Систематическая десенситизация

К настоящему моменту самым впечатляющим достижением в этой области является метод систематической десенситизации, предложенный Джозефом Воль-пе. Интересно, что этот метод терапии был разработан не психологом, а психи­атром, который первоначально практиковал, следуя психоаналитической тра­диции. Однако после нескольких лет практики Вольпе познакомился с трудами Павлова и Халла, и они произвели на него сильное впечатление. Он пришел к убеждению, что невроз — это устойчивая, неадекватная, приобретенная реак­ция, которая почти всегда ассоциируется с тревогой. Отсюда следует, что тера­пия должна представлять собой торможение тревоги посредством контробус­ловливания конкурирующей (противоположной) реакции. Другими словами, терапия означает выработку условных реакций, которые уничтожают либо тор­мозят тревогу- Для контробусловливания можно использовать самые разнооб­разные реакции, тормозящие тревогу. Однако наибольшее внимание психоте­рапевтов привлекла одна из них — глубокое мышечное расслабление. Благодаря процессу систематической десенситизации пациент научается реагировать на определенные, первоначально вызывающие тревогу стимулы новым условным рефлексом расслабления.

Систематическая десенситизация включает несколько этапов, или фаз (Wolpe, 1961). Первая фаза представляет собой тщательную диагностику тера­певтических потребностей пациента. После того как установлено, что пробле-

Павловская теория классического обусловливания

мы пациента могут быть излечены систематической десенситизацией, терапевт обучает его расслабляться. Детально расписана вся процедура, для того чтобы помочь пациенту расслабить сначала одну часть тела и затем все остальные части по очереди. Если поначалу пациенты испытывают трудности в снятии мышечного напряжения, то примерно после шести сессий большинство людей способны за секунды расслабить все тело полностью. На следующей фазе лече­ния предполагается установление иерархии тревог. Это процедура, в которой терапевт пытается получить у пациента список стимулов, которые вызывают тревогу. Эти стимулы, порождающие тревогу, группируются по темам — та­ким, как страх высоты или страх быть отверженным. Внутри каждой тематичес­кой группы стимулы, порождающие тревогу, упорядочиваются, распределяясь начиная с наиболее разрушительных и заканчивая наименее разрушительными. Например, тема клаустрофобии (страх замкнутого пространства) может вклю­чать страх застрять в лифте (он стоит на первом месте в списке), страх ездить в поезде (находится где-то в середине списка) и страх, возникающий при чте­нии рассказов о шахтерах, заваленных под землей (помещен в конце списка). Тема смерти может включать страх быть погребенным как наиболее сильный стимул тревоги, слово смерть как довольно тревожный стимул и вид кладби­ща, если проезжаешь мимо, — всего лишь как слабый толчок к тревоге. У паци­ентов может быть много или же мало тем и может быть много или же мало отдельных видов страхов внутри каждой темы.

После того как построение иерархии тревог завершено, пациент готов к самой процедуре десенситизации. Пациент научился успокаивать себя с помо­щью релаксации, а терапевт установил иерархию тревог. Теперь терапевт по­буждает пациента достичь глубокого состояния релаксации и затем представить в своем воображении самый слабый в иерархии тревог стимул. Если пациент (или пациентка) может воспроизвести в воображении стимул, не испытывая тревоги, тогда его (или ее) побуждают представлять следующий стимул по списку, по-прежнему оставаясь в состоянии расслабления. Периоды чистой ре­лаксации перемежаются периодами релаксации с воображением тревожащих стимулов. Если пациент чувствует тревогу, представляя стимул в своем вообра­жении, его побуждают расслабиться и вернуться к воображению более слабых стимулов тревоги. В итоге пациент способен расслабляться, воображая все сти­мулы из списка иерархии тревог. Расслабление при воображении стимулов ге­нерализуется (распространяется) на расслабление при взаимодействии с эти­ми стимулами в повседневной реальности. «Твердо установлено, что если на каждом этапе в состоянии релаксации воображаемые стимулы не вызывают тревогу, то эти стимулы не вызовут тревогу и в том случае, когда появятся в реальности» (Wolpe, 1961, р. 191).

Множество клинических и лабораторных исследований показало, что сис­тематическая десенситизация может служить хорошим средством терапии. Столь успешные результаты заставили Вольпе и других исследователей усомниться в утверждении психоаналитиков, что до тех пор, пока внутренний конфликт, лежащий в основе тревоги, остается нетронутым, пациент будет склонен обра­зовывать новый симптом на месте устраненного (замещение симптома) (Lazarus, 1965). Согласно поведенческой терапии, ни один симптом не вызывается бес-

Глава 9. Подходы теорий научения к личности

сознательными конфликтами. Это всего лишь усвоенная («выученная») неадап­тивная реакция, и как только эта реакция устраняется, нет никаких оснований считать, что ее место заменит другая неадаптивная реакция.

Реинтерпретация случая Маленького Ганса

В этом параграфе применение теории научения будет продемонстрировано на представленном Вольпе и Рэхмэном (Wolpe & Rachman, 1960) примере, дающем нам блестящую возможность сравнить бихевиористский подход с пси­хоанализом. На самом деле это не анализ нового индивидуального случая. Ско­рее это критика и перетолкование представленного Фрейдом известного случая Маленького Ганса.

Как мы уже знаем из главы 4, случай Маленького Ганса — это классика психоанализа. На этом примере Фрейд показал важную роль детской сексуаль­ности и Эдипова конфликта в развитии фобии (страха) перед лошадьми. Воль-пе и Рэхмэн резко критикуют подход Фрейда к получению данных и его умо­заключения. Они делают следующие замечания:

1. Нигде нет ни единого доказательства того, что Ганс хотел вступить в половые отношения со своей матерью.

2. Ганс никогда не выражал ни страха, ни ненависти к отцу.

3. Ганс постоянно отрицал какую-либо связь между лошадью и своим отцом.

4. Фобии могут возникать у детей как простой условный рефлекс, и нет необходимости объяснять их на основе теории конфликтов или на осно ве теории тревоги и связанных с ней защитных механизмов. Представле ние о том, что неврозы преследуют какую-то цель, в высшей степени сомнительно.

5. Нет доказательств, что фобия исчезла у Ганса в результате разрешения Эдипова конфликта. Точно так же, как нет и доказательств того, что произошел инсайт или что информирование Ганса представляло какую-то ценность с терапевтической точки зрения.

Вольпе и Рэхмэн испытывали большие трудности, пытаясь дать собствен­ную интерпретацию фобии, так как все данные были собраны в рамках психо­аналитического подхода. Тем не менее они сделали попытку объяснить этот случай. Фобия рассматривалась ими как условная реакция тревоги. Маленьким ребенком Ганс слышал и видел, как его подружку по играм предупреждал ее отец, чтобы она не подходила близко к белой лошади, чтобы та ее не укусила: «Не подноси руки близко к белой лошади». Этот случай подготовил почву для страха Ганса перед лошадью (произошла сенситизация). Кроме того, там был эпизод, когда один из приятелей Ганса поранился до крови, когда играл в лошадки. Наконец, Ганс был чувствительным ребенком, и он расстроился, когда увидел разбитых лошадок на карусели. Эти факторы создали условия для последующего образования фобии. Сама фобия возникла как следствие испуга, который пережил Ганс, когда увидел лошадь, упавшую прямо на улице. И если Фрейд предполагал, что этот инцидент был лишь поводом, который позволил

Павловская теория классического обусловливания

внутренним конфликтам проявиться в виде фобии, то Вольпе и Рэхмэн счита­ют, что этот случай и стал истинной причиной фобии.

Вольпе и Рэхмэн увидели здесь сходство с обусловливанием страха перед кроликами у маленького Альберта, описанного Уотсоном. Ганс был напуган тем, что произошло с лошадью, и затем перенес (генерализовал) свой страх на все предметы, которые были похожи на лошадей или были как-то связаны с ними. Избавление от фобии произошло не в результате инсайта, а, вероятно, в результате либо угашения, либо контробусловливания. По мере того как Ганс рос, он переживал другие эмоциональные реакции, которые тормозили реак­цию страха. В качестве иного варианта предлагается такое объяснение: возмож­но, постоянное упоминание отцом лошади в безопасном контексте помогло угасить реакцию страха. Не вдаваясь в детали, отметим, что в действительности фобия, видимо, исчезала постепенно, что и следовало ожидать, разделяя по­зицию теории научения, вместо того чтобы исчезнуть драматически и мгновен­но, что можно было бы ожидать, придерживаясь психоаналитической интер­претации инсайта. Свидетельства в поддержку интерпретации Фрейда не оче­видны, и его факты можно истолковать и не столь изощренно, использовав для объяснения теорию научения.