Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 06.03.2013 № 127 бұйрығымен (алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі). № _______________________ немесе коды (или код)
_____________________________________________________________________ Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________ Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) (Пол: мужской, женский (подчеркнуть)) Туған күні (Дата рождения)____________________ Телефон ______________ күні, айы, жылы (день, месяц, год) үйінің, қызмет тел.(домашний, служебный) Код КАТО ____________________________________________________________ Науқастың мекенжайы (Адрес больного): облыс (область)___________ елді мекен (населенный пункт)_____________________________________________ Ауданы (район)______________________________________ көшесі (орамы) (улица (переулок)) __________________________________________________ үй № (дом №) ________________________ корпус_________________________ пәтер (квартира) № __________________________________________________ Қызмет, жұмыс орны (Место службы, работы)____________________________ бөлімше (отделение), цех_____________________________________________ (өндірістің атауы мен сипаттамасы) (наименование и характер производства) Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) _____________________________
Біреудің асырауындағы адам (иждивенец)____ Медициналық сақтандыру туралы деректер (Данные о медицинском страховании) Сақтандыру полисінің № (№ страхового полиса) ____________________ Сақтандыру түрі: міндетті, ерікті (астын сызыңыз) (Вид страхования: обязательное, добровольное* (подчеркнуть))
Диспансерлік қадағалауға алынды Мекенжайы мен жұмысының ауысуы (Взят на диспансерное наблюдение) Перемена адреса и работы
Есепке алынған күні Дата взятия на учет
Қандай себеппен По поводу
Есептен шығарылған күні Дата снятия с учета
Шығарылу себебі Причина снятия
Күні Дата
Жаңа мекенжайы (жаңа жұмыс орны) Новый адрес (новое место работы)
* Медициналық сақтандыру ерікті болған жағдайда сақтандыру компаниясының атын көрсетіңіз. * При добровольном виде медицинского страхования – указать название страховой компании.
№ 025/е н. 2 бетi стр.2 ф. № 025/у
Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы) Дата (число, месяц, год) обращения)
Арнаулы мамандардың консультациясын есепке алуға арналған жыл сайынғы диспансерлеу парағы Лист ежегодной диспансеризации для учета консультаций узких специалистов
Қорытынды (анықталған) диагноздар Заключительные (уточненные) диагнозы
Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін) Впервые установленные диагнозы (отметить +)
Дәрігердің қолы (тегіңізді анық жазыңыз) Подпись врача (фамилию писать разборчиво)
Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы) Дата (число, месяц, год) обращения)
Қорытынды (анықталған) диагноздарды жазу парағы Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Қорытынды (анықталған) диагноздар Заключительные (уточненные) диагнозы
Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін) Впервые установленные диагнозы (отметить +)
Дәрігердің қолы (тегіңізді анық жазыңыз) Подпись врача (фамилию писать разборчиво)
Қандай аурулармен ауырған Перенесенные заболевания
№ 025/е. н. 3, 4 беттерi стр.3, 4 ф.№ 025/у
Қаралған күні Дата посещения
Амбулаторияда, үйінде (жазыңыз) Амбулаторное, на дому (вписать)
Науқастың шағымы, объективті деректер, аурудың ағымы мен диагнозы, дәрігерлер мен кеңесшілердің қолы Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов
Тағайындалымдар мен еңбекке жарамсыздық парағы берілгені туралы белгілер Назначения и отметки о выдаче листка нетрудоспособности
№ 025/е.н. 5, 6 беттерi стр. 5, 6 ф. № 025/у
Амбулаторлық науқастың _______________ № ____________ медициналық картасының жапсырма беті Вкладной лист к медицинской карте № ______________ амбулаторного больного ____________________
Қаралған күні Дата посещения
Амбулаторияда, үйінде (жазыңыз) Амбулаторное, на дому (вписать)
Науқастың шағымы, объективті деректер, аурудың ағымы, диагнозы, дәрігерлер мен консультанттардың қолы Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов
Тағайындалымдар мен еңбекке жарамсыздық парағы берілгені туралы белгілер Назначения и отметки о выдаче листка нетрудоспособности
№ 025/е.н.7, 8 беті стр. 7, 8 ф.025/у
Амбулаториялық науқастың №_______ медициналық картасының жапсырма парағы Вкладной лист к медицинской карте №_______ амбулаторного больного (офтальмологиялық бейінді медицина ұйымдары мен бөлімшелері үшін) (для медицинских организаций и отделений офтальмологического профиля)
mydocx.ru - 2015-2021 year. (0.01 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию