Диагностика

Дисбактериоз можно заподозрить, если у пациента наблюдается неустойчивый стул (запор или диарея), метеоризм, вздутие живота, боли в животе, имеются симптомы интоксикации (общее недомогание, отсутствие аппетита, головные боли, повышение температуры), рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, синдром мальабсорбции.

Цель диагностики – выявление нарушений микробиоценоза кишечника, определение формы, вида и степени тяжести дисбактериоза.

· Методы диагностики

o Сбор анамнеза В ходе сбора анамнеза необходимо обращать внимание на наличие хронических заболеваний, иммунодефицитных состояний, которые могут осложняться развитием дисбактериоза. Важно выяснить, были ли у пациента в недавнем прошлом длительные периоды антибиотикотерапии. В большинстве случаев у пациентов с дисбактериозом наблюдается непереносимость определенных пищевых продуктов, могут отмечаться общие аллергические реакции в виде кожного зуда, крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, полиартралгии.

o Физикальное исследование Основными проявлениями дисбактериоза являются: диарея, метеоризм, вздутие живота, боли в животе. Кал при дисбактериозе водянистый, плохо смывается со стенок унитаза из-за наличия в нем газов, вырабатываемых бактериями из невсосавшихся углеводов, большого количества жиров (содержание жира в фекалиях превышает 5 г/сут). (подробнее) В результате развития синдрома мальабсорбции у пациентов с дисбактериозом снижена масса тела, наблюдается дефицит витаминов, нарушается минеральный обмен. Признаки гиповитаминозов проявляются изменениями кожи, ее придатков, языка и слизистых оболочек. Обнаруживаются сухость и шелушение кожных покровов, хейлит, глосситы, стоматиты. Могут появляться пигментные пятна на лице, шее, кистях, голенях и стопах. Ногти становятся тусклыми, расслаиваются. Наблюдается истончение и выпадение волос. Могут наблюдаться петехиальные или подкожные кровоизлияния, повышенная кровоточивость десен (вследствие дефицита витамина К). При недостаточности витамина А у больных возникают расстройства сумеречного зрения. Оссалгии характерны для пациентов с дефицитом витамина D. Недостаточность витаминов В1 и Е приводит к парестезиям и нейропатиям. Дефицит кальция может стать причиной возникновения парестезий, судорог, болей в мышцах и костях. У больных с кипокальциемией и гипомагниемией становятся положительными симптомы Хвостека и Труссо. Вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости, характерной для гипокалиемии, обнаруживается симптом «мышечного валика»; пациентов также беспокоит вялость, мышечная слабость. У больных с дефицитом цинка, меди и железа появляется кожная сыпь, развивается железодефицитная анемия, повышается температура тела. В большинстве случаев у пациентов с дисбактериозом наблюдается непереносимость определенных пищевых продуктов, могут отмечаться общие аллергические реакции в виде кожного зуда, крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, полиартралгии.

o Лабораторные методы диагностики

Лабораторные методы могут быть прямыми (выделение живой флоры из материала) и косвенными (определение продуктов, связанных с жизнедеятельностью флоры).

§ К прямым методам относятся: посевы и электронная микроскопии кала, тонкокишечного аспирата, биоптатов.

§ Косвенными методами являются: биохимические анализы кала, дыхательные тесты (водородный, тесты с С-14-гликохолатом, или С-14-Д-ксилозой), газо-жидкостная хроматография фекалий или тонкокишечной жидкости.

§ Посев кала на дисбактериоз

Это самый распространенный метод диагностики.

Для проведения бактериологического анализа кала забор материала из последней порции фекалий производят в стерильную посуду с хорошо притертой резиновой пробкой стерильным инструментом. Срок поступления материала в лабораторию с момента его забора не должен превышать 2 часов, при невозможности доставки допустимо его хранение в холодильнике при температуре +4°С, но не более 6 часов.

В основе анализа – подсчет бактерий, обнаруженных в разведениях определенной массы испражнений (1 г).

Сначала готовится ряд разведений, а затем производится посев на специфические для определяемых бактерий и грибов среды. Производится подсчет содержания определенных микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки, с нормальной и измененной ферментативной активностью, некоторых представителей условно-патогенной флоры, грибов Candida).

Обычно метод предоставляет информацию о 15-20 видах микробов. Число культивируемых кишечных анаэробных бактерий не превышает 7-50% от предполагаемого их истинного количества.

Иногда пациенты сдают кал на анализ на фоне приема бифидо-, лакто- или колисодержащих препаратов, в то время как перед бактериологическим исследованием следует прекратить употребление данных препаратов на срок 2-3 недели.

К недостаткам метода можно отнести длительность выполнения данного анализа, которая в среднем составляет 7-10 дней.

§ Клиническое исследование кала (копрограмма)

Копрограмма косвенно свидетельствует о дисбиотических нарушениях, а выявляемые изменения зависят от наличия и вида той или иной кишечной диспепсии.

При дисбактериозе, сопровождающемся бродильной диспепсией, количество кала значительно увеличено, характер стула – кашицеобразный, пенистый, реакция кала – резко кислая, определяется большое количество крахмала, переваренной и непереваренной клетчатки, йодофильной флоры, жирных кислот, повышено количество выделяемых органических кислот.

При дисбактериозе, протекающем с гнилостной диспепсией, количество кала увеличено, характер стула жидкий, отмечается щелочная реакция кала, в нем много мышечных волокон, крахмала, непереваренной клетчатки, йодофильной флоры.

§ Бактериологическое исследование тощекишечного соскоба, биоптата или аспирата

Этот метод позволяет диагностировать синдром микробной контаминации тонкой кишки (дисбактериоз тонкой кишки).

Диагностически значимым считается бактериальное число, превышающее 10 ⁵ микроорганизмов на 1 мл содержимого тощей кишки. Метод считается золотым стандартом, но является инвазивной и трудоемкой процедурой, поэтому выполняется редко.

§ Дыхательные тесты

Применяются для экспресс-диагностики бактериальной контаминации тонкой кишки.

§ Дыхательный водородный тест, проводимый с глюкозой или лактулозой.

Принцип метода основан на том, что бактерии толстой кишки способны ферментировать глюкозу или лактулозу, в результате чего высвобождается большое количество газов, в том числе и водород. После этого водород всасывается в кровь и выделяется через легкие. Концентрация водорода измеряется в выдыхаемом воздухе до и после углеводной нагрузки в течение 3 часов каждые 30 мин с помощью газовой хроматографии или электрохимическим методом.

Повышение базального уровня водорода выдыхаемом воздухе и его более раннее появление после углеводной нагрузки свидетельствует о наличии бактериального расщепления субстрата в тонкой кишке.

Незадолго перед проведением теста необходимо исключить курение, психические раздражители, физические нагрузки.

Чувствительность составляет 65%, специфичность – 45%.

§ Дыхательный тест с С-14-гликохолатом, С-14-Д-ксилозой.

Тест с С-14-Д-ксилозой является высокоинформативным. Его чувствительность и специфичность близки к 90%. Доза радиации для пациента минимальная.

§ Биохимические исследования кала

Для нарушений биоценоза характерно появление ферментов щелочной фосфатазы (в норме отсутствует) и энтерокиназы (в норме до 20 единиц), которые у здоровых людей инактивируются в толстой кишке.

§ Газо-жидкостная хроматография фекалий

Метод позволяет оценить вещества, связанные с жизнедеятельностью микрофлоры.

§ Газо-жидкостная хроматография в сочетании с масс-спектрометрией фекалий

Метод позволяет определять до 170 видов бактерий и грибов в различных биологических средах.

§ Морфологическое исследование биоптата тощей кишки

При дисбиотических изменениях кишечного микробиоценоза в биоптате могут выявляться уплощение ворсин энтероцитов и инфильтрация воспалительными клетками собственной пластинки слизистой оболочки кишки.

§ Молекулярные методы

Позволяют определить уникальную последовательность оснований в ДНК, исследовать рибосомальную РНК, которые специфичны для определенных микроорганизмов.

·

· Тактика критерии диагностики дисбактериоза

Наиболее распространенным методом лабораторной диагностики заболевания является посев кала на дисбактериоз.

Критерии диагностики дисбактериоза кишечника, основанные на посеве кала на дисбактериоз:

o Снижение содержания или исчезновение бифидофлоры.

o Снижение содержания полноценной кишечной палочки.

o Увеличение содержания штаммов гемолитической кишечной палочки.

o Изменение общего количества кишечной палочки.

o Наличие условно-патогенных энтеробактерий.

o Изменение количества энтерококков.

Для дисбактериоза характерно наличие не менее 3 критериев, стойко сохраняющихся при трехкратном анализе.

Золотым стандартом считается бактериологическое исследование тощекишечного соскоба, биоптата или аспирата.

Микробиологические критерии дисбактериоза:

o Нарастание количества условно-патогенных микроорганизмов одного или нескольких видов в кишечнике при нормальном количестве бифидобактерий.

o Нарастание одного или нескольких видов условно-патогенных микроорганизмов при умеренном снижении (на 1-2 порядка) концентрации бифидобактерий.

o Снижение содержания облигатных представителей микробиоценоза (бифидобактерий и/или лактобацилл) без регистрируемого увеличения количества сапрофитной или условно-патогенной микрофлоры кишечника.

o Умеренное или значительное (менее10 ⁷ ) снижение содержания бифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями в аэробной микрофлоре: редукцией лактобацилл, появлением измененных форм кишечной палочки, обнаружением одного или нескольких представителей условно-патогенных микроорганизмов высоких титрах (до 10 ⁷ -10 ⁸ КОЕ/г).

Date: 2015-11-14; view: 283; Нарушение авторских прав