Лечение

Цель лечения - восстановление нормального биоценоза кишечника.

· Методы лечения

Терапия пациентов, у которых выявлен дисбактериоз, должна быть комплексной.

Лечение дисбактериоза должно быть направлено не только на излечение самого заболевания, но и на повышение резистентности организма.

Необходимо осуществлять воздействие на условно-патогенные микробы, вызвавшие дисбактериоз, что способствует нормализации кишечной микрофлоры.

Для лечения дисбактериоза применяются немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.

o Диетотерапия

Диетотерапия является важной составляющей комплексной коррекции нарушений микроэкологии кишечника, необходимой при дисбактериозе любой степени тяжести.

Диетотерапия позволяет решать ряд важных задач: нормализовать моторную активность кишечника, восполнить дефицит нутриентов, предотвратить клинические проявления пищевой непереносимости, устранить избыточное газообразование, повлиять на состав флоры кишечника.

Диета больного дисбактериозом кишечника должна быть полноценной по калорийности и содержанию основных физиологических ингредиентов.

Прием пищи необходимо осуществлять в одни и те же часы для восстановления эндогенного биоритма пищеварения. Питание должно быть как можно более разнообразным.

§ Функциональное питание

В настоящее время при лечении дисбактериоза используется так называемое «функциональное питание». Оно подразумевает применение таких продуктов, которые предназначены для систематического употребления в составе пищевых рационов всеми возрастными группами здорового населения с целью снижения риска заболеваний, связанных с нарушениями питания, сохранения и улучшения здоровья за счет наличия в составе пищевых рационов физиологически активных пищевых ингредиентов.

К категории продуктов функционального питания относятся:

§ Натуральные продукты питания, естественно содержащие требуемое количество функциональных ингредиентов или группы таких ингредиентов.

§ Натуральные продукты, дополнительно обогащенные каким-либо функциональным ингредиентом или их группой.

§ Натуральные продукты, из которых удален один компонент, препятствующий проявлению физиологической активности присутствующих в них ингредиентов.

§ Натуральные продукты, в которых исходные потенциально активные ингредиенты модифицированы таким образом, что они начинают проявлять свои физиологическую активность или эта активность усиливается.

§ Натуральные продукты, в которых в результате тех или иных модификаций усвояемость входящих в них активных ингредиентов увеличивается.

§ Натуральные или искусственные продукты, которые в результате применения комбинации вышеуказанных технологических приемов приобретают способность сохранять и улучшать физическое и психическое здоровье человека и/или снижать риск развития заболеваний.

Лечебное питание должно быть направлено на нормализацию моторики кишечника. Подробнее: Особенности питания при диарее. Особенности питания при запорах.

§ Применение пищевых волокон при лечении дисбактериоза

Пищевые волокна (неусвояемые углеводы, клетчатка, балластные вещества) – это вещества различной химической природы (спирты, полисахариды), которые не расщепляются в тонкой кишке, а подвергаются бактериальной ферментации в толстой кишке. Среди них выделяют хорошо растворимые пищевые волокна, которые впитывают воду и формируют гель. Они понижают холестерин, сахар крови (пектин, камеди). Мало- или нерастворимые пищевые волокна проходят через желудочно-кишечный тракт практически неизмененными, адсорбируют большое количество воды, влияют на моторику кишки (целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин).

Долгое время неусвояемые углеводы считали ненужным балластом. В результате у большинства населения в мире 60% от суточного рациона составляют рафинированные продукты. При таком питании в организм поступает 10-25 г пищевых волокон ив стуки. Из них 10 г приходится на хлеб и другие злаковые продукты, 7 г – на картофель, 6 г – на овощи, 2 г – на фрукты. В нашей стране за последние 100 лет потребление пищевых волокон уменьшилось более чем в 2 раза.

По рекомендациям ВОЗ принятой нормой считается поступление в организм со съедаемой пищей 25-35 г балластных веществ в сутки. Для обеспечения данного количества пищевых волокон суточный рацион питания должен включать 200 г хлеба из муки грубого помола, 200 г картофеля, 250 г овощей и 250 г фруктов.

Пищевые волокна стимулируют рост нормальной микрофлоры кишечника. Польза от применения пищевых волокон не сводится только к нормализации пищеварения. Пищевые волокна способствуют предотвращению сердечно-сосудистых и обменных заболеваний: снижают уровень холестерина в крови, стабилизируют содержание глюкозы, обладают буферными свойствами, способствуют поддержанию нормальной массы тела. Подробнее: Роль пищевых волокон в питании человека.

Отсутствие пищевых волокон в пище может провоцировать рак толстой кишки, а частота развития этого заболевания коррелирует с обеспеченностью пищевыми волокнами рационов питания.

По содержанию пищевых волокон продукты питания существенно различаются. К продуктам, богатым балластными веществами, относятся: хлебобулочные изделия из цельно смолотого зерна или содержащие значительное количество отрубей, гречневая, ячневая, овсяная крупы, орехи (миндаль, арахис, фисташки), бобовые, капуста, абрикосы, ежевика, кокос, сухофрукты, киви, петрушка, попкорн, свекла, морковь, водоросли.

Для больных, страдающих запорами, в современной практической медицине возможно широкое применение разнообразных пищевых добавок, включающих в свой состав пищевые волокна. Наиболее распространенным является использование пшеничных отрубей – натурального продукта, содержащего витамины и микроэлементы (при их отсутствии можно использовать овсяные хлопья). Подробнее: Отруби в питании человека.

§ Использование кисломолочных продуктов в комплексном лечении дисбиоза человека

Значительный интерес представляет способ коррекции нарушений микрофлоры кишечника и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта, основанный на использовании кисломолочных продуктов питания. Согласно существующим представлениям, эти продукты обладают пробиотическими свойствами, т.е. способностью стимулировать рост полезных микроорганизмов в кишечнике и подавлять рост патогенной микрофлоры, а также стимулировать иммунный ответ организма.

Пробиотики и пребиотики в лечении дисбактериоза

Впервые термин «пробиотик» был употреблен R. Parker в 1974 г. для обозначения живых микроорганизмов, которые вводились в корма животных для стимуляции роста и устойчивости к стрессу. Позднее (в 1989 г.) R. Fuller сформулировал это понятие как «добавка к корму», содержащая живые микроорганизмы, благотворно воздействующая на организм животного путем оздоровления микрофлоры кишечника. Это определение, бесспорно, было применимо также к организму человека.

По определению большинства авторов, пробиотики – это живые микроорганизмы или ферментированные ими продукты, которые способствуют сохранению или восстановлению нормального состава кишечной микрофлоры.

Большинство специалистов и исследователей относят к пробиотикам бактерии эубиотики (представители нормальной микрофлоры кишечника и других полостей организма): бифидобактерии и молочнокислые микроорганизмы рода Lactobacillus. Их называют классическими пробиотиками.

Вместе с тем, имеется достаточно фактических данных, свидетельствующих о наличии пробиотических свойств у молочнокислых палочек и кокков, а также других микроорганизмов – Bacillus, E. coli, Citrobacter, дрожжей и грибов, в том числе высших.

Основные направления пробиотического воздействия молочнокислых продуктов:

§ Колонизация желудочно-кишечного тракта пробиотическими микроорганизмами, проявляющими антагонизм в отношении условно-патогенных и патогенных бактерий, вирусов, грибов, дрожжей.

§ Улучшение нарушенного баланса микроорганизмов в кишечнике и устранение дисбактериозов.

§ Полезная и адекватная метаболическая активность – продукция витаминов К, биотина, ниацина, фолиевой кислоты, гидролиз желчных солей и др.

§ Оптимизация пищеварения и нормализация моторной функции кишечника путем выработки субстанций, оказывающих морфокинетическое действие; регуляция времени прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту за счет участия в метаболизме желчных кислот, ингибиции синтеза серотонина.

§ Детоксицирующая и защитная роль. Эта функция пробиотиков (потенцирование продукции интерферона, интерлейкинов, увеличение фагоцитарной способности макрофагов и др.) в настоящее время вызывает все возрастающий интерес и активно изучается, в частности проводится поиск штаммов с наиболее выраженными иммуногенными свойствами.

§ Молочнокислые бактерии рассматриваются как живые носители иммуногенов и защитных антигенов, а разработка эффективных иммунных препаратов из пробиотиков признается одним из самых приоритетных направлений.

Заслуживают внимания протосимбиотические ассоциации заквасочной микрофлоры, поскольку полезные свойства вырабатываемых при их участии кисломолочных продуктов (кумыс, йогурт, кефир и др.) реализуются наряду с антагонизмом микроорганизмов закваски к возбудителям инфекций и через механизм неспецифической иммуностимуляции.

В настоящее время создаются препараты, состоящие из нескольких пробиотиков - «симбиотики». Каждый штамм симбиотика в кишечнике отыскивает для себя наилучшее условие и занимает свойственную ему микроэкологическую нишу.

Понятие «пребиотики» используются для обозначения веществ или диетических добавок, в большинстве своем не абсорбируемых в кишечнике человека, но благотворно влияющих на организм хозяина путем селективной стимуляции роста и активизации метаболизма полезных представителей его кишечной микрофлоры (пребиотики-стимуляторы пробиотиков).

Примечательно, что в последние годы в нашей стране разработаны и успешно вырабатываются различные кисломолочные продукты, обладающие пробиотическими свойствами. Интересное исследование проводилось в Клинике лечебного питания Института питания РАМН по использованию диетотерапии с включением специализированных продуктов, обогащенных бифидо- и лактобактериями. Полученные результаты позволяют использовать кисломолочные продукты, обладающие пробиотическими свойствами, в качестве эффективного средства коррекции микробиоценоза толстой кишки с одновременным воздействием на Т-клеточное звено иммунитета.

o Медикаментозные методы лечения

Перед назначением медикаментозной терапии необходимо определить спектр высеваемой кишечной микрофлоры и степень тяжести дисбактериоза у каждого конкретного пациента.

Воздействие лекарственных препаратов на кишечную флору можно представить в виде трех последовательных этапов:

§ Подавление избыточной условно-патогенной микрофлоры.

§ Имплантация живых бактерийных препаратов с учетом возраста и состояния больного.

§ Закрепление полученного на предыдущих этапах эффекта.

§ Подавление избыточной условно-патогенной микрофлоры

С этой целью применяются следующие группы препаратов:

§ Антибиотики.

§ Антибактериальные синтетические средства (кишечные антисептики).

§ Бактериофаги.

§ Пробиотики.

§ Растительные антисептики.

§ Антибиотики

§ Показания к назначению антибиотиков и общие правила антибиотикотерапии

Показания к назначению антибиотиков:

§ Микробная контаминация тонкой кишки.

§ Генерализованная форма дисбактериоза.

§ Выраженный интоксикационный синдром.

§ Упорный диарейный синдром. Диарея, не проходящая при соблюдении рекомендованной диеты.

§ Тяжелый иммунодефицит.

§ Обострение и декомпенсация сопутствующей хронической патологии.

§ Отсутствие эффекта от лечения другими препаратами.

Общие правила антибиотикотерапии:

§ Препараты назначаются с учетом вида и чувствительности высеваемого возбудителя, в средне терапевтических дозах, курсом 7-10 дней.

§ При выборе препарата следует учитывать способность антибиотика проникать в кишечник и создавать там терапевтически эффективные концентрации, а также сопутствующую патологию больного и совместимость с другими компонентами проводимой терапии.

§ На фоне лечения антибиотиками обязателен постоянный мониторинг побочных эффектов и осложнений.

§ В лечении желательно применять те антибактериальные препараты, чувствительность к которым возбудителя подтверждена бактериологическими исследованиями.

§ Часто встает вопрос о целесообразности совместного назначения антибиотиков широкого спектра действия и препаратов, содержащих живые бактерии (для коррекции имеющихся нарушений или профилактики возникновения таких нарушений). Эта тактика лечения может быть нецелесообразной. Антибиотики, уничтожая патогенную и избыточную условно-патогенную микрофлору, негативно влияют и на бифидобактерии, лактобактерии, нормальные кишечные палочки, энтерококки, вводимые в кишечник в составе лекарственных препаратов, а распад симбионтов усиливает интоксикацию и диарею, вызывает аллергические реакции. Допустимым может быть сочетанное применение бактериосодержащих препаратов и антибиотиков, при условии, что микробы, входящие в состав пробиотиков, резистентны к этим антибактериальным средствам. Если бактериосодержащие препараты все же назначены на фоне проводимой антибактериальной терапии, то целесообразно их принимать через 2 часа после и за 2 часа до введения антибиотиков.

·

o Антибиотикотерапия при различных видах дисбактериоза

§ Лечение стафилококкового дисбактериоза

При изолированном стафилококковом дисбактериозе назначаются:

§ Макролиды: эритромицин (Эритромицина табл.) внутрь 0,25 г в 4 приема; олеандомицин по 0,24 г. 1 р/сут. Курс лечения – 10 дней. Могут назначаться также азитромицин (Сумамед, Азитрокс), кларитромицин (Клацид, Кларитромицин-верте), рокситромицин (Рулид, Роксигексал) в стандартных дозировках.

§ Полусинтетические пенициллины: оксациллин снутрь по 0,5 г каждые 6 часов за 1 час до еды; Амоксиклав внутрь по 625 мг каждые 8 часов; цефалоспорины 1-го поколения: ванкомицин по 125 мг 4 раза в день; клиндамицин (Далацин, Клиндамицин) внутрь по 0,3 г каждые 6 часов; линкомицин (Линкомицина гидрохлорид) внутрь по 0,5 г каждые 8 часов.

§ Не рекомендован тетрациклин, так как он способен усугубить уже имеющийся дисбактериоз.

Лечение резистентных форм стафилоккокового дисбактериоза:

§ При наличии метициллинрезистентных стафилококков рекомендуется ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут, линезолид по 0,6 г 2 р/сут.

§ Рекомендован рифампицин (Рифампицин кап.) по 0,15-0,3 г внутрь 3 р/сут 3-4 дня, курс можно повторить через неделю.

§ Рекомендован ко-тримоксазол (Бисептол, Бактрим) – по 960 мг 2 р/сут. Курсы от 5 до 14 дней.

§ Возможно применение сульфагуанидина (Сульгин) по 1 гр. 4-6 р/сут в первый день с последующим снижением дозы до 3 г/сут к 5-ому дню.

§ Менее эффективно применение фталилсульфатиазола (Фталазола) и других сульфаниламидных препаратов.

§ Важно помнить, что при лечении сульфаниламидными препаратами необходим прием не менее 1,5-2 литров жидкости в сутки во избежание выпадения кристаллов в мочевыводящих путях.

§ Целесообразно проводить терапию антистафилококковым гаммаглобулином (в/м по 3 дозы через день до 5-10 инъекций на курс) или антистафилококковой плазмой (150-250 мл ежедневно или через день, до 3-5 вливаний), стафилококковым анатоксином.

§ Лечение дисбактериоза, вызванного эшерихиями

Патогенные эшерихии подавляются амоксициллином (Флемоксин солютаб) - у него в 5 раз меньше выражено влияние на сапроофитную флору кишки, чем у ампициллина, цефалоспоринами 2-го (цефотаксим (Клафоран)) и 3-го (цефтазидим (Фортум), цефоперазон (Цефобид)) поколений, канамицином, гентамицином (Гентамицина сульфат), эритромицином (Эритромицина табл.), полимиксином М.

§ Лечение протейного дисбактериоза

Назначаются цефалоспорины 2-3-го поколений (цефтазидим (Фортум)), пенициллины, канамицин, хлорамфеникол (Левомицетин), полимиксин М.

§ Лечение кампилобактериоза

Назначаются тетрациклины, эритромицин (Эритромицина табл.).

§ Лечение дисбактериоза, вызванного клостридиями

При клостридиозе, в том числе и при псевдомембранозном колите, обнаруживаемом у 10-15% стационарных больных с диареей, эффективными являются ванкомицин (назначается внутрь по 125 мг 4 р/сут), комбинации амоксициллина (Флемоксин солютаб) с нитрофуранами.

Из синтетических антибактериальных препаратов применяются ко-тримоксазол (Бисептол-480), метронидазол (Трихопол, Флагил) 500 мг 2р/сут.

§ Лечение иерсиниозного дисбактериоза

Рекомендовано сочетанное последовательное применение хлорамфеникола (Левомицетин) с ко-тримоксазолом (Бисептол). Не следует использовать в лечении ампициллин, линкомицин, клиндамицин, которые способны провоцировать развитие псевдомембранозного колита.

§ Лечение протейного дисбактериоза

§ Лечение синегнойной инфекции

Рекомендован полимиксин М внутрь по 500 000 ЕД 6 раз в день 10 дней. Возможно его сочетание с сульфаниламидными препаратами.

§ Лечение лямблиоза

Применяется метронидазол (Трихопол, Флагил) 0,25 г 3-4 раза в день – 7 дней.

Орнидазол (Тиберал, Гайро) назначается взрослым и детям с массой тела более 35 кг - 3 табл., однократно, вечером, детям с массой тела до 35 кг - 40 мг/кг, однократно; курс лечения - 1-2 дня.

§ Лечение кандидоза кишечника

Назначаются фунгицидные антибиотики нистатин (Нистатин) 250000 ЕД 6-8 р/сут или 500 000 ЕД 3р/сут, леворин (по 500 000 ЕД каждые 8 часов), натамицин (Пимафуцин) назначается по 400 мг/сут. К натамицину отсутствует резистентность со стороны грибов, он не токсичен, хорошо переносится, лишен мутагенного и тератогенного эффектов. При тяжелых формах (системном кандидозе) применятся кетоконазол (Низорал), миконазол, флуконазол (Дифлюкан, Микомакс, Микосист), амфотерицин В.

§ Лечение ассоциированного дисбактериоза

При выборе препарата следует ориентироваться на доминирование отдельных возбудителей среди высеваемых, так как нацеленность на соподчиненные штаммы не дает полной санации (используются антибиотики широкого спектра, Интетрикс, налидиксовая кислота (Невиграмон, Неграм)).

Интетрикс назначается по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10-14 дней.

При распространении инфекции за пределы кишечника и желчевыводящие пути следует проводить комплексное лечение, включающее антибактериальные препараты, проникающие в желчь в высоких концентрациях. Препаратами выбора могут быть ампициллин (Ампициллина тригидрат) и рифампицин (Рифампицин). Применяются также оксациллин, Ампиокс, эритромицин (Эритромицина табл.), олеандомицин, линкомицин (Линкомицина гидрохлорид).

o

·

· Антибактериальные синтетические средства (кишечные антисептики)

Для этих препаратов характерен широкий спектр действия, незначительное влияние на полезную микрофлору кишечника, медленное развитие резистентности, поэтому можно назначать повторные курсы одних и тех же лекарственных средств.

Перед выбором препарата оптимальным также является определение чувствительности высеваемых условно-патогенных бактерий.

Курс лечения составляет в среднем 7-14 дней.

·

o Фторхинолоны

§ К фторхинолонам относятся ципрофлоксацин (Ципробай, Ципринол), офлоксацин (Офлоксин, Таривид), норфлоксацин (Нолицин), перфлоксацин.

§ Препараты этой группы эффективны как в фазу размножения, так и в фазу покоя микроорганизмов. Вторичная резистентность к фторхинолонам у бактерий развивается относительно медленно.

§ Не рекомендуется принимать фторхинолоны с антацидами и другими препаратами, содержащими йоны магния, цинка, железа.

§ При комбинации с глюкокортикоидами фторхинолоны могут повышать риск разрыва сухожилий. Фторхинолоны могут влиять на восприимчивость к воздействию солнечных и ультрафиолетовых лучей. Кроме того, фторхинолоны нейтрализуют активность нитрфуранов. При приеме внутрь эти препараты необходимо запивать большим количеством воды.

§ К противопоказаниям для применения препаратов этой группы относятся: дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, беременность, лактация, тяжелые нарушения функции печени и почек.

§ Детям младше 15 лет эти препараты назначают по жизненным показаниям.

o Нитроимидазолы

§ В этой группе находятся: метронидазол (Трихопол, Флагил), тинидазол (Тинидазол), орнидазол (Тиберал, Гайро).

§ Препараты активны в отношении большинства анаэробов – как грамотрицательных, так и грамположительных.

§ Сочетаются с сульфаниламидами и антибиотиками.

§ Характерно медленное выведение препаратов из организма, при повторном введении возможно накопление.

§ Противопоказаниями к назначению нитроимидазолов являются: аллергические реакции на препараты это группы, органические заболевания ЦНС с выраженными клиническими проявлениями, беременность, период лактации.

§ Метронидазол и тинидазол могут вызывать темное окрашивание мочи.

o Нитрофураны

§ Наиболее часто применяемыми препаратами этой группы являются фуразолидон (Фуразолидон), фуразидин (Фурагин), нифуроксазид (Эрсефурил), нитрофурантоин (Фурадонин), нифурател (Макмирор).

§ Антибактриальная активность нитрофуранов проявляется в отношении многих грамотрицательных (кишечной палочки, клебсиелл) и грамположительных бактерий, некоторых анаэробов, грибов рода Candida. Кроме того, фуразолидон, нифурател (Макмирор) активны в отношении некоторых простейших (лямблий). Вторичная резистентность к нитрофуранам развивается относительно редко.

§ Особого внимания заслуживает применение при дисбактериозе практически не всасывающегося из кишечника нифуроксида (Эрцефурил, Энтерофурил). Он оказывает свое антибактериальное действие исключительно в просвете кишечника и полностью выводится с калом. При применении в терапевтических дозах эрсефурил обладает бактериостатическим эффектом, в высоких дозах – бактерицидным.

§ К противопоказаниям для назначения препаратов нитрофурановой группы относятся: почечная недостаточность (нитрофурантоин, фуразидин), тяжелая патология печени (фуразолидон), дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, беременность (фуразидин, фуразолидон), третий триместр (нитрофурантоин) в связи с риском развития гемолитической анемии.

§ Препараты нитрофурановой группы способны проникать в грудное молоко.

§ Рекомендуют принимать нитрофураны внутрь после и во время еды, запивая достаточным количеством воды (100-200 мл). Крайне нежелательным является употребление алкогольных напитков во время лечения фуразолидоном и в течение 4 дней после его отмены.

§ Нитрофураны могут окрашивать мочу в ржаво-желтый или коричневый цвет.

o Комбинированные сульфаниламиды

§ Комбинированными сульфаниламидами являются ко-тримоксазол (Бисептол, Бактрим), дуо-септол.

§ Сульфаниламиды активны в отношении многих грамположительных и грамотрицательных аэробных микроорганизмов. К ним чувствительны стафилококки, некоторые штаммы стрептококков, кишечная палочка, многие виды клебсиелл, цитробактер, энтеробактер, бактероиды. Однако у всех перечисленных микроорганизмов достаточно быстро формируется устойчивость. Комбинированные сульфаниламиды хорошо проникают в органы и ткани.

§ Противопоказаниями к назначению сульфаниламидов являются аллергические реакции на сульфаниламидные препараты. Фуросемид, тиазидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы, препараты сульфонилмочевины, тяжелая почечная недостаточность, тяжелые нарушения функции печени, мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты, беременность.

§ При появлении любой сыпи во время применения ко-тримоксазола его следует сразу же отменить во избежание развития тяжелых кожных токсико-аллергических реакций.

§ Сульфаметоксазол проникает в грудное молоко и может вызвать ядерную желтуху у детей, находящихся на грудном вскармливании.

§ Ко-тримоксазол необходимо принимать натощак, запивая полным стаканом воды, 2 раза в день, с интервалом в 12 часов. Ацетилированные метаболиты сульфаниламидов могут выпасть в осадок в канальцах почек, приводя к нарушению их функции и развитию дизметаболической нефропатии и тубулоинтерстициального нефрита. Потому на фоне приема сульфаниламидов следует соблюдать питьевой режим и принимать лекарственные средства, подкисляющие мочу (аскорбиновую кислоту, кальция хлорид, уротропин).

o Производные 8-оксихинолина

§ Препаратами данной группы являются нитроксолин (5-НОК), энтероседив, мексаформ, Интетрикс.

§ Основное значение имеет активность в отношении грамотриацательных бактерий семейства Enterobacteriaceae(E. сoli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp.) и грибов рода Candida.

§ Наиболее часто из данной группы применяется комбинированный препарат Интетрикс. Он оказывает противопротозойное действие в отношении амеб. Отсутствие в составе препарата галогенов хлора и йода гарантирует его хорошую переносимость и отсутствие серьезных побочных эффектов. Может применяться в виде монотерапии.

§ Во время лечения некоторыми производными 8-оксихинолина возможно окрашивание языка, мочи и кала в шафранно-желтый цвет.

o Нефторированные хинолоны (препараты налидиксовой кислоты)

§ К ним относится налидиксовая кислота (Невиграмон, Неграм).

§ Препараты этой группы имеют ограниченный спектр действия. Активны в отношении грамотрицательных микробов, кишечной палочки, протея. Однако к ним достаточно быстро развивается резистентность.

§ Абсолютно неактивны в отношении грамположительной микрофлоры.

§ Противопоказанием к назначению препаратов налидиксовой кислоты являются судорожный синдром, эпилепсия, беременность.

·

· Бактериофаги

Бактериофаги – вирусы, способные проникать в бактериальную клетку, размножаться в ней, вызывать ее лизис или переход в состояние лизогении (фагоносительства).

Антибактериальный эффект бактериофагов обусловлен строго специфическим лизисом патогенных бактерий. Подробнее...

Выделяют литические и умеренные бактериофаги. Литические бактериофаги вызывают лизис микробов, а умеренные – фагоносительство, при котором генетический материал бактериофага передается всем последующим поколениям бактериальной клетки и при определенных неблагоприятных для бактерий условиях происходит репродукция бактериофага и лизис микробов. В состав лекарственных препаратов включены исключительно литические бактериофаги.

Используют моновалентные, дивалентные и поливаленстные бактериофаги:

o Моновалентные (стафилококковый, клебсиеллезный, протейный).

o Дивалентные (колипротейный).

o Поливалентные (пиобактериофаг, интестифаг, комбинированный).

Преимущества бактериофагов:

o Бактериофаги не подавляют естественную микрофлору человека.

o При отсутствии чувствительных к бактерофагу бактерий, длительность его пребывания в организме человека составляет 1-3 дня.

o Мало (по сравнению с антибиотиками) побочных реакций и осложнений.

o Увеличивают эффективность лечения различными химиотерапевтическими антибактериальными препаратами, потенцируя их санирующее действие.

o Стимулируют факторы специфического и неспецифического иммунитета.

o Используются у новорожденных и детей первого года жзизни.

Недостатки бактериофагов:

o Узкая специфичность фагов (подбор препарата – строго индивидуальный, так как главным условием его успешного применения является использование только тех серий фагов, которые лизируют выделенные от данного больного штаммы бактерий).

o Быстрое появление фагорезистентных штаммов.

o Аллергические реакции.

o Фаги сорбируются бактериями в коллоидной среде (снижение бактерицидности при наличии большого количества слизи в толстой кишке).

o Фаги не сочетаются с рядом пробиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин) и пребиотиков (нормазе, хилак-фолрме), так как кислая среда последних нейтрализует их.

· Пробиотики

К этой группе препаратов и биологически активных добавок относятся средства, содержащие живые микроорганизмы, которые при назначении в адекватных дозах оказывают благотворное влияние на здоровье макроорганизма путем изменения свойств нормальной микрофлоры.

Пробиотики – апатогенные для человека бактерии, обладающие антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий, обеспечивающие восстановление нормальной флоры.

Механизмы положительного действия пробиотиков:

o Подавление патогенной и избыточной условно-патогенной флоры за счет продукции антибактериальных веществ и конкуренции за питательные субстраты и за сайты адгезии на эпителиоцитах слизистой кишечника.

o Стимуляция размножения представителей индигенной флоры в результате продукции ростостимулирующих факторов.

o Влияние на ферментативную активность кишечных микроорганизмов.

o Стимуляция иммунной системы макроорганизма.

o Противоаллергическое действие.

o Антиканцерогенное действие.

o Редукция Helicobacter pylori-инфекции.

Требования к пробиотикам:

o Пробиотик должен оказывать положительное действие на организм человека, подтвержденное лабораторными исследованиями и клиническими наблюдениями.

o Пробиотик должен быть непатогенным и нетоксичным при длительном применении.

o Пробиотик должен иметь в своем составе жизнеспособные клетки, предпочтительно в большом количестве.

o Пробиотик должен обладать колонизационным потенциалом – способностью к выживанию и жизнедеятельности в условиях кишечного микроокружения (резистентность к низким значениям рН в желудке, устойчивость к воздействию органических кислот).

o Пробиотик должен быть стабильным и сохранять жизнеспособность бактерий в течение длительного срока хранения.

·

o

§

§

§ Классификации пробиотиков

§ В зависимости от назначения:

§ Гетеропробиотики.

Назначаются вне зависимости от видовой принадлежности хозяина, от которого первоначально были выделены штаммы пробиотических бактерий.

§ Гомобиотики.

Назначаются только представителям того вида животных и человеку, из биоматериала которых были выделены соответствующие штаммы.

§ Аутопробиотики.

Штаммы нормальной микрофлоры, изолированные от конкретного индивидуума и предназначенные для коррекции его микроэкологии.

§ Пробиотики по составу подразделяются на:

§ Монокомпонентные – бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин.

§ Поликомпонентные – Бифилонг (2 вида бифидобактерий bifidum et longum), Бифинорм (3 вида бактерий bifidum, longum, adolescentis), Ацилакт (3 разных штамма Lactobacillusacidophilus - 100 АIII, NK1, K3, Ш24), Аципол (Lactobacillus acidophilus и полисахарид кефирных грибков), Бифидин (Bifidumbacterium adolescentis, Escherichia coli), Линекс (Lactobacillus acidophilus, В. bifidum, Enterococcus faecium SF68), Бифиформ (В. longum и Enterococcus faecium SF68), Полибактерин.

§ Комбинированные – Кипацид (Lactobacillus acidophilus и комплексный иммуноглобулин), Бифилиз (Bifidumbacterium bifidum и лизоцим), Биофлор (E. Coli М-17, экстракты сои, овощей, прополиса).

§ Рекомбинантные или генно-инженерные пробиотики – на основе генно-инженерных штаммов микроорганизмов, их структурных компонентов и метаболитов с заданными характеристиками.

§ В зависимости от времени создания и усовершенствования выделяют несколько поколений пробиотиков:

§ I поколение.

Микрокомпонентные препараты, состоящие из одного штамма микроорганизмов – типичных обитателей кишечника (бифидобактерии, лактобактерии).

§ II поколение.

Самоэлиминирующие антагонисты (Бактисубтил, Энтерол). При всех видах дисбактериоза возможно применение энтерола по 250 мг 2 раза в день между приемами пищи 10-15 дней.

§ III поколение.

Поликомпонентные препараты (симбиотики), состоящие из нескольких (от 2 до 30) штаммов бактерий (Бифилонг) или из нескольких видов бактерий (Линекс, бификол).

§ IV поколение.

Комбинированные препараты (синбиотики), состоящие из штамма бактерий и ингредиентов, способствующих их росту, размножению и метаболической активности (Бифилиз, Кипацид).

§ V поколение.

Поликомпонентные комбинированные препараты, состоящие из нескольких видов бактерий и ингредиентов, способствующих их росту, размножению и метаболической активности (Бифиформ).

§ При коррекции нарушений кишечного микробиоценоза, цель которого заключается в подавлении избыточной условно-патогенной флоры, принципиальным является деление пробиотиков на:

§ Препараты, содержащие живые бактерии, относящиеся к представителям нормальных симбионтов (бифидобактерии, лактобактерии, кишечные палочки).

§ Самоэлиминирующие антагонисты, содержащие микроорганизмы и грибы, которые в норме в кишечнике человека не обитают (Bacillus subtilis, В. licheniformis, Saccharomyces boulardii).

§

§ Растительные антисептики

Из этой группы препаратов при дисбактериозе используется Хлорофиллипт. Он является смесью хлорофиллов А и В, извлеченных из листьев эвкалипта шарикового. Обладает противостафилококковой активностью.

Этот препарат назначают при отсутствии чувствительности стафилококковой флоры к бактериофагам и другим противомикробным средствам, для санации носителей стафилококка.

Можно принимать с любого возраста, но следует помнить о частых аллергических реакциях. Выпускается в виде 1% раствора. Перед применением раствор разводится водой. Принимают внутрь 1% спиртовой раствор по 25 капель (у детей – 1 капля на 1 кг массы тела- разовая доза) 3 р/сут за 30-40 мин еды, разводят в 15-20 мл воды или вводят ректально в виде клизм (1 мл спиртового раствора на 50-100 мл воды). Курс лечения - до 10 дней.

§

§ Имплантация живых бактерийных препаратов с учетом возраста и состояния больного

Длительность 2-го этапа терапии определяется индивидуально и продолжается 3-6 месяцев и более (в тяжелых случаях). В случае успешной терапии лечение прекращается на этом этапе.

§ Пробиотики

Пробиотики, содержащие культуры живых микробов, характерные для нормальной микрофлоры кишечника человека.

Применение пробиотиков называют также «бактериальной терапией».

Наиболее часто применяются пробиотики, содержащие бифидобактерии, лактобактерии, энтерококки, кишечную палочку.

«Подсев» полезной микрофлоры необходимо осуществлять строго индивидуально. В противном случае возможно формирование ятрогенных дисбактериозов кишечника, которые часто возникают в результате неправильной терапии (особенно при лечении колисодержащими пробиотиками).

При выборе препаратов следует учитывать взаимосвязь микробов в естественном биоценозе кишечника. Бифидобактерии обеспечивают условия для роста и метаболической деятельности лактобактерий. Лактобактерии способствуют росту бифидофлоры, а также росту и развитию полноценной кишечной палочки. Поэтому не рекомендуется при снижении колифлоры на 1-2 порядка сразу начинать лечение с применения колибактерина и других содержащих кишечную палочку пробиотиков, так как нормальная кишечная палочка может восстанавливаться при лечении бифидо- и лактопрепаратами.

Значимым является и путь введения пробиотиков. У людей с высокими показателями кислотопродукции в желудке из-за высокой асептичности желудочного сока для бактерий показан ректальный путь введения, или перед пероральным приемом в таких случаях необходимо давать цельные минеральные воды или антациды. Внутрь бактериосодержащие препараты назначают за 20-30 мин до еды, перед употреблением разводят кипяченой водой непосредственно во флаконе, затем переносят в стакан.

Для повышения эффективности разработаны:

§ Жидкие формы (жидкие бифидо- и лактобактерии, Биовестин, Биовестин-лакто, Лактофлор).

§ Сорбционные формы (Бифидобактерин-форме, Пробиофор, Бификол форте, Экофлор): колонии микробов сорбированы на носителе – косточковом угле.

§ Энтеросолюбильные капсулы (Бифиформ, Линекс).

§ Аутопробиотики.

§ Пребиотики

Пребиотики – вещества (медицинские препараты, продукты питания), стимулирующие рост и развитие нормальной микрофлоры. Пребиотики благотворно влияют на различные функции организма и не оказывают побочных эффектов при длительном применении.

Пребиотики можно сочетать с пробиотиками, продуктами функционального питания или при дисбактериозах I степени тяжести использовать в виде монотерапии.

К лекарственным препаратам-пребитотикам относятся: Хилак-форте, лактулоза (Дюфалак, Нормазе, Лактусан), Лактофильтрум (препарат содержит 85% сорбента – гидролизного лигнина и 15% лактулозы), парааминобензойная кислота, пантотенат кальция. Подробнее...

Позитивные эффекты пребиотиков:

§ Муколитическое действие.

§ Репаративное действие.

§ Поддержание оптимальных значений рН.

§ Увеличение объема каловых масс.

§ Улучшение моторики кишечника.

§ Снижение газообразования.

§ Стимуляция синтеза витаминов группы В и витамина К.

§ Антибактериальное действие, опосредованное факторами неспецифической резистентности.

§ Бифидогенная активность.

§ Восстановление нарушенной нормальной микрофлоры.

§ Пребиотики стимулируют размножение и функциональную активность «родной» для пациента собственной нормальной кишечной микрофлоры.

Пребиотическими эффектам обладают следующие компоненты пищи и лекарственные препараты:

§ Олигосахариды (лактулоза, фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды).

§ Пищевые волокна.

§ Растительные микробные экстракты (дрожжей, морковный, картофельный, кукурузный, рисовый, тыквенный, чесночный).

§ Экстракты водорослей.

§ Моносахариды, спирты (ксилит, раффиноза, сорбит, ксилобиоза).

§ Полисахариды (пектины, декстрин, инулин, хитозан).

§ Аминокислоты (валин, аргинин, глутаминовая кислота).

§ Антиоксиданты (витамины А, С, Е, селен, убихинон, глутатион, каротиноиды).

§ Ненасыщенные жирные кислоты (эйкозопентаеновая кислота).

§ Ферменты (микробные бета-галактозидазы, протеазы сахаромицетов).

§ Лектины.

§ Симбиотики и синбиотики

Кроме пре- и пробиотиков в литературе можно встретить такие термины как симбиотики и синбиотики.

Синбиотики являются комбинацией нескольких пробиотичесих видов бактерий (например, Бификол, Бифилин).Их действие основано на синергизме пробиотиков и пребиотиков, за счет которого наиболее эффективно не только вводимые микроорганизмы – пробиотики в желудочно-кишечного тракта хозяина, но стимулируется его собственная микрофлора. В синбиотики могут включаться также пищевые волокна, ферменты, микроэлементы, растительные добавки.

Симбиотики представляют собой комплексные препараты, включающие пре- и пробиотики (Биовестин, Биовестин-лакто, Бифилиз, Эуфлорины (Эуфлорин-L и Эуфлорин-B), Бифиформ, Бифидо-бак, Ламинолакт).

§ Закрепление эффекта, полученного на предыдущих этапах

§ Этот этап проводится у пациентов с тяжелым, плохо подающимся терапии дисбактериозом.

§ Целесообразно продолжить лечение пробиотиками, которые назначаются ежедневно в поддерживающей дозе, составляющей половину от лечебной. Возможен прием пробиотиков в лечебной дозе, но через 1-2 дня.

§ Вместе с пробиотиками можно назначить пребиотики, иммуномодулирующие препараты.

§ Лечение медикаментозными средствами дополняется фитотерапией.

§ Лечение проводится под контролем посева кала, копрограммы, иммунограммы.

§ Длительность 3-го этапа в каждом конкретном случаев определяется индивидуально. Она зависит от особенностей течения основного заболевания, степени тяжести дисбактериоза и его компенсации.

§ Патогенетическая и симптоматическая терапия

Кроме мероприятий, направленных на коррекцию кишечного микробиоценоза, на каждом и перечисленных выше этапов лечения проводится патогенетическая и симптоматическая терапия.

Патогенетическая и симптоматическая терапия модет включать следующие группы лекарственных препаратов:

§ Спазмолитики (дротаверин (Но-шпа), гиосцина бутилбромид (Бускопан), мебеверин (Дюспалатин), Метеоспазмил).

§ Антидиарейные средства (лоперамид (Имодиум), порошки с карбонатом кальция).

§ Слабительные средства (натрия пикосульфат (Гутталакс), бисакодил (Дульколакс, Бисакодил), Регулакс).

§ Адсорбенты (уголь активированный (Уголь активированный табл.), лигнин гидролизный (Полифепан), диосмектит (Смекта), Энтеросгель).

§ Полиферменты (Панцитрат, Креон, Панзинорм, Мезим-форте).

§ Иммуномодуляторы (адаптогены, Ликопид, левамизол (Декарис), интерферон альфа-2b (Реаферон), КИП, интерферон альфа (Лейкинферон), Полиоксидоний).

§ Антигистаминные препараты (хлоропирамин (Супрастин), клемастин (Тавегил), прометазин (Пипольфен), хифенадин (Фенкарол)).

§ Препараты для коррекции метаболических расстройств (водно-солевые растворы, растворы глюкозы, аминокислот, жировые эмульсии).

§ Поливитамины (Юникап, Центрум, Витрум, Дуовит).

§ Антиоксиданты (витамины А, Е, С).

§ Пеногасители (симетикон (Метеоспазмил, Эспумизан, Дисфлатил)).

o

·

· Тактика ведения больных с дисбактериозом

При выборе тактики лечения пациентов с дисбиозом кишечника необходимо помнить, что нарушения микробиоценоза всегда вторичны. Поэтому применение тех или иных лекарственных препаратов должно находиться в прямой зависимости от основной причины дисбактериоза.

Терапия должна быть комплексной и индивидуальной с учетом состояния моторно-двигательной функции кишечника, процессов пищеварения и всасывания, иммунной реактивности пациента.

Устранение избыточной микрофлоры требуется при дисбактериозах III и IV степеней тяжести, а также II степени при наличии не только увеличенного общего количества кишечной палочки, но и ее неизменных форм.

При дисбактериозах II, III и IV степеней тяжести 2-й этап коррекции микрофлоры (имплантация живых бактерийных препаратов с учетом возраста и состояния больного) начинается после окончания курса антибактериальной терапии, хотя в некоторых случаях рекомендуется назначать препараты, содержащие живые бактерии, на 3-5-й день лечения антибиотиками.

При дисбактериозе I степени сам курс лечения начинается с имплантации живых бактерийных препаратов с учетом возраста и состояния больного.

· Противорецидивная терапия

Противорецидивная терапия проводится при тяжелых дисбактериозах кишечника.

Объем противорецидивной терапии определяют индивидуально для каждого пациента в зависимости от результатов посева кала.

Противорецидивная терапия наиболее часто включает в себя пробиотики и/или пребиотики, иммуномодуляторы, десенсибилизирующие препараты, поливитаминно-минеральные комплексы. Курс лечения проводят 2 раза в год весной и осенью по 4-5 нед в течение 2-3 лет.

В течение года после окончания лечения рекомендуется проводить 2 курса лечения биопрепаратами (Бифидумбактерин по 5 доз 2р/сут в течение 4-5 нед. в марте и ноябре), 1 курс иммуномодуляторов (бендазол (Дибазол), интерферон, лизоцим (Лизобакт) 2 нед в феврале, при иммунодефиците – 4 курса с добавлением антиоксидантов (витамины Е,С), 1 курс десенсибилизирующих препаратов (кальция глюконат, антигистаминные – 2 нед в сентябре, при аллергии – 4 курса) и 3 курса диетотерапии (включение в рацион яблок, брусники, абрикосов, черной смородины, грейпфруктов, дрожжевого напитка (к 50 г свежих дрожжей добавляют 10 г сахара, смесь в течение 2 мин разминают, добавляют 1 стакан молока или воды, доводят до кипения, выпивают в течения дня) на протяжении 4 нед в мае, августе, декабре.

При всех видах дисбактериоза показано применение поливитаминных комплексов в стандартных дозировках. Преимущество отдается комплексам, обогащенным микроэлементами.

Важное место отводится ферментным препаратам, таким как: Панзинорм, Мезим-форте, Креон, Панцитрат и другим.

· Критерии эффективности терапии дисбактериоза

o Клинические критерии эффективности терапии дисбактериоза:

§ Улучшение состояния больного через 10 дней лечения.

§ Исчезновение метеоризма.

§ Уменьшение или купирование болевого симптома.

§ Тенденция к нормализации стула.

o Бактериологические критерии эффективности терапии дисбактериоза:

Положительные изменения при посевных исследованиях наблюдаются в среднем через 3-4 недели от начала лечения.

o Копрологические критерии эффективности терапии дисбактериоза:

Исчезновение йодофильной флоры и внеклеточного крахмала.

o Биохимические критерии эффективности терапии дисбактериоза:

Отсутствие в кале щелочной фосфатазы и снижение уровня энтерокиназы до нормы.

Date: 2015-11-14; view: 425; Нарушение авторских прав