А Н Ы Қ Т А М А С П Р А В К А № _____

Серия _______________
Донор (дана донору) _________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество)
оның (в том, что он (а) сдал (а) кровь _____________________ қан
тапсырғандығы немесе (или) күні,айы,жылы (число, месяц, год)
_______________ бастап (с) ________________ дейін (до) 20__ ж. (г.)
«__» _______________ тексеруде болғаны (был(а) на обследовании)
туралы берілді
астын сызу (нужное подчеркнуть)
Жұмыс орнына көрсету үшін берілді (Дана для предъявления по месту
работы)
Донордың тексерілген қан тапсырған күндерінде осы күндердің орташа
еңбекақысы және жұмыс орны (лауазымы) сақталады.
За работником, являющимся донором в дни обследования и дачи крови
сохраняется место работы (должность) и средняя заработная плата.
Егер донор болып табылатын қызметкер жұмыс берушімен келісім бойынша
қан мен оның компоненттерін тапсыру (донациялау) күндері жұмысқа
шықса, оның орташа айлық еңбекақысы сақтала отырып, өзінің қалауы
бойынша басқа демалыс күні беріледі не бұл күн жыл сайынғы еңбек
демалысына қосылуы мүмкін.
По соглашению с работодателем работник, являющийся донором, в дни
дачи (донации) крови и ее компонентов приступил к работе, ему
предоставляется по его желанию другой день отдыха с сохранением за
ним средней заработной платы либо этот день может быть присоединен к
ежегодному трудовому отпуску.
Негіздеме: Қазақстан Республикасының Еңбек Кодексі 15.05.2007 ж.
№ 251-III 151-б. және «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі
туралы» ҚР Кодексінің 18.09.2009 ж. № 193-IV ҚРЗ 167-бабы.
Основание: Трудовой Кодекс Республики Казахстан от 15.05.2007 года
№ 251- III ст.151 и Кодекс РК «О здоровье народа и системе
здравоохранения» от 18.09.2009 г № 193-IV ЗРК ст. 167.
М.О. М.П. Анықтаманы берген адам (Лицо, выдавшее справку)
______________ қолы (подпись)

Ескерту. № 403/е нысан алынып тасталды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

А5 форматы
Формат А5

ҚАН ТАПСЫРУҒА, ПЛАЗМАФЕРЕЗГЕ ЖӘНЕ Т.Б. ЖОЛДАМА
Алғашқы рет, ағымдағы жылы бірінші рет, қайталап,
туысы (астын сызу керек)
НАПРАВЛЕНИЕ НА КРОВОДАЧУ, ПЛАЗМАФЕРЕЗ И ДР.
Первичный, первый раз в текущем году,повторный
(подчеркнуть)

Төлем ақылы донор Төлем ақысыз донор
(Платный донор) ________________________ (Безвозмездный донор)
Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы,
штрих-коды және басқа) (Идентификационный
номер(марка, штрих-код и др.

Қан тобы (группа крови) ____________________ Rh-факторы (Rh –фактор)
_____________________________________________________________________
Донор _______________________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество)
жіберіледі (направляется на):
1) қан өткізуге (кроводача), доза ___________ мл
2) плазмаферезге (дискретты, аппаратты) иммундық-изоиммундық плазма
(плазмаферез (дискретный, аппаратный), плазма иммунная -_,
изоиммунная) ________________________________________________________
керегінің астын сызу керек (нужное подчеркнуть)
3) иммундау (иммунизация) _________________________________ түрін
көрсету керек (указать вид)

20__ жыл(год) «__» __________ дәрігер (врач) _______________ қолы
(подпись)
_________________________________________________________________
кесу сызығы (линия отрыва)

№ ____/е н. жолдамаға (к направлению ф._____/у
Кесу талоны
Отрывной талон
Ақылы донордың ақшалай өтемақы, өтеусіз донорға тегін түскі тамақ
немесе оның ақшалай баламасы (на денежную компенсацию платному
донору, бесплатный обед или его денежный эквивалент безвозмездному
донору)

Ақылы донор Өтеусіз донор
Платный донор ___________________________ Безвозмездный донор
Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы,
штрих-коды және басқа) (Идентификационный
номер(марка, штрих-код и др.)

Донор
_____________________________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество)
1. Қан, плазма, иммундық, изоиммундық плазма, қан жасушасын берді
(керегінің астын сызу керек) (дал кровь, плазму, плазму иммунную,
изоиммунную, клетки крови) (нужное подчеркнуть)
_мөлшері (в количестве) _ ________________________________________ мл
жазумен (прописью)
2. Антиденелер титрі (титр антител) _________________________________
жазумен (прописью)
3. Иммундау курсын өтті (прошел курс иммунизации)
__________________________ түрін көрсетіңіз (указать вид)

20__ жылғы (года) «__» _________ Жауапты тұлға (ответственное лицо)
___________________________
қолы (подпись)
_____________________________________________________________________
Кассир немесе буфеттің жауапты тұлғасы толтырады (заполняется
кассиром или ответственным лицом буфета)
Донорға (донору выданы (нужное указать):
______________________________________________________ сомасында
жазумен (прописью)
ақшалай өтемақы (денежная компенсация в сумме) берілді (керегін
көрсетіңіз) оған ақшалай балама немесе тегін түскі ас
бесплатный обед или его денежный эквивалент _________________________
Кассир __________________ қолы (подпись)
Буфетші _____________________ қолы (подпись)

А4 форматы
Формат А4

Күн сайынғы ведомостан алынған донордыңқан үлгісін бастапқы зертханалық зерттеу нәтижелерінің жиынтық ведомосы Сводная ведомость результатов первичного лабораторного исследования образцов крови доноров за ________ № ______ ежедневной ведомости

жалғасы

Аталған бөлімшелер жиынтықты біртіндеп толтырады, қан компоненттерін сақтау және жарамсыздыққа шығару бөлімшесінің мұрағатына тапсырады
Сводка последовательно заполняется указанными подразделениями и архивируется в отделении хранения и выбраковки компонентов крови

А4 форматы
Формат А4