Клинико-функциональная составляющая реабилитационного потенциала

Клинико-функциональная составляющая реабилитационного потенциала представляет собой совокупность основных характеристик заболевания и обусловленных им состояния нарушенных функций и соответствующих ограничений тех или иных видов жизнедеятельности.

Данная составляющая РП является основной, т.к. реабилитационный прогноз, который строится на результатах анализа всех составляющих РП, прежде всего учитывает клинический прогноз, оценка которого базируется на результатах анализа клинико-функциональной составляющей РП.

Указанную составляющую РП обозначают и как психофизиологическую. Мы считаем целесообразным выделение психологического реабилитационного потенциала в отдельную составляющую. Это обусловлено тем, что в силу целого ряда причин, а именно, усилению значения в эффективности реабилитационного процесса роли социальной адаптивности, формированию социальной самодостаточности инвалида, состояния психологического статуса в осуществлении мер по всем аспектам реабилитации, адекватная оценка психологической реабилитации имеет самостоятельное значение.

Для оценки реабилитационных возможностей инвалида по клинико-функциональной составляющей РП, с учетом её многофакторности, необходимо определять внутреннюю структуру.

Структурными элементами клинико-функциональной составляющей являются:

- характер заболевания (течение, клинический прогноз);

- вид, структура и степень выраженности нарушенных функций органов и систем организма;

- функциональный резерв организма;

- ограничения жизнедеятельности, их степень.

Характер течения заболевания:

Регрессия – благоприятное течение заболевания, отсутствие обострений, уменьшение выраженности клинической симптоматики, тяжести патологии в целом, благоприятный клинический прогноз.

Стабилизация – латентное, стабильное течение заболевания с обострениями не более 3-х раз в год, длительными и стойкими ремиссиями; благоприятный клинический прогноз.

Медленное прогрессирование – среднетяжелое течение заболевания с частыми (4-5 раз в год) обострениями, рецидивами (но с наличием ремиссии под влиянием реабилитационных мероприятий), умеренное нарастание клинической симптоматики, сомнительный клинический прогноз.

Быстрое прогрессирование – тяжелое течение заболевания с очень частыми (более 5 раз в год) обострениями и рецидивами; быстрое прогрессирование клинической симптоматики, осложнений, почти отсутствие ремиссий; неудовлетворительный эффект от реабилитационных мероприятий, неблагоприятный клинический прогноз.

В официальной литературе по реабилитации различают нарушения психических, сенсорных, статодинамических, функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции. Используется 4-х степенная градация нарушений. Используется 4-х степенная градация нарушений:

1 степень – незначительные нарушения;

2 степень – умеренные нарушения;

3 степень – выраженные нарушения;

4 степень – значительно выраженные нарушения.

Уровень физической выносливости:

I функциональный класс – высокая толерантность к физической нагрузке, высокая аэробная работоспособность, высокий функциональный резерв.

II функциональный класс – умеренно сниженная толерантность к физическим нагрузкам, средний уровень аэробной работоспособности, умеренно сниженный функциональный резерв.

III функциональный класс – низкая толерантность к физическим нагрузкам, низкий уровень аэробной работоспособности, низкий функциональный резерв.

IV функциональный класс – резко сниженная толерантность к физической нагрузке, резко сниженная аэробная работоспособность, очень низкий функциональный резерв.

Ограничения жизнедеятельности:

1 степень – незначительные ограничения – выполнение деятельности требует большей затраты времени, дробного выполнения.

2 степень – умеренные ограничения – выполнение деятельности возможно с периодической помощью других лиц.

3 степень – выраженные ограничения – выполнение деятельности возможно только с посторонней помощью.

Определение структурных элементов клинико-функциональной составляющей РП проводится с использованием всех современных методов реабилитационно-экспертной диагностики, результаты использования которой дают возможность объективно оценить наличие и степень выраженности нарушений, определяющих уровень реабилитационного потенциала.

Необходимым является определение функциональных возможностей организма в целом, его функционального резерва. Наиболее полное представление об этом дают исследования с применением дозированных физических нагрузок, а также использование тестов, моделирующих различные виды деятельности, в том числе производственной и бытовой. По результатам этих исследований и определяется физическая выносливость.

В результате указанного обследования, которое проводится с использованием специальной аппаратуры и разработанных в экспертных и реабилитационных учреждениях методических приемов, возможно выявление реабилитационных возможностей организма в выполнении труда, протекающего преимущественно с умственным или преимущественно физическим напряжением, связанного с требованием конкретных профессий или элементов труда, выполняемых в различных условиях производственной среды. Эта же информация необходима и для определения возможностей выполнения различных работ в быту.

Необходимым является определение функциональных возможностей организма в целом, его функционального резерва. Наиболее полное представление об этом дают исследования с применением дозированных физических нагрузок, а также использование тестов, моделирующих различные виды деятельности, в том числе производственной и бытовой. По результатам этих исследований и определяется физическая выносливость.

Для определения функционального класса степени тяжести состояния используется представленный ниже опросник пациента (Табл.1).

Таблица 1 - Виды деятельности, доступные при определенном уровне функционального класса состояния

Одним из основных методов реабилитационно-экспертной диагностики является полифункциональное психофизиологическое тестирование, которое реализует системный психофизиологический подход к оценке реабилитационного потенциала. Метод основан на сочетании экспериментально – психологического тестирования с одновременной регистрацией физиологических процессов в виде ЭКГ, пневмограммы, электроэнцефалограммы (ЭЭГ), ЭМГ мышц орального полюса и т.д. Полифункциональное психофизиологическое тестирование позволяет оценить психофизиологическую адаптивность – универсальное свойство пластичности ЦНС, отражающее способность выполнять работу в требуемом качестве за определенное время при высоком уровне функционального состояния ЦНС с минимальной функциональной стоимостью. Выполнение тестов в лабораторных условиях рассматривается как модель элементов деятельности и состояния нервно-психического напряжения, что позволяет по результатам тестирования прогнозировать возможности адаптации организма к разным факторам биосоциальной среды человека, в том, числе трудовой деятельности. Полифункциональное психофизиологическое тестирование решает три основных задачи:

- объективизации состояния разных систем организма в связи с заданной деятельностью;

- моделирования нервно – психического напряжения как неспецифической составляющей деятельности на основе провоцирующего влияния нагрузочных тестов;

- тестирования профессионально значимых качеств и свойств ЦНС.

Исследование психофизиологической адаптивности объективизирует состояние основных функций ЦНС по частным и интегральным критериям и раскрывает широкие возможности оценки психофизиологической составляющей реабилитационного потенциала (РП). Реабилитационно-экспертная психофизиологическая диагностика не должна быть обособлена от других клинико-функциональных исследований. В их ряду она занимает (ей должно быть отведено) свое место, но в интегральной оценке состояния жизнедеятельности инвалида и возможностей реабилитации она играет объединяющую роль, так как психофизиологический статус инвалида отражает сочетание и взаимодействие ряда социальных, клинических, психофизиологических и физиологических факторов.

Уровень психофизиологического элемента клинико-функциональной составляющей реабилитационного потенциала определяется по совокупности данных психофизиологического тестирования.

Высокому уровню соответствует:

по данным психофизиологического полифункционального тестирования:

- высокое или легко сниженное качество деятельности;

- вариант нормы или легко сниженное «операционное» функциональное состояние ЦНС;

- оптимальное, адекватно повышенное использование функционального резерва;

- оптимальная переносимость нагрузок по реакциям кардио-респираторной системы;

- оптимальная переносимость нагрузок по эмоциональным реакциям (незначительная реактивность, возбудимый вариант нормы);

- благоприятный прогноз адаптации к нагрузкам с нервно-психическим напряжением (НПН);

- I-II типы гемодинамики по данным реоэнцефалограммы (РЭГ) в процессе психофизиологического тестирования.

По данным стандартных нейрофизиологических исследований:

- функциональный характер изменений РЭГ (полное восстановление кровенаполнения и тонуса сосудов) при пробе с нитроглицерином;

- вариант нормы или легкие изменения по данным ЭЭГ.

Среднему уровню соответствует:

по данным психофизиологического полифункционального тестирования:

- умеренно сниженное качество деятельности;

- умеренно сниженное «операционное» функциональное состояние ЦНС;

- неадекватно (избыточно) повышенное использование функционального резерва;

- неоптимальная переносимость нагрузок по реакциям кардио-респираторной системы (незначительное рассогласование реакций по частоте сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхания - ЧД);

- повышенная возбудимость и эмоциональная реактивность по данным электромиографии оральных мышц (ЭМГ);

- ненадежный прогноз адаптации к нагрузкам с НПН;

- III-IY типы гемодинамики по данным РЭГ в процессе психофизиологического тестирования.

По данным стандартных нейрофизиологических исследований:

- функционально-органический характер изменений РЭГ (частичное восстановление кровенаполнения и тонуса сосудов) при пробе с нитроглицерином;

- умеренные и средней степени выраженности изменения ЭЭГ.

Низкому уровню соответствует:

по данным психофизиологического полифункционального тестирования:

- значительно и грубо сниженное качество деятельности;

- значительно и грубо сниженное «операционное» функциональное состояние ЦНС;

- сниженное, значительно сниженное использование функционального резерва;

- значительно сниженная переносимость нагрузок по реакциям кардио-респираторной системы (выраженная тахикардия или брадикардия, рассогласованные с частотой дыхания, патологические знаки на ЭКГ);

- значительно повышенная эмоциональная реактивность по данным ЭМГ с нарастанием эмоционального напряжения к концу тестирования и с выраженным последействием;

- неблагоприятный прогноз адаптации к нагрузкам с НПН;

- Y-YI типы гемодинамики по данным РЭГ в процессе психофизиологического тестирования.

Для интегральной оценки РП, которую рекомендуется проводить в отношении восстановления конкретных видов жизнедеятельности, необходима отдельная оценка по всем его составляющим.

Как следует из представленных материалов, по клинико-функциональной составляющей РП представляет собой сложный комплекс так называемых внутренних факторов («факторов организма»). Их анализ по качественным и количественным параметрам дает возможность определить уровень реабилитационных возможностей инвалида.

Указанный уровень рекомендуется ранжировать: высокий, средний, низкий.

Для выделения факторов, определяющих тот или иной уровень РП по его клинико-функциональной составляющей, было проведено специальное исследование. Обследована группа больных (59 чел.), перенесших инфаркт миокарда, через 3 года от его начала. Вся группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от оценки отдаленных результатов: хорошие, удовлетворительные, плохие.

Факторы, характеризующие заболевание, [45] были оценены качественно и количественно в баллах..

Для исключения влияния на отдаленные результаты наблюдения возрастных, половых и других факторов, больные (все мужчины) были подобраны в одном возрастном периоде (30 – 39 лет).

Систематизированные материалы были подвергнуты статистической обработке. Для статобработки были использованы стандартные программы STATCRAF и SPSS.

В соответствии с балльным ранжированием факторов, характеризующих клинико-функциональную составляющую реабилитационного потенциала (1, 05, 0) и трехстепенной градацией уровня РП (высокий, средний, низкий) больные были разделены на три группы. В каждой группе вычислены средние арифметические, среднеквадратичные отклонения (G), статистические ошибки среднего (m).

Средний процент распределения по указанным группам и его границы представляют следующее: высокий РП – ср.% 0,65 (0,57 – 0,73), средний РП – ср.% 0,47 (0,42 – 0,52), низкий РП – ср.% 0,30 (0,19 – 0,41).

У трети больных (31,3%) с высоким уровнем РП отмечалась стабилизация в течении заболевания и медленно-прогрессирующее ее течение у остальных. В группе со средним уровнем РП у одной половины наблюдалось медленно-прогессирующее течение ИБС, у другой – быстро-прогессирующее. В группе больных с низким РП преобладали (две трети) больные с быстро-опрогессирующим течением болезни. Стабилизации процесса не было ни у одного из них.

В группе больных с высоким уровнем РП были в основном (87,6%) больные с умеренной степенью нарушения функции системы кровообращения, в группе со средним уровнем РП - с выраженным (40,9%) и значительно выраженным нарушением, а группу с низким РП составили полностью больные со значительно выраженным нарушением функции системы кровообращения.

У инвалидов с высоким уровнем РП как правило не отмечалось существенных нарушений функций других систем, в небольшом числе (до 18%) выявлялись незначительные нарушения функции пищеварения, обмена веществ и энергии, вызванные соответствующей сопутствующей патологией.

В группе инвалидов со средним уровнем РП наблюдалась та же частота и степень выраженности сопутствующей патологии.

В группе больных с высоким уровнем РП в 81,3% определялось умеренное снижение уровня физической выносливости, т.е. 2 функциональный класс состояния. Подавляющее большинство (86,4%) инвалидов со средним уровнем РП и все (100%) инвалиды с низким уровнем РП имели выраженное снижения уровня физической выносливости.

Как указывалось ранее, основными структурными элементами клинико-функциональной составляющей РП является характер заболевания, степень нарушения функциональных систем организма, физическая выносливость, ограничения жизнедеятельности.

Оценка этих характеристик по выраженности дает возможность определить уровень РП по его клинико-функциональной составляющей.

Высокий РП – стабилизация или медленно прогрессирующий характер заболевания, умеренные нарушения функциональных систем организма, незначительное и умеренно выраженное – I – II и П ф.к. снижение физической выносливости, не более I степени ограничение жизнедеятельности.

Средний РП – медленно прогрессирующий характер заболевания или склонность к быстрому прогрессированию, умеренно выраженные или выраженные нарушения функциональных систем организма, умеренно выраженное и выраженное – П; П – Ш; Ш ф.к. снижение физической выносливости, чаще вторая, реже первая степень ограничения жизнедеятельности.

Низкий РП – быстро прогрессирующий характер течения заболевания, выраженная степень нарушения функциональных систем организма, выраженное – Ш ф.к. снижение физической выносливости, вторая и третья степени ограничения жизнедеятельности.