В результате занятия

Студент должен знать:

основные клинические проявления почечной недостаточности, правила ухода за больными с нарушениями функций почек (ОПН и ХПН).

Студент должен уметь:

определять изменения темпа диуреза, определять функционирование мочевого катетера, осуществлять уход за больными с отсутствием мочи в остром периоде и длительно страдающими ХПН.

Студент должен ознакомиться:

причины нарушения функций почек, мероприятия по лечению ОПН и ХПН, проявления ОПН и ХПН.

6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

Заболевания мочевыводящей системы, диагностируемые у взрослого, зачастую начинаются в период детства. Активное выведение мочи из организма в результате координированной деятельности нервно-мышечного аппарата чашечек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала имеет большое значение в функции всей выводящей системы. Нарушение одного из звеньев этой цепи зачастую может вызвать заболевание всей мочевыводящей системы. Заболевания мочевой системы делятся на две группы: 1) наследственные и врожденные; 2) приобретенные.

Воспалительные заболевания мочевыводящей системы встречаются у женщин в несколько раз чаще, чем у мужчин, в силу анатомо-физиологических особенностей организма. Провоцирующим фактором является и беременность, так как под действием гормональных факторов расширяются мочевые пути, снижается сократительная способность мочеточников, в результате чего происходит неполное опорожнение мочевого пузыря и как следствие – застой мочи и ее инфицирование.

Органы мочевыделения состоят из почек, почечных лоханок, двух тонких протоков - мочеточников, по которым моча поступает в мочевой пузырь, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, с которым у мужчин связана предстательная железа.

Почки - геn (греч. nephros)- парные органы бобовидной формы с гладкой ярко-коричневой поверхностью, расположены по обе стороны от позвоночника в поясничной области. Сверху примыкают к диафрагме, с внутренней стороны - к позвоночнику, сзади - к поясничным мышцам, а спереди они покрыты брюшиной, выстилающей брюшную полость с ее органами. Уровень положения почек в отношении позвоночника колеблется между 11-м грудным и 3-м поясничным позвонками, причем правая почка лежит несколько ниже левой. У женщин почки расположены ниже, чем у мужчин.
Фиксация почек осуществляется связками за счет складок брюшины, которые идут к печени, 12-перстной кишке, диафрагме, а также за счет сосудов, артерий и вен. При удлинении, растяжении, разрыве связочного аппарата происходит опущение почек, появляется их патологическая подвижность.
Почки регулируют объем жидкости в организме и фильтруют кровь, поступающую в них по почечным артериям. Удаление одной почки человек может пережить без значительных отрицательных последствий, поскольку ее функции возьмет на себя другая почка.

Основная функция почек - выделительная. Почки выводят из организма растворённые в воде соли, продукты обмена веществ (в частности, продукты белкового обмена - «азотистые шлаки»). Кроме того, почки принимают участие в самих процессах метаболизма белков, углеводов и жиров, участвуют в регуляции гемодинамики, продуцируют биологически активные вещества (эритропоэтин, ренин, простагландины и др.).

Почки обильно снабжаются кровью. Каждые 5-10 мин через них проходит вся масса крови организма - за сутки до 1000 л крови. Моча в почках образуется непрерывно, постепенно выделяясь по мочеточникам в мочевой пузырь. В широком смысле слова термин «диурез» обозначает процесс образования и выделения мочи, однако наиболее часто его применяют для характеристики количества выделяемой мочи (греч. diureo - выделять мочу). Общее количество мочи, выделяемой человеком в течение суток, называют суточным диурезом. Средний диурез за 1 мин называют минутным диурезом (эту величину применяют при расчётах количественных показателей функций почек). Суточное количество мочи, выделяемое взрослым человеком в норме, колеблется от 1000 до 2000 мл, составляя в среднем 50-80% принятой внутрь жидкости. Остальной объём жидкости выделяется через лёгкие (300-400 мл; при физической нагрузке до 500 мл/сут) и кожу (300-400 мл/сут); около 100 мл выделяется с оформленным калом. Диурез возрастает при приёме большого количества жидкости и пищи, повышающей диурез и, наоборот, уменьшается во время физических нагрузок и в жаркую погоду при обильном потоотделении, рвоте, диарее.

Фильтруя кровь, почки удаляют из нее ненужные и вредные вещества, которые затем выводятся наружу через уретру в составе мочи. Если в крови слишком мало воды, гипофиз по команде гипоталамуса вырабатывает соответствующий гормон и почки начинают выделять более концентрированную мочу с меньшим содержанием воды. Для нормальной работы почкам нужно примерно в 20 раз больше кислорода, чем другим органам.

Почечная лоханка - это воронкообразный проток, расположенный в почечной пазухе, начинающийся от больших печеночных чашек и переходящий в мочеточник. Мочеточники впадают в мочевой пузырь, от которого отходит мочеиспускательный канал (уретра).
Моча - это жидкость, выделяемая почками и скапливающаяся в мочевом пузыре. В моче имеются все химические и биохимические элементы плазмы (жидкой части крови), а порой и клетки крови. Кроме того, в моче присутствуют необходимые для организма гормоны, витамины, ферменты и микроэлементы. Моча - это профильтрованная и сгущенная плазма крови, а не просто вода, в которую выделены вредные вещества.

Нефрологией (греч. nephros - почка, logos - учение) называют раздел внутренних болезней, изучающий этиологию, патогенез и клиническое течение болезней почек, разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики. Урология (греч. won - моча, logos - учение) изучает хирургические болезни органов мочевой системы (у мужчин - и половой системы).

Уход за больными включает комплекс мероприятий, имеющих целью облегчить состояние больного и обес­печить успех лечения.

Уход за больными осуществляют в основном ме­дицинские сестры, привлекающие к выполнению не­которых мероприятий младший медицинский персо­нал. Уход делится на общий и специальный.

1. Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.

2. Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний органов мочевыделения - болью в поясничной области, отёками, расстройством мочеиспускания, артериальной гипертензией и др.

Медицинская сестра должна замечать малейшие изменения в состоянии больного, правильно, быстро их оценивать и применять соответствующие обстоя­тельствам меры, а при необходимости срочно вызы­вать врача. Комплекс мероприятий по уходу за боль­ными слагается из следующих моментов:

1) выполнение врачебных назначений — раздача медикаментов, проведение инъекций, постановка ба­нок, горчичников, пиявок и т. д.;

2) осуществление мер личной гигиены: умывание больных, профилактика пролежней, смена белья и др.;

3) ведение медицинской документации;

4) санитарно-просветительная работа.

Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями почек и мочевыводящих путей необходимо проводить в двух направлениях.

Больной с поражением почек и мочевыводящих путей требует внимательного наблюдения и тщательного ухода. При появлении (или усилении) у пациента отёков, нарушений мочеиспускания, изменения цвета мочи, повышения АД, диспепсических расстройств, ухудшении общего состояния больного медсестра должна срочно информировать об этом врача.

Особое место в уходе за больными с заболеваниями почек отводят наблюдению за изменениями свойств выделяемой мочи.

Цвет мочи в норме колеблется от светло-жёлтого (соломенно-жёлтого) до насыщенного жёлтого, что обусловлено содержанием в ней пигментов (урохромов, уробилина и др.). Степень окраски меняется в зависимости от удельного веса и количества выделенной мочи: при высоком удельном весе моча жёлтого цвета, а более светлая моча имеет низкий удельный вес.

Цвет мочи может изменяться при приёме ряда лекарственных препаратов (табл. 1) и употреблении некоторых пищевых продуктов (свёкла, черника и др.).

Цвет мочи изменяется также при различных патологических состояниях. Например, при рвоте, поносе и других состояниях, ведущих к обезвоживанию организма, моча становится тёмно-жёлтой, а при поллакиурии моча светлая, почти как вода. При почечной колике при отхождении камня моча может стать красной за счёт выделения свежей крови, при остром нефрите гематурия придаёт моче цвет «мясных помоев». Гематурия (греч. haimatos - кровь, топ - моча) - наличие в моче крови или эритроцитов.

Таблица 1. Изменения цвета мочи при приёме некоторых лекарственных препаратов.

Осадок. В ряде случаев при неизменённом цвете мочи осадок в ней имеет другой цвет вследствие содержания солей, форменных элементов, слизи. Так, осадок кирпично-красного цвета свидетельствует о большом содержании уратов. Осадок в виде жёлтого песка бывает при повышенном содержании мочевой кислоты, плотный белый - трипельфосфатов и аморфных фосфатов. «Сливкообразный», с зелёным оттенком мочевой осадок отмечают при большом содержании гноя, красноватый - крови, студнеобразный - слизи.

Запах. В норме моча имеет нерезкий специфический запах, который меняется в зависимости от конкретной ситуации. Так, при бактериальном разложении в мочевых путях или на воздухе моча может иметь аммиачный запах (тяжёлые циститы, распадающаяся раковая опухоль); при диабетической коме появляется фруктовый («плодовый», «яблочный») запах мочи, зависящий от присутствия кетоновых тел; при отравлении скипидаром моча приобретает запах фиалок; при приёме внутрь чеснока или спаржи запах становится резким, неприятным.

Прозрачность. В норме моча прозрачная. Мутность её может быть обусловлена присутствием большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, капель жира. В определении прозрачности мочи существуют следующие градации: прозрачность полная, неполная, мутноватая, мутная. Мутной в момент выделения моча бывает при пиелонефрите, инфекциях нижних мочевых путей, выделении солей. Хлопья и нити в моче также появляются при пиелонефрите и инфекциях нижних мочевых путей. Лёгкое помутнение мочи при отстаивании считают вариантом нормы.

Собирание мочи для анализа. Медицинская сестра должна уметь правильно собрать мочу и отправить ее в лабораторию.

Исследование мочи позволяет определить не только состояние и функцию почек (общий клиниче­ский анализ мочи), но и наличие заболеваний других органов (например, печени), нарушение обмена. Для исследования используют утреннюю порцию мочи, которую берут в первое утро после поступления боль­ного в стационар и не реже одного раза в 10 дней во время пребывания в нем. Повторные клинические анализы мочи необходимы в процессе лечения.

Перед собиранием мочи женщина должна тща­тельно подмыться, во время менструации мочу можно брать только катетером. По специальному назначе­нию мочу у мужчин также берут катетером. Для общего анализа достаточно 100—200 мл мочи, взятой в тщательно промытую утку или подкладное судно и перелитой в чистую посуду. Используемую для сбора и хранения мочи посуду не моют растворами кислот или щелочей, а очищают механически и многократно промывают водой.

Для взятия мочи на бактерии и грибы (посев) или на биологическое исследование необходимо обмыть наружные половые органы дезинфицирующим рас­твором (фурацилин, раствор оксицианистой ртути 1:5000) и взять 15—25 мл мочи стерильным катете­ром в специальную стерильную посуду, тотчас закрыв ее.

Анализ мочи по Каковскому — Аддису. Собирают мочу за 10 ч. В 22 ч перед сном больной опорожняет мочевой пузырь, а всю утреннюю порцию мочи, кото­рую он собирает в 8 ч утра, отправляют для исследо­вания. У женщин лучше взять мочу катетером. Выде­ленную за 10 ч мочу тщательно перемешивают и небольшое ее количество (10 мл) центрифугируют, затем исследуют и вычисляют общее количество фор­менных элементов в суточной моче. Верхняя граница нормы 4 000 000 для лейкоцитов, 1 000 000 для эри­троцитов и 20 000 для цилиндрического эпителия. Более простое определение форменных элементов в 1 мл мочи по Нечипоренко.

При собирании суточного количества мочи во из­бежание изменения свойств ее хранят на холоде при температуре 3—6° или добавляют 0,1 г тимола, 2—3 капли формальдегида или 0,5 мл хлороформа либо 0,1 г толуола на 100 мл мочи. Измеряют суточ­ное количество мочи, перемешивают, отливают из об­щего количества 100—150 мл и направляют в лабо­раторию.

При исследовании на диастазу необходимо доста­вить в лабораторию до 50 мл теплой свежей мочи.

Проба Квика—Пытеля.Для выяснения функцио­нального состояния печени исследуют мочу на гиппуровую кислоту. Пробу берут после завтрака (100 г хлеба с маслом и 1 стакан чая с сахаром). Через час больной должен помочиться, принять внутрь 6 г нат­рия бензоата, растворенного в 30 мл воды, и запить лекарство водой (7г стакана), В течение последую­щих 4 ч, когда больной больше не пьет и не ест, собирают мочу в одну посуду и посылают ее в лабо­раторию.

Взятие мочи на сахар. Больной мочится в большую бутыль в течение суток. Перед направлением в лабо­раторию палочкой хорошо перемешивают мочу и от­ливают 200 мл для исследования. Если медицинская сестра определяет изменение цвета мочи, появление хлопьев, уменьшение или увеличение ее количества, она обязана сообщить врачу. Суточное количество вы­деленной мочи называется диурезом. Сестра строго следит за ним и цифры ежедневно записывает в исто­рию болезни. Это дает возможность судить о количе­стве задерживаемой в организме жидкости.

Для определения концентрационной способности почек имеется несколько функциональных проб.

Проба с водной нагрузкой: больному в течение получаса дают выпить 1,5 л воды; каждые полчаса он мочится в отдельную посуду. Эту пробу нельзя проводить у больных со значительными оте­ками.

Проба с сухоядением: больному в течение суток не дают жидкости и жидкой пищи, мочится он каждые 3 ч. При наличии в крови высокого остаточ­ного азота эта проба противопоказана.

Наиболее физиологичной и приемлемой для лю­бого больного является проба по Зимницкому. По ее результатам можно судить о концентрацион­ной способности почек. Методика ее проведения сле­дующая: накануне вечером медицинская сестра при­готовляет 8 чистых бутылок, на которые наклеивается порядковый номер. В 6 ч утра больному предлагают помочиться и мочу выливают, а с 9 ч утра больной мочится каждые 3 ч в отдельную бутылочку. Таким образом, в течение суток больной должен мочиться 8 раз (ночью больных будят). В 6 ч следующего утра больной мочится последний раз и все бутылочки на­правляют в лабораторию, где определяют плотность мочи каждой порции и количество ночного и дневного диуреза. Результаты исследования подклеивают в историю болезни.

У слабых и тяжелобольных при расслаблении сфинктера мочевого пузыря наступает недержание мочи: она вытекает в небольшом количестве или по каплям. Больной не может регулировать акт мочеиспускания, в связи с чем загрязняется постельное и нательное белье, появляется неприятный запах раз­ложившейся мочи. Если больной находится в постели, ему подкладывают резиновое судно или часто дают мочеприемник (стеклянный или эмалированный). Мо­чеприемник для мужчин имеет трубку, приподнятую кверху («утка»), а для женщин заканчивается ворон­кой, несколько опущенной книзу. Для ходячих боль­ных, страдающих недержанием мочи, имеются мягкие мочеприемники, которые представляют собой резино­вый резервуар, прикрепляющийся к туловищу при по­мощи лент. Мочеприемники необходимо ежедневно мыть горячей водой с мылом и для уничтожения за­паха мочи ополаскивать слабым раствором соляной кислоты или калия перманганата.

Катетеризация мочевого пузыря. У больных с заболеваниями почек часто наблюдается задержка мочеиспускания. При этом вначале следует попытаться вызвать мочеотделение рефлекторным пу­тем, воздействуя на центральную нервную систему. Для этой цели можно положить теплую грелку на об­ласть лобка или на промежность, у мужчин опустить половой член в теплую воду, у женщин провести теп­лое спринцевание или открыть водопроводный кран, чтобы звук льющейся воды вызвал позыв на мочеис­пускание. В случае безуспешности этих мер необхо­димо приступить к искусственному опорожнению мо­чевого пузыря — катетеризации.

Катетеризация — введение катетера в моче­вой пузырь с целью вывести из пузыря мочу, про­мыть мочевой пузырь, ввести в него лекарственное вещество или извлечь мочу для исследования. Катетеризация производится катетерами, которые могут быть мягкими и твердыми.

Мягкий катетер представляет собой эластич­ную резиновую трубку длиной 25—30 см и диаметром до 10 мм (№ 1—30). Верхний конец катетера округ­ленный, слепой, массивный; недалеко от него имеется боковое овальное отверстие; наружный конец косо срезан или воронкообразно расширен, чтобы лег­че было вставлять наконечник шприца для введе­ния лекарственных растворов для промывания пу­зыря.

Твердый катетер (металлический) состоит из: 1) рукоятки, 2) стержня и 3) клюва — уретраль­ный конец с двумя овальными отверстиями. Он округ­лен и ниже отверстия не имеет просвета.

Мужской катетер длиной 30 см, женский короче - 12—15 см с небольшим отогнутым клювом.

Введение катетера женщине. Женщин предварительно подмывают или сприн­цуют, если имеются выделения из влагалища. Меди­цинская сестра или врач стоит справа. Левой рукой раздвигают половые губы, а правой сверху вниз (в сторону заднего прохода) тщательно протирают наружные половые органы и отверстие мочеиспуска­тельного канала дезинфицирующим раствором (рас­твор фурацилина). Затем пинцетом берут женский кате­тер, облитый стерильным вазелиновым маслом, и, найдя наружное отверстие мочеиспускательного ка­нала, осторожно вводят катетер. Появление мочи из наружного отверстия катетера указывает нахождение его в мочевом пузыре.

Когда моча перестает самостоятельно выходить, можно слегка надавить через брюшную стенку на об­ласть мочевого пузыря для выведения из него оста­точной мочи, а затем уже медленно вывести катетер так, чтобы небольшое количество остаточной мочи вышло после извлечения катетера и обмыло мочеис­пускательный канал.

Если нужно взять мочу на посев, края стерильной пробирки проводят над пламенем и после наполнения ее закрывают стерильной ватной пробкой.

Рис. 1. Введение катетера женщине.

Если катетеризация производится нестерильным катетером или грязными руками, в мочевой пузырь восходящим путем попадает инфекция и вызывает во­спаление, что часто значительно отягощает состояние больной, поэтому медицинская сестра должна строго соблюдать правила асептики и антисептики.

Введение катетера мужчинам. Введение катетера мужчинам значительно труднее, так как мочеиспу­скательный канал у них имеет длину 22—25 см и об­разует два физиологических сужения, которые соз­дают препятствия для прохождения катетера.

Больной во время катетеризации лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами, между сто­пами помещают «утку», лоток или кружку, куда по катетеру стекает моча. Сестра или врач берет в левую руку половой член и тщательно протирает ваткой, смоченной раствором борной кислоты, его головку. Правой рукой постепенно, с небольшим усилием вво­дит катетер, предварительно политый стерильным ра­стительным или вазелиновым маслом. Катетер берут пинцетом или стерильной марлевой салфеткой. Начи­нать катетеризацию надо резиновым катетером, кото­рый, будучи мягким и одновременно упругим, легко принимает любую форму, что облегчает возможность обхода имеющихся препятствий. Как только катетер войдет в мочевой пузырь, появится моча. Если не удается провести эластичный катетер, надо приме­нить металлический.

Рис. 2. Введение катетера мужчине.

Введение твердого катетера мужчинам осущест­вляют следующим образом: исследующий, стоя справа от больного, берет половой член в левую руку и, придав ему вертикальное положение, правой начи­нает вводить катетер, держа его так, чтобы прямая часть была в горизонтальном положении, а клюв об­ращен вниз. Продвигая катетер, левой рукой натяги­вают половой член на катетер, несколько наклоняя его к животу. Для дальнейшего продвижения катетер переводят в вертикальное положение, все время отклоняя его к промежности. К свободному концу кате­тера подводят сосуд. Появление мочи указывает на нахождение катетера в мочевом пузыре.

При введении твердого катетера нужно следить, чтобы не поранить слизистую оболочку мочевого пу­зыря и уретры. При наличии препятствия надо не­много вынуть катетер и снова вращательными движе­ниями ввести его. Выводят твердый катетер, применяя те же приемы, что и при введении, но в обратном по­рядке. Наружный конец его постепенно отклоняют по направлению к животу, одновременно осторожно извлекая катетер из мочевого пузыря и, наконец, при­ведя в исходное положение, окончательно выводят из наружного отверстия мочеиспускательного канала

Промывание мочевого пузыря производят для меха­нического удаления из него гноя, продуктов распада ткани или мелких камней. Кроме того, часто прихо­дится промывать мочевой пузырь с лечебной целью или перед введением в него цистоскопа. Как правило, промывание мочевого пузыря производят с помощью резинового катетера. Предварительно устанавливают емкость мочевого пузыря путем измерения количе­ства мочи, выделенной за одно мочеиспускание.

Положение больного на спине с согнутыми в ко­ленях ногами, разведенными в бедрах, и приподнятым тазом. Можно эту процедуру производить в урологи­ческом кресле. Промывают мочевой пузырь из кружки Эсмарха, на резиновую трубку которой надет кате­тер. Пользуются растворами борной кислоты (2%), калия перманганата (1:10 000), фурацилином. Раствор и инструменты должны быть сте­рильными. Вводят катетер и, спустив мочу, соединяют его с резиновой трубкой от кружки Эсмарха. Промывают мочевой пузырь до появления прозрачной жид­кости и, если после этого не нужно вводить цистоскоп, заполняют мочевой пузырь на половину его емкости раствором и катетер удаляют. После промывания больному рекомендуется находиться в постели 30— 60 мин.

Частота промывания и их число определяются по­ставленной целью. Если промывание производится ле­карственными веществами, то его повторяют ежед­невно или через день. Общее число промываний обычно 12—14.

Цистоскопия — осмотр полости мочевого пузыря с помощью введенного в него специального при­бора — цистоскопа. Цистоскоп имеет осветительную систему и оптику, позволяющую через прозрачную жидкость, введенную в пузырь, осмотреть при неболь­шом увеличении полость пузыря и его слизистую. Цистоскопия применяется для исследования урологи­ческих больных.

Цистоскопы сохраняют, вынув из них оптическую систему, в парах формалина в особых сосудах. Перед употреблением, чтобы предупредить раздражающее действие формалина, цистоскоп промывают стерильной водой, протирают этиловым спиртом и смазывают стерильным глицерином. При повторном применении цистоскоп дезинфицируют в течение 15—20 мин в ра­створе оксицианистой ртути 1:1000. Оптическую си­стему цистоскопа протирают марлей, смоченной эти­ловым спиртом.

Больному перед процедурой делают очиститель­ную клизму и дают антибиотики широкого спектра действия.

При хромоцистоскопии для выявления каж­дой почки в отдельности внутривенно вводят 5 мл 0,5—10% раствора индигокармина и затем через ци­стоскоп наблюдают за временем появления из устьев мочеточников окрашенной мочи. У здорового человека она начинает выделяться из мочеточников через 3— 5 мин после введения краски. При поражении одной из почек выделение окрашенной мочи из соответст­вующего мочеточника будет запаздывать. Обычно хромоцистоскопию производят без обезболивания и лишь очень чувствительным больным вводят в уретру за 5—10 мин до исследования 2—3% раствор ново­каина или 15 мл раствора дикаина 3:1000.

После окончания процедуры больным следует со­блюдать постельный режим несколько часов. Назна­чают антибиотики для профилактики воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря. Медицинская сестра должна уметь подготовить больного, весь инст­рументарий и дезинфицирующие растворы.

Подготовка больного к рентгенологическому исследованию почек. Для определения положения почек, их размеров, на­личия камней и опухолей проводят рентгенологическое исследование — обзорный снимок почек. Для рентге­нологического исследования почек и мочевыводящей системы применяются контрастные йодсодержащие вещества — сергозин, кардиотраст, трийотраст и др.

Медицинская сестра должна знать, что без хорошей подготовки больного необходимый эффект не получится, так как скопление газов в кишечнике препят­ствует исследованию. Для уменьшения метеоризма больной должен ограничить употребление черного хлеба, картофеля, капусты за 2 дня до исследования.

Накануне исследования и за 2 ч до него делают очистительные клизмы. Непосредственно перед про­цедурой больной должен помочиться.

Date: 2015-10-19; view: 1095; Нарушение авторских прав