Анамнез жизни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № ____

Общие сведения (паспортная часть)

Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________

Пол: мужской, женский (подчеркнуть)__________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________________

Возраст _____________________________________________________________________

Посещает ясли № ________ группа № ___________________________________________

Детсад № ________ группа № __________________________________________

Школу № _________ класс _____________________________________________

Кем направлен ________________________________________________________________

ФИО отца ____________________________________________________________________

Возраст ____________состояние здоровья ________________________________________

Профессия ___________________________________________________________________

Место работы ________________________________________________________________

ФИО матери _________________________________________________________________

Возраст ____________состояние здоровья ________________________________________

Профессия ___________________________________________________________________

Место работы ________________________________________________________________

Число членов семьи ___________________________________________________________

Заболевания в семье (острые, хронические)_______________________________________

_____________________________________________________________________________

(Данные нужны для выявления контакта ребёнка с больными)

Поступил (а): дата ______________ час __________________________________________

Выписан: дата __________________ час _________________________________________

Проведено койко-дней ________________________________________________________

Исход: выздоровление, улучшение без перемен, ухудшение (подчеркнуть)

Умер (дата, час) ______________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез __________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Наследственный анамнез (генетически обусловленная патология у членов семьи)_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз при направлении _______________________________________________________

Анамнез болезни

(история развития настоящего заболевания)

Жалобы при поступлении _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Развитие настоящего заболевания (с момента появления первых жалоб до данной госпитализации) ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные данные анамнеза (уточняются в ходе курации больного)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание: В этом разделе истории болезни целесообразно отразить необходимые сведения из амбулаторной карты больного, касающиеся основного заболевания: выписки предыдущих госпитализаций (если таковы имеются), заключения специалистов, результаты лабораторно-инструментальных методов исследования на догоспитальном этапе.

Анамнез жизни

(история жизни больного)

Число беременностей и их исходы: _____________________________________________

Родился от _________________ беременности, на сроке _____________________ недель

Течение беременности ____________________Течение родов ______________________

Заболевания матери во время беременности (первая, вторая половина беременности) ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Состояние ребенка при рождении _______________________________________________

Масса тела новорожденного ____________________________________________________

Длина тела новорожденного ____________________________________________________

Течение периода новорожденности ______________________________________________

Вакцинирован против туберкулеза: да, нет.

Привит от гепатита: да, нет.

ВСКАРМЛИВАНИЕ:

Грудное, смешанное, искусственное (нужное подчеркнуть)

Прикорм с _________ мес., чем _______________________, была ли реакция на введение прикорма: да, нет; чем проявилась _______________________________________________

Отнят от груди в ______________________ месяцев

Непереносимость пищевых продуктов: да (указать каких), нет. _______________________.

Особенности вкуса, аппетита ____________________________________________________

РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА:

Держит голову с _________ мес., сидит с __________ мес., ходит с _________ мес

Говорит с ________мес., прорезывание зубов с _________мес.

Количество зубов к году _____________, масса тела к году _________ кг, рост к году _________см.

Окружность головы: при рождении ________ см., 6 мес.___________12 мес.____________

Окружность груди: при рождении __________ см., 6 мес.________12 мес. __________см.

Наличие желтухи в периоде новорожденности (указать сроки проявления, продолжительность) __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Наличие на первом году у ребенка синдрома рвоты и срыгивания _____________________

_____________________________________________________________________________

Наличие на первом году высыпаний (указать хар-р высыпаний, динамику кожных проявлений, с чем связано появление, какая терапия была эффективна) _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Общая оценка психофизического развития на 1-м году жизни ________________________

_____________________________________________________________________________

Общая оценка психофизического развития после года жизни _________________________

______________________________________________________________-_______________

Особенности поведения ребенка: спокойный, беспокойный, подвижный, вялый, плаксивый, капризный, легко возбудим, общительный, замкнутый, агрессивный, настойчивый: (нужное подчеркнуть)

Перенесенные заболевания:

Рахит: да, нет (подчеркнуть)

Заболевания Ж-К-Т: какие, в каком возрасте, течение: ______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аномалии конституции: да (указать какие), нет____________________________________

Аллергические заболевания: какие, в каком возрасте_____________________

Грипп, острые респираторные заболевания (течение, осложнения, сколько раз в году)_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ангины _____________ сколько раз в году ________________________________________

Острые детские инфекции (в каком возрасте, течение, осложнения):

корь _________________________________________________________________________;

скарлатина____________________________________________________________________

ветряная оспа_________________________________________________________________;

коклюш ______________________________________________________________________

краснуха _____________________________________________________________________

Прочие перенесенные заболевания: в каком возрасте _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наблюдение у детского невролога: да, нет

Обследование: проводилось, нет

Реакция на введение антибиотиков ______________________________________________

Вакцинация: привит по календарю: да, нет.

Отмечались ли реакции на прививки: да, нет

Реакция Манту (когда, результат) ________________________________________________

1. Объективные данные при осмотре в приемном отделении.

Дата _________________________________________________________________________

Время поступления ____________________________________________________________

Температура тела______________________________________________________________

Частота пульса ________________________________________________________________

Артериальное давление _________________________________________________________

Частота дыхания ______________________________________________________________

Масса тела____________________________________________________________________

Осмотр и физикальное обследование по органам и системам (кратко)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Развернутый и объективный статус ребенка

Date: 2015-04-23; view: 883; Нарушение авторских прав