Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Паспорт здоровья работника № _____

⇐ ПредыдущаяСтр 37 из 47Следующая ⇒

«___»______________20___г.

(дата оформления)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя ______________________________ Отчество _____________________________

2. Пол: М Ж 3. Дата рождения _____________________________

(число, месяц, год)

4. Паспорт: серия _______ номер ______________дата выдачи___________________

(число, месяц, год)

кем выдан _______________________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):______________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________ телефон ________________

6. Номер страхового

полиса ОМС                                                  

 

7. Место работы:__________________________________________________________

7.1. Вид экономической деятельности:________________________________________

7.2. Полное наименование организации (предприятия)_____________________________________________________________

7.3. Форма собственности организации (предприятия):____________________________________________________________

7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение и т.д.):______________________________________________________________________

8. Профессия (должность) (в настоящее время):________________________________ ________________________________________________________________________

9. Условия труда (в настоящее время):

 

Наименование производственного фактора, вида работы с указанием пункта** Стаж работы с фактором
   
   
   

10. Профессиональный маршрут до начала работ в данном виде работ (для предварительного медицинского осмотра (обследования):

Начало и окончание работы (месяц, год) Организация (предприятие) Наименование работы с указанием пункта** Наименование производственного фактора с указанием пункта**
       
       
       

11. Даты проведения предварительных (при поступлении на работу) медицинских осмотров (обследований):

«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.

12. Даты проведения периодических медицинских осмотров (обследований)

«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.
«___»______________20___г.   «___»______________20___г.

13. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения (название, юридический адрес):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

14. План предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):

№№ п/п Осмотры (обследования) Дата выполнения Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано)
       
       
       
       
       
       
       
       
       

**Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем вредных работ


 


⇐ Предыдущая32333435363738394041Следующая ⇒





Date: 2015-05-05; view: 530; Нарушение авторских прав


mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.007 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию