Ақырықты Xpert MTB/RIF-мен зертханалық зерттеуге жолдама Направление на лабораторное исследование мокроты на Xpert MTB/RIF
Үлгінің сәйкестендіру нөмірі № /Идентификационный номер образца № ___ Науқастың АТН №/РРН больного № ______________________________________ Емдеу ұйымның атауы/Название лечебной организации ___________________ Үлгіні зертханаға жіберу күні/Дата направления образца в лабораторию _____________________________________________________________________ Науқастың аты-жөні/Фамилия, имя больного ____________________________ Туылған күні/Дата рождения __________________________________________ Мекенжайы/Домашний адрес ____________________________________________ __ __ Жынысы/Пол: Е/M |__| Ә/Ж |__| Науқасты жіктеу (белгілеу): егер А немесе Б болмаса, Xpert тестін өткізілуін негіздеу Тип больного (отметить): если не А и не Б, то обоснование проведения теста Xpert: __ КДТ ТБ күдігі (А)/ с подозрением на МЛУ ТБ (А) |__| ______________________________________ __ АИТВ ТБ күдігі (В)/ с подозрением на ВИЧ ТБ (В) |__| ______________________________________ Осы нысанда жіберілген үлгі бөлігінің № /№ Порции образца, посылаемой с этой формой ________________________ Алғашқы үлгіні жинау күні/Дата сбора первого образца ________________ Жинаушының ТАӘ/ФИО собравшего _______________________________________ Қолы/Подпись _________________________
Нәтижесі (зертханада толтырылады) Результат (заполняется лабораторией)
Сәйкестендіру нөмірі № /Идентификационный номер № ___________________ Зертханалық нөмірі №/Лабораторный номер № ___________________________ Зертханалық атауы/Наименование лаборатории __________________________ Күні/Дата ________________________
Р/с № № п/п
| Зерттеу күні Дата исследования
| Сыртқы түрі Внешний вид*
| Xpert MTB/RIF нәтижесі (белгілеу)** Результат Xpert MTB/RIF (отметьте)**
| Ескертпе Примечание
| Теріс Отр
| TБ+
| Rif+
| Нәтиже анықталмаған/қателік Не опред. Результат/ошибка***
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| *қақырықтың түрі (қанды, іріңді-сілекей немесе сілекей)/ /внешний вид мокроты (с кровью, слизисто-гнойная или слюна) **теріс: МБТ анықталмаған; ТБ+: МБТ анықталған, Rif-анықталмаған; Rif+:МБТ анықталған. Rif-резистентті; қате: нәтижесі белгісіз/қате/ отр: МБТ не определен; ТБ+: МБТ определен Rif не определен; Rif+: МБТ определен Rif резистентный; ошибка: результат неизвестен/ошибка Нәтижесі ***анықталмаса қайталау, қате/ /повторить, если не определен Результат/ошибка
Өткізілген күні/Дата проведения ________ Қолы/Подпись __________
(нәтижесімен бірге) толтырылған нысан тез арада дәрігерге жіберілуі тиіс заполненная форма (с результатом) должна немедленно отсылаться клиницистам
А4 форматы Формат А4
| КҰЖЖ бойынша ұйым коды _____________ Код организации по ОКПО
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан
|
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ-17/е нысанды медициналық құжаттама
| Ұйымның атауы Наименование организации
| Медицинская документация Форма № ТБ-17/у Утверждена приказом Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907
| Ескерту. № ТБ-17/е нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.
Date: 2015-11-14; view: 619; Нарушение авторских прав Понравилась страница? Лайкни для друзей: |
|
|