Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






АлҒашҚы тексеру первичное Обследование

⇐ ПредыдущаяСтр 92 из 140Следующая ⇒

1. Сыртартпа
1.1. Тұқым қуалаушылығы (Наследственность) __________________________
1.2. Ауырған аурулары (оның iшiнде операциялар) және оның болған
уақыты (Перенесенные заболевания (в том, числе операции) и их
давность) ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
1.3. Қан және оның компоненттерiнiң трансфузиялары (Трансфузии крови
и ее компонентов) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
1.4. Екпелер, егулер және олардың болған уақыты (Прививки, вакцинации
и их давность) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Донорды тексерудің нәтижелері (Результаты обследовании донора)

Объективтi деректер (Объективные данные): күнi дата  
Шағымы (Жалобы)                
Склерасы (Склера)                
Терi қабаты (Кожные покровы)                
Ауыз қуысының сілемейлі қабығы (Слизистые полости рта)                
Артериялық қысым (мм. с. б.) (Артериальное давление (мм.рт.ст.))                
Тамыр соғуының жиiлiгi (минутына соққы) (Частота пульса (ударов в минуту)) Тамыр соғуының сипаты (Характер пульса) Тiрек-қозғалыс аппараты (Опорно-двигательный аппарат) Лимфа түйiндерi (Лимфатические узлы) Жүрек аускультациясы (Аускультация сердца) Өкпе аускультациясы (Аускультация легких) Iш қуысының ағзалары (Органы брюшной полости) Донордың қан тапсыруға, плазма(цита)ферезге, мие- лоэксфузияға жарамдылығы туралы дәрiгердiң қорытындысы (Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита)ферезу, миэлоэксфузии Дозасы (Доза)              
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
                               

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)

3. Донорды келесi тексерудің нәтижелерi (Результаты последующих обследовании донора)

Объективтi деректер (Объективные данные): күнi дата
Шағымы (Жалобы)              
Склерасы (Склера)              
Терi қабаты (Кожные покровы)              
Ауыз қуысының сілемейлі қабығы (Слизистые полости рта)              
Артериялық қысым (мм. с. б.) (Артериальное давление (мм. рт. ст.))              
Тамыр соғуының жиiлiгi (минутына соққы) (Частота пульса (ударов в минуту)) Тамыр соғуының сипаты (Характер пульса) Тiрек-қозғалыс аппараты (Опорно-двигательный аппарат) Лимфа түйiндерi (Лимфатические узлы) Жүрек аускультациясы (Аускультация сердца) Өкпе аускультациясы (Аускультация легких) Iш қуысының ағзалары (Органы брюшной полости) Донордың қан тапсыруға, плазма(цита)ферезге, мие-лоэксфузияға жарамдылығы туралы дәрiгердiң қорытындысы (Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита)ферезу, миэлоэксфузии Дозасы (Доза)                
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
                               

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)


4. Донорды келесi тексерулердің нәтижелерi (Результаты последующих обследовании донора)

Объективтi деректер (Объективные данные): күнi дата
Шағымы (Жалобы)              
Склерасы (Склера)              
Терi қабаты (Кожные покровы)              
Ауыз қуысының сілемейлі қабығы (Слизистые полости рта)              
Артериялық қысым (мм. с. б.) (Артериальное давление (мм. рт. ст.))              
Тамыр соғуының жиiлiгi (минутына соққы) (Частота пульса (ударов в минуту)) Тамыр соғуының сипаты (Характер пульса) Тiрек-қозғалыс аппараты (Опорно-двигательный аппарат) Лимфа түйiндерi (Лимфатические узлы) Жүрек аускультациясы (Аускультация сердца) Өкпе аускультациясы (Аускультация легких) Iш қуысының ағзалары (Органы брюшной полости) Донордың қан тапсыруға, плазма(цита)ферезге, мие-лоэксфузияға жарамдылығы туралы дәрiгердiң қорытындысы (Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита)ферезу, миэлоэксфузии Дозасы (Доза)                
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
                               

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)


5. Донорды келесi тексеру нәтижелерi (Результаты последующих обследовании донора)

Объективтi деректер (Объективные данные): күнi дата
Шағымы (Жалобы)              
Склерасы (Склера)              
Терi қабаты (Кожные покровы)              
Ауыз қуысының сілемейлі қабығы (Слизистые полости рта)              
Артериялық қысым (мм. с. б.) (Артериальное давление (мм. рт. ст.))              
Тамыр соғуының жиiлiгi (минутына соққы) (Частота пульса (ударов в минуту)) Тамыр соғуының сипаты (Характер пульса) Тiрек-қозғалыс аппараты (Опорно-двигательный аппарат) Лимфа түйiндерi (Лимфатические узлы) Жүрек аускультациясы (Аускультация сердца) Өкпе аускультациясы (Аускультация легких) Iш қуысының ағзалары (Органы брюшной полости) Донордың қан тапсыруға, плазма(цита)ферезге, мие-лоэксфузияға жарамдылығы туралы дәрiгердiң қорытындысы (Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита)ферезу, миэлоэксфузии Дозасы (Доза)              
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
                             

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)


6. Донорды келесi тексеру нәтижелерi (Результаты последующих обследовании донора)

Объективтi деректер (Объективные данные): күнi дата
Шағымы (Жалобы)              
Склерасы (Склера)              
Терi қабаты (Кожные покровы)              
Ауыз қуысының сілемейлі қабығы (Слизистые полости рта)              
Артериялық қысым (мм. с. б.) (Артериальное давление (мм. рт. ст.))              
Тамыр соғуының жиiлiгi (минутына соққы) (Частота пульса (ударов в минуту)) Тамыр соғуының сипаты (Характер пульса) Тiрек-қозғалыс аппараты (Опорно-двигательный аппарат) Лимфа түйiндерi (Лимфатические узлы) Жүрек аускультациясы (Аускультация сердца) Өкпе аускультациясы (Аускультация легких) Iш қуысының ағзалары (Органы брюшной полости) Донордың қан тапсыруға, плазма(цита)ферезге, мие-лоэксфузияға жарамдылығы туралы дәрiгердiң қорытындысы (Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита)ферезу, миэлоэксфузии Дозасы (Доза)              
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
                             

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)

7. Донорды келесi тексеру нәтижелерi (Результаты последующих обследовании донора)

Объективтi деректер (Объективные данные): күнi дата
Шағымы (Жалобы)              
Склерасы (Склера)              
Терi қабаты (Кожные покровы)              
Ауыз қуысының сілемейлі қабығы (Слизистые полости рта)              
Артериялық қысым (мм. с. б.) (Артериальное давление (мм. рт. ст.))              
Тамыр соғуының жиiлiгi (минутына соққы) (Частота пульса пульса (ударов в минуту)) Тамыр соғуының сипаты (Характер пульса) Тiрек-қозғалыс аппараты (Опорно-двигательный аппарат) Лимфа түйiндерi (Лимфатические узлы) Жүрек аускультациясы (Аускультация сердца) Өкпе аускультациясы (Аускультация легких) Iш қуысының ағзалары (Органы брюшной полости) Донордың қан тапсыруға, плазма(цита)ферезге, мие-лоэксфузияға жарамдылығы туралы дәрiгердiң қорытындысы (Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита)ферезу, миэлоэксфузии Дозасы (Доза)              
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
                 

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)

8. Қанды клиникалық-зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi (Результаты клинико-лабораторных исследовании крови)

жалпы клиникалық (общий клинический)
күні дата НВ г/л эритроциттер эритроциты 10 12/л түстi көрсеткiш цветной показатель ретикулоциттер ретикулоциты % тромбоциттер тромбоциты 10 9/л лейкоциттер лейкоциты 10 9/л лейкоцит формуласы пайызбен лейкоцитарная формула в процентах
Метамиелоциттер Метамиелоциты таяқшаядролы палочкоядерные сегментядролы сегментоядерные эозинофилдер эозинофилы базофилдер базофилы лимфоциттер лимфоциты
                         
                         

9.

Талдау (анализ) Трансфузиялық инфекцияларға зерттеу (исследования на трансфузионные инфекции)
Моноциттер Моноциты плазмалық жасушалар Плазматические клетки ЭШЖ (мм/с) СОЭ (мм/ч) Жазбаны енгізген тұлғаның қолы Подпись лица, внесшего запись 1,2 АИТВ 1,2 антиденелер Антитела к ВИЧ 1,2 В гепатиті вирусының (ВВГ) НВs-антигені НВs-антиген вируса гепатита В (ВГВ) С (НСV) гепатитінің (СВГ) вирусына антиденелер Антитела к вирусу гепатита С (ВГС) Мерез қоздырғышына антиденелер Антитела к возбудителю сифилиса АИТВ РНК ПТР ПЦР РНК ВИЧ ВВГ ДНК ПТР ПЦР ДНК ВГВ СВГ РНК ПТР ПЦР РНК ВГС Зертханалық нөмір Лабораторный номер Зерттеу күні Жауапты адамның қолы Дата исследования Подпись ответственного лица
                         
                         

10.

биохимиялық зерттеулер (биохимические исследования) басқа зерттеулер (другие исследования)
күнi дата АЛАТ жазған адамның қолы подпись лица, внесшего запись жалпы нәруыз общий белок альбуминдер альбумины   глобулиндер (глобулины)
г/л пайызбен (в процентах)    
        жазған адамның қолы подпись лица, внесшего запись антиденелер титрі титр антител МЕ/мл жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись    
                             
                             

11. Қанды клиникалық-зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi (Результаты клинико-лабораторных исследовании крови)

жалпы клиникалық (общий клинический)
күні дата НВ г/л эритроциттер эритроциты 10 12/л түстi көрсеткiш цветной показатель ретикулоциттер ретикулоциты % тромбоциттер тромбоциты 10 9/л лейкоциттер лейкоциты 10 9/л лейкоцит формуласы пайызбен лейкоцитарная формула в процентах
Метамиелоциттер Метамиелоциты таяқшаядролы палочкоядерные сегментядролы сегментоядерные эозинофилдер эозинофилы базофилдер базофилы лимфоциттер лимфоциты
                         
                         

12.

Талдау (анализ) Трансфузиялық инфекцияларға зерттеу (исследования на трансфузионные инфекции)
Моноциттер Моноциты плазмалық жасушалар Плазматические клетки ЭШЖ (мм/с) СОЭ (мм/ч) Жазбаны енгізген тұлғаның қолы Подпись лица, внесшего запись 1,2 АИТВ 1,2 антиденелер Антитела к ВИЧ 1,2 В гепатиті вирусының (ВВГ) НВs-антигені НВs-антиген вируса гепатита В (ВГВ) С (НСV) гепатитіінң (СВГ) вирусына антиденелер Антитела к вирусу гепатита С (ВГС) Мерез қоздырғышына антиденелер Антитела к возбудителю сифилиса АИТВ РНК ПТР ПЦР РНК ВИЧ ВВГ ДНК ПТР ПЦР ДНК ВГВ СВГ РНК ПТР ПЦР РНК ВГС Зертханалық нөмір Лабораторный номер Зерттеу күні Жауапты адамның қолы Дата исследования Подпись ответственного лица
                         
                         

13.

биохимиялық зерттеулер (биохимические исследования) басқа зерттеулер (другие исследования)
күнi дата АЛАТ жазған адамның қолы подпись лица, внесшего запись жалпы нәруыз общий белок альбуминдер альбумины   глобулиндер (глобулины)
г/л пайызбен (в процентах)    
        жазған адамның қолы подпись лица, внесшего запись антиденелер титрі титр антител МЕ/мл жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись    
                             
                             

14. Қанды клиникалық-зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi (Результаты клинико-лабораторных исследовании крови)

жалпы клиникалық (общий клинический)
күнi дата НВ г/л эритроциттер эритроциты 10 12/л түстi көрсеткiш цветной показатель ретикулоциттер ретикулоциты % тромбоциттер тромбоциты 10 9/л лейкоциттер лейкоциты 10 9/л лейкоцит формуласы пайызбен лейкоцитарная формула в процентах
Метамиелоциттер Метамиелоциты таяқшаядролы палочкоядерные сегментядролы сегментоядерные эозинофилдер эозинофилы базофилдер базофилы лимфоциттер лимфоциты
                         
                         

15.

Талдау (анализ) Трансфузиялық инфекцияларға зерттеу (исследования на трансфузионные инфекции)
Моноциттер Моноциты плазмалық жасушалар Плазматические клетки ЭШЖ (мм/с) СОЭ (мм/ч) Жазбаны енгізген тұлғаның қолы Подпись лица, внесшего запись 1,2 АИТВ 1,2 антиденелер Антитела к ВИЧ 1,2 В гепатиті вирусының (ВВГ) НВs-антигені НВs-антиген вируса гепатита В (ВГВ) С (НСV) гепатитіінң (СВГ) вирусына антиденелер Антитела к вирусу гепатита С (ВГС) Мерез қоздырғышына антиденелер Антитела к возбудителю сифилиса АИТВ РНК ПТР ПЦР РНК ВИЧ ВВГ ДНК ПТР ПЦР ДНК ВГВ СВГ РНК ПТР ПЦР РНК ВГС Зертханалық нөмір Лабораторный номер Зерттеу күні Жауапты адамның қолы Дата исследования Подпись ответственного лица
                         
                         

16.

биохимиялық зерттеулер (биохимические исследования) басқа зерттеулер (другие исследования)
күнi дата АЛАТ жазған адамның қолы подпись лица, внесшего запись жалпы нәруыз общий белок альбуминдер альбумины   глобулиндер (глобулины)
г/л пайызбен (в процентах)    
        жазған адамның қолы подпись лица, внесшего запись антиденелер титрі титр антител МЕ/мл жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись    
                             
                             

17. Қанды клиникалық-зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi (Результаты клинико-лабораторных исследовании крови)

жалпы клиникалық (общий клинический)
күнi дата НВ г/л эритроциттер эритроциты 10 12/л түстi көрсеткiш цветной показатель ретикулоциттер ретикулоциты % тромбоциттер тромбоциты 10 9/л лейкоциттер лейкоциты 10 9/л лейкоцит формуласы пайызбен лейкоцитарная формула в процентах
Метамиелоциттер Метамиелоциты таяқшаядролы палочкоядерные сегментядролы сегментоядерные эозинофилдер эозинофилы базофилдер базофилы лимфоциттер лимфоциты
                         
                         

18.

Талдау (анализ) Трансфузиялық инфекцияларға зерттеу (исследования на трансфузионные инфекции)
Моноциттер Моноциты плазмалық жасушалар Плазматические клетки ЭШЖ (мм/с) СОЭ (мм/ч) Жазбаны енгізген тұлғаның қолы Подпись лица, внесшего запись 1,2 АИТВ 1,2 антиденелер Антитела к ВИЧ 1,2 В гепатиті вирусының (ВВГ) НВs-антигені НВs-антиген вируса гепатита В (ВГВ) С (НСV) гепатитіінң (СВГ) вирусына антиденелер Антитела к вирусу гепатита С (ВГС) Мерез қоздырғышына антиденелер Антитела к возбудителю сифилиса АИТВ РНК ПТР ПЦР РНК ВИЧ ВВГ ДНК ПТР ПЦР ДНК ВГВ СВГ РНК ПТР ПЦР РНК ВГС Зертханалық нөмір Лабораторный номер Зерттеу күні Жауапты адамның қолы Дата исследования Подпись ответственного лица
                         
                         

19.

биохимиялық зерттеулер (биохимические исследования) басқа зерттеулер (другие исследования)
күнi дата АЛАТ жазған адамның қолы подпись лица, внесшего запись жалпы нәруыз общий белок альбуминдер альбумины   глобулиндер (глобулины)
г/л пайызбен (в процентах)    
        жазған адамның қолы подпись лица, внесшего запись антиденелер титрі титр антител МЕ/мл жазған адамның қолы подпись лица внесшего запись    
                             
                             

20. Иммундау туралы жазбалар (Запись об иммунизации)

Р/с № № п/п иммундау күнi дата иммунизации антигеннiң атауы наименование антигена Серия №, жарамдылық мерзімі № серии, срок годности Өндіруші ұйым Организация-изготовитель Дозасы Доза Антиген енгізуге реакция Реакция на введение антигена Иммундауға жауапты адамның қолы подпись ответственного за иммунизацию
               
               

21.

Қан, сарысуы, қан жасушалары, сүйек кемігі алынуы туралы белгiлер Отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга
күнi дата қан кровь(мл) плазма (мл) лейкоциттер лейкоциты (109) тромбоциттер тромбоциты (1011) сүйек кемігі костный мозг мл.(109) қандай мақсатпен для какой цели қолы подпись
               
               

Ескертпе (Примечание): плазма донорлоры үшiн 2-баған толтырылмайды (для доноров плазмы графа 2 незаполняется)

22.

Қан, сарысуы, қан жасушалары, сүйек кемігі алынуы туралы белгiлер Отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга
күнi дата қан кровь(мл) плазма (мл) лейкоциттер лейкоциты (109) тромбоциттер тромбоциты (1011) сүйек кемігі костный мозг мл.(109) қандай мақсатпен для какой цели қолы подпись
               
               

Ескертпе (Примечание): плазма донорлоры үшiн 2-баған толтырылмайды (для доноров плазмы графа 2 не заполняется)

23.

Қан, сарысуы, қан жасушалары, сүйек кемігі алынуы туралы белгiлер Отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга
күнi дата қан кровь(мл) плазма (мл) лейкоциттер лейкоциты (109) тромбоциттер тромбоциты (1011) сүйек кемігі костный мозг мл.(109) қандай мақсатпен для какой цели қолы подпись
               
               

Ескертпе (Примечание): плазма донорлоры үшiн 2-баған толтырылмайды (для доноров плазмы графа 2 не заполняется)

24. Плазмоферез емшарасын жүргізгеннен кейiнгi донордың жағдайы (Состояние донора после проведения процедуры плазмофереза)

күнi дата АҚҚ АД мм.рт.ст. Т0С тамыр соғуы пульс дәрiгердiң қорытындысы мен қолы заключения и подпись врача
         
         

А4 форматы
Формат А4

  ОКУД бойынша мекеменің коды Код учреждения по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан   Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 407/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации Медицинская документация Форма № 407/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан 23 ноября 2010 года № 907

Ескерту. № 407/е нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

Қан тобының таңбасы Марка группы крови № _________

ТЕГІН ДОНОРДЫҢ КАРТАСЫ
Бастапқы, ағымдағы жылы бiрiншi рет, қайталап, туысы
(астын сызу керек)
КАРТА БЕЗВОЗМЕЗДНОГО ДОНОРА
Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник
(подчеркнуть)

Күнi (Дата) ________________________
Қан алынған орын (Место забора крови) _______________________________

ТАӘ (ФИО) __________________________________ __________________________________ Туған жылы (Год рождения) __________________________________ Жұмыс орны (Место работы) __________________________________ Үйінің мекенжайы (аудан) (Домашний адрес (район)) ___________________ __________________________________ __________________________________ Сыртартқы жинау (сбор анамнеза) __ __________________________________ Операциялар. Гемотрансфузиялар (Операции. Гемотрансфузии) _______ Дене қызуы (температура тела) ____ Тамыр соғуы (Пульс) ______ соққы 1 минутта (ударов в 1 минуту). АҚҚ/АД ___________ мм. сын. б. (мм. рт. ст). Тері қабаты мен сілемейлі қабық (кожные покровы и видимые слизистые оболочки) ______________ Донор тексерілді (донор осмотрен). Сау (Здоров) _____________________ Қан/плазма беруге рұқсат етiлдi (Крово/плазмадача разрешена) Мөлшерi (в дозе) ____________ мл, Донорды қан/плазма беруден шеттету себебi (Причину отвода донора от крово/плазмадачи) ________________ Дәрiгер (Врач) ______________ қолы (подпись) Қан- плазма тапсыруды белгілеу (Отметка о крово-плазмадаче): (взято) ____________ мл қан (крови) алынды (взято) ____________ мл плазма алынды Қан тобы (Группа крови) ______________________ Резус-тиiстілігі (Резус-принадлежность) ______ Келл - антигені (Келл – антиген) _____________ Гемоглобин ________ г/л Қолы (Подпись) __________
Қан тобын бақылау (Контроль группы крови) ____ Резус-тиiстілігі (Резус-принадлежность) ______ Тестілеу (ИФА тестирование на): АИТВ (ВИЧ) 1,2: ______________________________ В гепатиті ___________________________________ С гепатиті ___________________________________ Мерез (Сифилис) ______________________________ Қолы (Подпись) ______________________ Тестілеу (ПЦР тестирование на): АИТВ (ВИЧ) 1,2: ______________________________ В гепатиті ___________________________________ С гепатиті ___________________________________ Қолы (Подпись) ______________________ АЛАТ _________________________________________ Қолы (Подпись) ______________________
БАДО деректері бойынша тексеру (проверка по данным ЕДИЦ): Күні (дата) _____________________ Қолы (Подпись) __________________ Дайындалған қан компоненттері (Заготовленные компоненты крови): ______________________________________________ Қан: құюға, өңдеуге жарамды, жарамсыз (астын сызу керек) (Кровь пригодна: для переливания, на переработку, бракуется (подчеркнуть) Есептен шығарылу күні мен себебі (Дата и причина снятия с учета) 20__ жылғы (года) «__» ___________________ Дәрiгер (Врач) ____________ қолы (подпись)

Донордың сауалнамасы

Донор қанына мұқтаж пациенттерге көмектесуге ниет білдіргеніңіз үшін алғысымызды білдіреміз!
Сізге қойылған сұрақтарға («иә» немесе «жоқ» деп жауап беру) шынайы жауап беруіңізді өтінеміз, мархабат.
Осы сұрақтарға шынайы жауаптарыңыз Сіздің донор ретінде қауіпсіздігіңіз бен қаныңыз құйылатын пациентің қауіпсіздігін қамтамасыз ету үшін қажет.

Донордың ТАӘ ________________________________________________________
Туған күні ______________ Жынысы _____________ e-mail _______________
Мекенжайы (нақты және тіркелуі бойынша) _____________________________
_____________________________________________________________________
Үй телефоны ___________________ Ұялы телефоны _______________________
Қызмет телефоны __________________ Жұмыс орны _______________________

Р/с № Сұрақтар Жауаптары
  1. Денсаулығының жалпы жай-күйі және эпидемиологиялық орта  
1. Өзіңізді жақсы сезініп тұрсыз ба?  
2. Түнде демалдыңыз ба?  
3. Соңғы 10 күн ішінде тісіңізді жұлдырдыңыз ба?  
4. Соңғы 48 сағат ішінде алкогольді ішімдік іштіңіз бе?  
5. Соңғы 12 ай ішінде Сізге екпе жасалды ма? Егер де «иә» дейтін болсаңыз, қандай екенін көрсетіңіз:  
6. Сіз соңғы 6 айда медициналық көмекке жүгіндіңіз бе?  
7. Сізге соңғы 4 айда донор қаны немесе оның компоненттері құйылды ма?  
8. Сізге соңғы 4 айда хирургиялық операция (оның ішінде косметологиялық) жасалды ма?  
9. Сіз соңғы 2 аптада аспирин немесе антибиотик және де өсіру гармондары сияқты дәрілік препараттарды қабылдадыңыз ба?  
10. Сізге соңғы 4 айда тамырішілік немесе бұлшық етішілік инъекция жасалды ма?  
11. Соңғы 4 айда ине шаншу, татуировка, пирсинг жасалды ма?  
12. Сізде кенеттен қызудың көтерілуі, салмақ жоғалту, естен тану, түнгі терішендік, бас ауруы болды ма?  
13. Сіз безгекпен, туберкулезбен, бруцеллезбен, мерезбен (сифилис) ауырдыңыз ба?  
14. Сіздің жұмысыңыздың немесе әуестігіңіздің өз өміріңізге немесе қоршаған ортаға қауіпі бар ма (транспорттық құралды басқаруда, биікте немесе су асты жағдайында болу, жоғары қуаты электрожүйемен жұмыс және т.б.)?  
15. ЖИТС (АИТВ-инфекциясы) және вирусты гепатиттер туралы ақпаратпен таныссыз ба?  
16. Тегіңізді өзгерттіңіз бе? Өзгертсеңіз – алғашқысын көрсетіңіз.  
2. Сіз.... төмендегідей қандай да бір қатерлі аурумен ауырдыңыз ба?
17. Сары ауру, безгек, туберкулез, ревматизм?  
18. Жүрек ауруы, артериялық жоғарғы және төменгі қысым?  
19. Күрделі аллергия, астма?  
20. Құрысу немесе жүйке жүйесінің ауруы?  
21. Қант диабеті немесе онкологиялық аурулар тәрізді аурулар?  
3. Сіз жақында немесе бұрын...?
22. Соңғы 3 жылда шетелге шықтыңыз ба? Елді атаңыз  
23. Бұрын-соңды донор ретінде қан тапсырдыңыз ба?  
24. Қан тапсырудан бас тарттыңыз ба?  
4. Әйелдер үшін қосымша
25. Қазір жүктісіз бе немесе соңғы 6 айда жүктілік болды ма?  
26. Балаңызды емшек сүтімен қоректендіресіз бе?  
5. Өзін-өзі қосымша бағалау үшін
27. Өзіңізге қандай да бір дәрілік немесе есірткі құралдарының инъекциясын жүргіздіңіз бе? Сіз бұрын сексуальдық сипаттағы қызмет үшін төлемақы алдыңыз ба? Соңғы 12 айда мына адамдармен жыныстық қатынаста болдыңыз ба? -АИТВ инфекциясы немесе вирусты гепатиті бар; -тамыр арқылы есірткі қолданатын; -сексуальдық сипаттағы қызмет үшін төлем ақы алатын немесе алғандар -өзге еркектермен (ерлер үшін) Жыныстық жолмен берілетін ауруға шалдықтыңыз ба? Гепатитпен ауыратын адаммен қатынаста болдыңыз ба (отбасында немесе жұмыста)? Кездейсоқта инеден жарақат алу және/немесе шырышты қабатқа қан тамып кету болды ма?
  Егер Сізде соңғы алты айда 27-тармақтың бір немесе одан көп сұрағына «иә» деп жауап беруге себеп болатын болса – құс белгісін қойыңыз

Мен, осы ақпараттың мен және пациент үшін маңызды екенін сезіне отырып, сауалнамадағы барлық сұрақтарға түсініп, шынайы жауап бергенімді мәлімдеймін.
Мен, менің қаным мен оның компоненттері медициналық мақсатқа үшін қолданылуы мүмкін болғандықтан, қан мен оның компоненттерін ерікті, ешқандай мәжбүрлеусіз тапсыратындығымды растаймын.
Мен, менің қанымды АИТВ, мерезге, В және С гепатитіне және басқа да инфекцияларға тексерілетіндігіне келісімімді беремін. Осы инфекциялар маркерлеріне тексеру оң нәтиже берген жағдайда деректер диагнозды анықтау және емдеу туралы шешімді қаблдау үшін тиісті емдеу ұйымдарына беріледі.
Мен, менің қаныма зертханалық тексерулер тек пациенттің қауіпсіздігі үшін ғана жүргізілетінін түсінемін.
Мен менің дербес мәліметтерім Қан орталығының дерекқорына енгізілетіні туралы ескертілді.
Мен донорлыққа қатысу үшін жіберілетін ақпаратты алуға келісімімді беремін (иә/жоқ).
Маған жалған мәліметтер берген жағдайда, Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес жауапқа тартылуым мүмкін екендігі ескертілді.
Мен _____________ тілінде дәрігер _______________ түсіндіруімен жоғарыда аталған барлық сұрақтарға түсінгенімді растаймын.

Донордың қолы _________________ Дәрігердің қолы _____________________
Күні __________________________

Анкета донора

Благодарим Вас за желание помочь нуждающимся в донорской крови пациентам!
Пожалуйста, ответьте откровенно на предложенные Вам вопросы (отвечая на вопросы, поставьте «да» или «нет»).
Откровенные ответы на эти вопросы необходимы для обеспечения Вашей безопасности как донора и безопасности пациента, которому будет перелита Ваша кровь.

ФИО донора __________________________________________________________
Дата рождения ______________ Пол ______________ e-mail ______________
Домашний адрес (фактический и по прописке) __________________________
_____________________________________________________________________
Домашний телефон ______________ Мобильный телефон ___________________
Рабочий телефон _________________ Место работы ______________________

№ п/п Вопросы Ответы
  1. Общее состояние здоровья и эпидемиологическое окружение  
1. Хорошее ли у Вас общее самочувствие?  
2. Отдыхали ли Вы ночью?  
3. Производилось ли за последние 10 дней удаление зубов?  
4. Употребляли ли алкоголь за последние 48 часов?  
5. Проводились ли Вам за последние 12 месяцев прививки? Если «да», то укажите, какие:  
6. Обращались ли Вы за медицинской помощью в последние 6 месяцев?  
7. Вам переливали за последние 4 месяца (целесообразно если минимальный срок карантинного хранения плазмы будет так же 4 мес) донорскую кровь или ее компоненты?  
8. Вам проводили за последние 4 месяца хирургические операции (в том числе косметологические?)  
9. Принимали ли Вы за последние 2 недели лекарственные препараты, включая аспирин или антибиотики, а также гормоны роста?  
10. Делали ли Вам за последние 4 месяца внутривенные или внутримышечные инъекции?  
11. Делали ли Вам за последние 4 месяца иглоукалывание, татуировки, пирсинг?  
12. Были ли у Вас случаи немотивированного подъема температуры, потери веса, обмороки, ночные поты, головная боль?  
13. Болели ли Вы малярией, туберкулезом, бруцеллезом, сифилисом?  
14. Связана ли Ваша работа или хобби с опасностью для своей жизни или окружающих (управление транспортным средством, нахождение в высотных или подводных условиях, работа с электросетями под высоким напряжением и т.д.).  
15. Вы ознакомлены с информацией о СПИДе (ВИЧ-инфекция) и вирусных гепатитах?  
16. Меняли ли Вы фамилию? Если да – укажите предыдущую.  
2. Были ли у Вас когда-либо серьезные заболевания, такие как:
17. Желтуха, малярия, туберкулез, ревматизм?  
18. Болезнь сердца, высокое или низкое артериальное давление?  
19. Тяжелая аллергия, астма?  
20. Судороги или заболевания нервной системы?  
21. Хронические болезни,такие как диабет или онкологические заболевания?  
3. Были ли у Вас:
22. Выезд за рубеж за последние 3 года? Назовите страну?  
23. Сдавали ли Вы когда-нибудь кровь как донор?  
24. Были ли отводы от дачи крови?  
4. Дополнительно для женщин:
25. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 месяцев?  
26. Кормите ли Вы грудью?  
5. Дополнительно для самооценки:
27. Производили ли Вы себе когда либо инъекции каких-либо лекарственных или наркотических средств? Принимали ли Вы когда нибудь плату за услуги сексуального характера? За последние 12 месяцев были ли у Вас сексуальные связи с лицами, которые: -инфицированы ВИЧ или вирусом гепатита -внутривенно принимали наркотические средства -получают или получали плату за услуги сексуального характера -с другими мужчинами? (для мужчин) Переносили ли Вы заболевания, передающиеся половым путем? Имели ли Вы контакты с больным гепатитом (в семье или на работе)? Имело ли место попадание крови другого человека на Вашу слизистую оболочку или укол инъекционной иглой?
  Если у Вас за последние шесть месяцев имеется причина ответить «да» на один или более вопросов пункта 27 – поставьте галочку  

Я заявляю, что полностью понял(а) все вопросы анкеты и ответил(а) на них правдиво, осознава


⇐ Предыдущая87888990919293949596Следующая ⇒





Date: 2015-11-14; view: 442; Нарушение авторских прав


mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.029 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию