Принципы организации медицинской помощи при катастрофах

Основу концепции «медицина катастроф» составляет единое понимание патологического процесса, формиру­ющегося в организме при травмах, единые взгляды на так­тику лечения, своевременность, преемственность и после­довательность медицинских мероприятий на различных эта­пах эвакуации, наличие медицинской документации на всех этапах, позволяющей производить полноценную медицин­скую сортировку для определения характера медицинской помощи, очередности ее оказания и дальнейшей эвакуации

Организация медицинской помощи при катастрофах определяется прежде всего ее масштабами и величиной санитарных потерь. При катастрофах ограниченного мас­штаба и небольшой мощности местные органы здравоохра­нения имеют возможность справиться с медицинскими последствиями таких катастроф самостоятельно, без при­влечения дополнительных сил и средств. В случае массовых санитарных потерь в результате стихийных бедствий или промышленных катастроф большой мощности возникает необходимость в особом подходе при ликвидации последствий.

В таких ситуациях на помощь пострадавшим направля­ется Служба экстренной медицинской помощи (СЭМП), состоящая из специализированных медицинских формирований государственных органов здравоохранения, военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации. Деятельность указанных формирований осуществляется в рамках Российской системы по пре­дупреждению и ликвидации последствий в чрезвычайных ситуациях (РСЧС) РФ, заранее предусматривающей порядок, время и способ создания, характер функционирования этапов оказания медицинской помощи и эвакуации пострадавших. В РСЧС постоянно проводятся подготовка, оснащение спецподразделений, обучение личного состава таким образом,
чтобы гарантировать оперативную, слаженную, высокоэффективную работу персонала в первые часы после катастрофы.

Изучение вызванных катастрофой медицинских послед­ствий, а также анализ всего комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятий дают возможность выделить три основных периода развития ситуации:

1) острый изоляционный период - от момента катастрофы до момента организации спасатель­ных работ (минуты, часы);

2) подострый период спасения - от момента организации спасательных работ до эвакуации пострадав­ших в безопасные зоны (10-12 суток);

3) период отдаленных последствий (вос­становления) начинается для пострадавших после эвакуации их в безопасные районы и может продолжаться до нескольких месяцев.

Организация медицинской помощи при массовых пора­жениях предусматривает решение следующих задач:

1) медицинской разведки очагов поражения;

2) поиска и спасения пострадавших;

3) сортировки пострадавших;

4) эвакуации пострадавших;

5) медицинской помощи и лечения.

Для осуществления медицинской разведки очагов пора­жения необходимо заранее иметь сведения о численности населения, количестве и размещении сил и средств медицин­ских служб, рельефе местности, наличии и состоянии дорог, водоисточников. На основании имеющихся данных можно рассчитывать вероятные потери среди населения, оказа­вшегося в зоне катастрофы.

Поиск и спасение пострадавших в течение нескольких часов или даже суток является непременным условием сохранения жизни как можно большему числу пострадав­ших при катастрофах. Обычно эти функции выполняют пожарные команды, милиция, воинские части и санитарный персонал.

Сортировка пострадавших является основной и перво­степенной задачей медицинской службы. Определяются объем и вид медицинской помощи, возможность и очеред­ность транспортировки пострадавших с учетом последу­ющих этапов оказания помощи. От быстрого и правильного решения этой важнейшей и труднейшей задачи в конечном итоге зависят результаты лечения. При сортировке, кото­рая проводится на всех этапах медицинской эвакуации, пре­жде всего решают организационные задачи, которые тесно связаны с оперативно-техническими вопросами. В условиях массового поступления пострадавших в первую очередь решают именно организационные задачи.

Эвакуация пострадавших представляет собой комплекс мероприятий по выносу и вывозу раненых из очагов массо­вых санитарных потерь, доставке их на медицинские пун­кты и в лечебные учреждения для своевременного оказания необходимой медицинской помощи и лечения. Для эвакуа­ции раненых используют различные санитарно-транспортные средства и все виды общественного транспорта (желез­нодорожный, автомобильный, водный и воздушный), а также транспорт индивидуального пользования. Раненых, как правило, доставляют в пункты медицинской помощи и лечебные учреждения, расположенные на различном рас­стоянии от эпицентра бедствия.

Согласно современным взглядам на медицинскую сорти­ровку и эвакуацию, поток пострадавших на всех этапах ока­зания медицинской помощи делят на пять групп (рис.2).

Рис.2. Основные сортировочные признаки

Первая группа - опасные для окружающих: зараженные радиоак­тивными (РВ) или отравляющими (ОВ) веществами (нуждаются в специальной обработке), лица в состоянии психомоторного возбуж­дения и с подозрением на инфекционное заболевание (подлежат изоляции). Эти пораженные сразу отделяются от общего потока, в их отношении приоритетной является тактика неот­ложного лечения. Это пострадавшие с витальными наруше­ниями, такими, как массивное кровотечение, шок любого происхождения, политравма, дыхательная недостаточ­ность, остановка сердца, мерцание желудочков, повышение внутричерепного давления, ожоги лица и дыхательных путей, ожоги площадью более 20% поверхности тела, тяже­лая и крайне тяжелая степень синдрома длительного раздав­ливания (СДР) и ряд других.

Вторая группа - нуждающиеся в оказании неотложной помощи на данном этапе медицинской эвакуации. Пострадавшие, в отноше­нии которых тактикой выбора является транспортировка, т. е. лечение может быть отсрочено на 6-8 часов.

Третья группа – подлежащие дальнейшей эвакуации. Легко пострадавшие, помощь которым можно оказать амбулаторно. Эти лица не нуждаются в эвакуации санитарным транспортом.

Четвертая группа - легкопораженные, которые после осмотра и оказа­ния помощи могут быть отпущены для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Эта группа обычно немногочисленна, так как при катастрофах мирного времени большинство населения, по­лучившего медицинскую помощь, эвакуируется.

Пятая группа - пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями (агонирующие). Эвакуации такие постра­давшие не подлежат, им проводится симптоматическая терапия, направленная на облегчение страданий.

Транспортировку (эвакуацию) можно разделить на неотложную - для пострадавших в состоянии, угро­жающем жизни, и с повреждениями, которые без лечения ведут к необратимым осложнениям, и отсроченную
(первой и второй очереди) - для пострадавших, которым необходимо срочное хирургическое вмешательство (черепно-мозговая травма без сдавления головного мозга, неосложненные переломы, вывихи, травматические ампутации и др.).

Медицинская помощь и лечение представляют собой систему научно обоснованных мероприятий по сохранению здоровья пострадавших. При организации этих мероприя­тий необходимо соблюдать основные требования, а именно: преемственность и последовательность проводимых лечеб­ных мероприятий, своевременность их выполнения.

Преемственность в оказании медицинской помощи обес­печивается едиными, заранее регламентированными и обя­зательными для всего медицинского персонала научно обо­снованными принципами оказания помощи пострадавшим при катастрофах, а также наличием четкой медицинской документации на каждого пострадавшего.

Медицинская документация отражает объем медицин­ской помощи, оказанной пострадавшему на каждом этапе эвакуации. Медицинская карточка первичного учета явля­ется основным медицинским и юридическим документом и заполняется при оказании первой врачебной помощи пострадавшему. В ней отмечают характер повреждения, диагноз и объем оказанной медицинской помощи. При эва­куации пострадавшего медицинская карточка направляется вместе с ним. История болезни пострадавшего заводится в специализированных госпиталях.

Проводимые лечебные мероприятия представляют собой ряд последовательных медицинских манипуляций, направленных на сохранение жизнедеятельности и трудо­способности пострадавшего. Они осуществляются подго­товленным медицинским персоналом на всех этапах эвакуа­ции. Выделяют следующие виды медицинской помощи:

1) первая медицинская помощь;

2) доврачебная медицинская помощь;

3) первая врачебная помощь;

4) квалифицированная медицинская помощь;

5) специализированная медицинская помощь.

К мероприятиям первой медицинской помощи относятся временная остановка кровотечения, наложение первичных повязок при ранениях и ожогах, иммобилизация конечно­стей при переломах, восстановление проходимости верхних дыхательных путей, введение обезболивающих средств, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), непрямой массаж сердца и др.

Доврачебная медицинская помощь направлена на ликви­дацию угрожающих жизни пострадавшего расстройств важ­нейших функций организма и дополняет первую медицин­скую помощь. Производят исправление ранее наложенных повязок, замену импровизированных жгутов и шин на стан­дартные, введение обезболивающих и сердечных лекар­ственных средств.

Первая врачебная помощь - это лечебно-профилакти­ческие мероприятия, выполняемые врачами на первом этапе медицинской эвакуации. Эти мероприятия обеспечи­вают устранение последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни, предупреждение развития в дальней­шем раневой инфекции и других осложнений, а также подготовку пострадавших к эвакуации.

К неотложным мероприятиям первой врачебной помощи относятся остановка наружного кровотечения (на­ложение зажимов, контроль и наложение жгута); устране­ние асфиксии (отсасывание слизи и крови из верхних дыха­тельных путей, введение воздуховода, прошивание языка, интубация трахеи и др.; наложение герметизирующих повя­зок при открытом пневмотораксе, пункция или торакоцентез при напряженном пневмотораксе; переливание крови и кровезаменителей при тяжелом шоке и острой кровопотере; введение обезболивающих и сердечных средств, а также новокаиновые блокады всем раненым в шоковом состо­янии; устранение недостатков транспортной иммобилиза­ции при угрозе развития шока или уже развившемся шоке; наложение стандартных транспортных пращевидных шин при переломе челюсти; закрытый массаж сердца и восста­новление дыхания методом изо рта в рот, с помощью дыха­тельной трубки или ручного дыхательного аппарата при остановке сердечной деятельности и дыхания; отсечение конечностей, висящих на лоскуте из мягких тканей («транс­портная ампутация»); катетеризация или капиллярная пунк­ция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания.

Квалифицированная медицинская помощь предусматривает, прежде всего, устранение тяжелых, угрожающих жизни повреждений, проведение мероприятий по предупреждению последующих осложнений и обеспечению дальнейшей эва­куации. Это достигается путем различных оперативных вмешательств. Объем помощи и методы лечения зависят от конкретной обстановки.

Специализированная медицинская помощь представляет собой комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых для оказания помощи определенным группам пострадавших. Принцип специализации остается основным элементом этапного лечения, причем специализация госпиталей должна строго соответствовать структуре санитар­ных потерь.

Различают следующие виды специализированной хирургичесюй помощи: нейрохирургическую, стоматологичес­кую, офтальмологическую, оториноларингологическую, травматологическую, помощь пораженным с поврежде­нием груди, живота и таза, легкораненым и обожженным.

Специализация обеспечивается постоянными штатными специализированными госпиталями, в которых в полном объеме осуществляются все показанные при данном пора­жении лечебно-диагностические мероприятия.

В разные периоды катастрофы удельный вес и значение отдельных видов медицинской помощи изменяются. Так, в острый изоляционный период формируется большой поток раненых и нуждающихся в помощи, отмечается жесткий дефицит времени и обнаруживается недостаток штата меди­цинского персонала. Следует учесть, что разрушение меди­цинских учреждений, находящихся в зоне массовой ката­строфы, и гибель медицинских работников, как это было, например, во время ашхабадского землетрясения, резко усугубляет ситуацию. В таких условиях возможны паника и дезорганизация работы всей местной медицинской службы в течение длительного времени. Необходимо учитывать, что в результате природных или производственных ката­строф могут возникнуть вторичные очаги химического заражения в результате разрушения емкостей с ядовитыми веществами, которые могут оказаться в зоне бедствия. Это обстоятельство увеличивает санитарные потери и ослож­няет медицинскую помощь пострадавшим. Кроме того, раз­рушение жилых домов, нарушение коммуникаций и энерге­тических сетей, а также другие негативные явления неиз­бежно приведут к значительному ухудшению санитарно-гигиенического и эпидемиологического состояния в зоне катастрофы. Поэтому в острый изоляционный период адек­ватная организация и осуществление медицинской помощи пострадавшим становятся чрезвычайно сложной задачей.

Медицинская помощь в подострый период оказывается пострадавшим в форме доврачебной, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи. При оказании медицинской помощи необходимо наиболее полно исполь­зовать сохранившиеся в зоне бедствия помещения учрежде­ний здравоохранения (поликлиники, больницы, санатории, профилактории).

Период отдаленных последствий (восстановления), который начинается для пострадавших после эвакуации в безопасные районы, характеризуется созданием условий для более полного восстановления их здоровья в специали­зированных лечебных стационарах. Медицинская помощь в этот период определяется в основном структурой санитар­ных потерь и оказывается в форме специализированной медицинской помощи.

Основным принципом работы учреждений и формирова­ний СЭМП является бригадный метод, в основном двухэтапная система оказания медицинской помощи.

На первом этапе в очаге поражения или на его границе проводятся медицинская сортировка, оказание первой меди­цинской, первой врачебной, а также квалифицированной и экстренной специализированной медицинской помощи, организация медицинского обеспечения эвакуации постра­давших, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия.

В самом очаге поражения в острый изоляционный период первая медицинская помощь оказывается, как пра­вило, в порядке само- и взаимопомощи. В настоящее время с прибытием в зону повреждения сил СЭМП пострадавшему при первом же контакте со спасателями начинают оказы­вать помощь в объеме первой врачебной. Ее оказывают врачи, входящие в состав спасательных бригад или (и) бри­гад экстренной медицинской помощи, создаваемых на базе бригад скорой медицинской помощи. В зависимости от характера доминирующих повреждений бригады включают хирургов, терапевтов, эпидемиологов и средний медицин­ский персонал. Являясь подвижными, такие медицинские бригады служат для оказания помощи пострадавшим на месте их обнаружения, а также проведения выездной амбу­латорной помощи пациентам с легкими повреждениями (третья сортировочная группа) и эвакуации нуждающихся в подвижные госпитали.

Второй этап - оказание квалифицированной медицин­ской помощи и экстренной специализированной медицин­ской помощи, которую осуществляют в очаге поражения следующие формирования:

- подвижные госпитали (автономные медицинские выездные госпитали);

- бригады экстренной специализированной медицин­ской помощи.

Подвижные госпитали имеют следующий состав:

1) сортировочно-эвакуацинное отделение;

2) противошоковая палата;

3) перевязочно-реанимационный отсек;

4)отделение временной госпитализации, рассчитанное на терапевтических, хирургических больных и пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии;

5) операционное отделение (на базе армейской автопере­вязочной);

6) аптека;

7) диагностическое отделение для проведения лабораторных исследований и рентгенографии;

8) отделение гемосорбции и плазмафереза;

9) отделение искусственной почки.

С середины подострого периода дополнительно откры­ваются инфекционное отделение на три инфекции и амбула­тория для больных хирургического профиля с отдельной перевязочной. В госпитале действуют 15-20 двух врачебных специали­зированных хирургических (травматологические, нейрохи­рургические, торакальные, абдоминальные, сосудистые и др.) и 7-10 анестезиологических (врач и медицинская сестра) бригад.

Система медико-социальной защиты населения от ката­строф может эффективно функционировать при наличии информационного банка данных об имевших место ката­строфах. Создание такого банка данных поможет более эффективно планировать оказание помощи при стихийных бедствиях и производственных катастрофах. Собранная информация должна отражать разнообразные сведения: время, место и характер катастрофы, количество погибших и раненых, число медицинских учреждений и медицинских работников, принимавших участие в оказании медицинской помощи, объем оказанной помощи, количество затрачен­ных лекарственных средств и другие важные сведения, без которых невозможно анализировать проводившиеся меро­приятия по организации помощи, выявить допущенные дефекты, сделать правильные выводы.

На случай возникновения катастроф учреждения здраво­охранения должны иметь заранее разработанный план мероприятий по оказанию помощи пострадавшим. Такой план должен предусматривать тесное взаимодействие всех медицинских и немедицинских сил. В этот план должны быть включены организационные мероприятия с учетом возможных реальных потребностей, возникающих при катастрофах. План не должен иметь жесткую структуру, чтобы при необходимости можно было внести коррективы в зависимости от конкретных обстоятельств.

При катастрофе возникает острая необходимость в точ­ной информации о количестве пострадавших, состоянии местных медицинских учреждений, наличии лекарственных средств. Проблема информации - одна из первых и очень важных проблем. Современные виды связи дают возмож­ность в течение минут, самое большее часов, распростра­нить информацию о возникшей катастрофической ситуа­ции.

Необходимо отметить, что при массовых катастрофах возникает большой поток раненых и нуждающихся в помо­щи. В этих условиях приобретает особую остроту потреб­ность в оперативной информации о количестве пострадав­ших с целью приведения в соответствие системы организа­ции помощи и врачебной тактики с объективными факто­рами.

Организация обеспечения информацией вышестоящих организаций о количестве пострадавших является необходи­мой составной частью медицинской помощи при катастро­фах и должна осуществляться одновременно с лечебно-эва­куационными мероприятиями.

Глава 3