

¹ б) степень фиксированное™ суицидальных тенденций;

в) особенности отношения к совершенной попытке.

Перечисленные критерии позволяют выделить четыре ти­па постсуицидальных состояний, относительно независимых от их клинических выражений.

ПЕРВЫЙ ТИП — критический.

, а) Конфликт утратил свою актуальность, х- к. в пресуи-цидальном периоде значимость его была гиперболизирована. Суицидальное действие как бы «разрядило напряженность», привело к «обрывающему» эффекту.

б) Суицидального мотива (суицидальных тенденций) нет„

3* 19

L

Date: 2015-05-19; view: 955; Нарушение авторских прав