Практическое занятие №2

Тема: Оценка состояния больного, пострадавшего. Базовый комплекс сердечно-легочной реанимации: восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких простейшими методами.

1. Место проведения: кафедра СНиАРП

2. Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа 2 часа)

3. Цель занятия: Обучение проведению простейших приемов первичной СЛР.

4. Мотивационная характеристика занятия:

Люди живут и постоянно существуют в обстановке высокого риска, обусловленного вполне объективными факторами развития общества. Их постоянно подстерегают множественные опасности, которые по существу являются своеобразной платой за развитие цивилизации. Международная статистика показывает, что в последние десятилетия чаще происходят крупные аварии и катастрофы, увеличивается число вооруженных конфликтов и террористических актов. В настоящее время реанимация успешно применяется во многих странах мира, благодаря чему ежегодно спасаются тысячи и тысячи жизней. Их было бы значительно больше, еслибы достаточное число людей было тщательно обучено приемам реанимации. Тем более важно, чтобы приемами реанимации владели медицинские работники.

5. В результате занятия:

Студент должен знать:

-основы анатомии верхних дыхательных путей;

-причины и механизмы нарушения проходимости при критическом состоянии;

-основы ИВЛ простейшими методами.

Студент должен уметь:

-выполнить выдвижение нижней челюсти;

-тройной прием Сафара;

-прием Хаймлиха;

-ИВЛ методом рот-в-рот, мешком Ambu.

Студент должен ознакомиться:

-оснащение для длительного поддержания проходимости дыхательных путей.

6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

История реанимации насчитывает века. Еще в 1543 году Vesalius описывал искусственную вентиляцию легких с перемежающимся положительным давлением, однако тот комплекс мероприятий, который может называться сердечно-легочной реанимацией (СЛР), сформировался в середине ХХ века и до настоящего времени не претерпел принципиальных изменений. Согласно определению СЛР - это комплекс мероприятий, направленных на оживление в случае остановки кровообращения или дыхания.
Биологическая смерть может быть констатирована на основании:
-прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут и функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов.

4 признака биологической смерти:

• «исчезновение пульса» на крупных (сонных и бедренных) артериях;
• отсутствие сокращений сердца по данным аускультации, прекращение биоэлектрической активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляций по данным электрокардиографии;
• прекращение дыхания;
• исчезновение всех функций и реакций центральной нервной системы, в частности, отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения, роговичных рефлексов, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет».

Среди основных причин смерти, требующих СЛР ведущими являются: внезапная остановка кровообращения, обтурация дыхательных путей, гиповентиляция, апноэ, кровопотеря и повреждение мозга. Только своевременное (в течение первых минут) начало реанимационных мероприятий может предотвратить необратимое повреждение мозга и биологическую смерть.

Схема 1.
Клинические признаки и диагностика внезапной остановки кровообращения.

• отсутствия сознания;
• отсутствия дыхания;
• отсутствия пульсации на сонных артериях;
• расширении зрачков без реакции их на свет.

Дополнительными диагностическими признаками могут быть: изменение цвета кожных покровов (цианоз, акроцианоз), отсутствие артериального давления и тонов сердца.
Отсутствие сознания диагностируется в случае если никакие раздражители не вызывают реакций.
Отсутствие дыхания диагностируется, если в течение первых 10-15 сек наблюдения не удается определить видимых и координированных дыхательных движений грудной клетки, шума выдыхаемого воздуха или его движения. Судорожные (агональные) вдохи не обеспечивают эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.

Сердечно-легочная реанимация состоит из основных догоспитальных и специализированных госпитальных реанимационных мероприятий.
Основной задачей во время проведения СЛР является элементарное поддержание жизни.

При этом выделяются три этапа – А, В, С во время которых последовательно осуществляется восстановление проходимости дыхательных путей с дальнейшим поддержанием дыхания и кровообращения.

Рис.1 Методика восстановления проходимости дыхательных путей.

Как видно из рис.1 для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо максимально запрокинуть голову с подтягиванием подбородка вверх. Можно использовать метод приподнимания шеи для чего одной рукой необходимо надавить на лоб больного, тогда как другой поддерживать подбородок, обеспечивая натяжение передних мышц шеи, либо подвести одну руку под шею и приподнять ее, а другую поместить на лоб больного.
Если пострадавший без сознания и запрокидывание головы не обеспечивает адекватного дыхания необходимо:

• выдвинуть нижнюю челюсть вперед и слегка открывают рот;
• пальцами II-IV обеих рук захватить нижнюю челюсть около ушной раковины, выдвинуть ее с силой вперед и вверх, таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних (“выдвижение челюсти”). Большие пальцы при этом оттягивают нижнюю губу;

Если пострадавший дышит самостоятельно, реаниматор встает у головы больного.
При отсутствии у больного самостоятельного дыхания и необходимости проведения вентиляции «рот в рот» реаниматор занимает положение сбоку от головы больного, располагая свои локти на твердой поверхности, а губами широко обхватывая нос больного, закрывая рот больного своей щекой или большим пальцем.

При обструкции верхних дыхательных путей инородным телом необходимо открыть рот пострадавшего пальцами и попытаться удалить инородное тело указательным пальцем, или применить тройной прием.
Схема 2.
Алгоритм первой помощи при самостоятельном дыхании

• Установить S-образную трубку или воздуховод (см. рис 2).
• С помощью орофарингеальных и назофарингеальных трубок (воздуховод) отодвигают корень языка вперед для предупреждения обструкции дыхательных путей губами и зубами.
• При обструкции верхних дыхательных путей инородными телами применяют так же 2-3 резких удара по спине пострадавшего между лопаточными костями нижней частью ладони, либо прием Геймлиха (см. рис 3).
• При неэффективности вышеперечисленного инородное тело удаляется с помощью ларингоскопа и щипцов Магила.
• Коникотомию проводят только в крайнем случае
  
  Рис.2 Применение воздуховодов и S-образной трубки

Трахеостомию (вскрытие просвета трахеи через кожу) на догоспитальном этапе применяют, в крайнем случае, для устранения обструкции дыхательных путей на уровне гортани и выше, неустранимой более щадящими способами.

Рис.3 Удаление инородного тела, в положении пострадавшего стоя (сознание сохранено) и лежа (сознание утрачено)

Задачей искусственной вентиляции легких является ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом осуществляется за счет эластичности легких и грудной клетки, т. е. пассивно. Наиболее доступен и распространен в условиях догоспитальной реанимации простой способ искусственного дыхания "рот в рот". При этом в легкие пациента можно вдувать двойную "физиологическую норму" - до 1200 мл воздуха. Этого вполне достаточно, так как дыхательный объем здорового человека при спокойном дыхании составляет 600-700 мл. Воздух, вдуваемый врачом, оказывающим помощь, вполне пригоден для ИВЛ, так как содержит 16% кислорода (при 21% в атмосферном воздухе).

Рис.7 Методы искусственной вентиляции легких

Схема 3.
Методика проведения искусственного дыхания рот в рот

• Если пострадавший без сознания, необходимо запрокинуть его голову. Поддерживая подбородок – положив одну руку на лоб, другой удерживать подбородок, предупреждая его отвисание при слегка открытом рте. Запрокидывание головы больного можно осуществить, подняв шею;
• Если больной не дышит (не наблюдается экскурсия грудной клетки), необходимо зажать его нос одной рукой, сделать глубокий вдох, плотно прижать свои губы вокруг рта больного (к губам и носу новорожденных и грудных детей) и вдувать воздух до максимального подъема грудной клетки. Вдувая воздух, следить за грудной клеткой больного; она должна подниматься при вдувании воздуха.
• Если грудная клетка больного поднялась, необходимо прекратить вдувание, опустить рот больного и отвернуть свое лицо в сторону, давая пострадавшему возможность сделать полный пассивный выдох; когда выдох закончится, сделать следующее глубокое вдувание.
• Вначале делают два раздувания легких, каждое длительностью 1-2 с.
• Затем определяют пульс на сонной артерии; если пульс есть, повторяют раздувания легких - у взрослых примерно одно раздувание через каждые 5с (12 в мин); у детей - одно через каждые 4с (15 в мин); у младенцев - через каждые 3с (20 в мин)- до тех пор, пока не восстановится адекватное самостоятельное дыхание
• Искусственное дыхание выполняют с частотой 10-12 раз вмин (один раз каждые 5-6 с).

Методика проведения вентиляции изо рта в маску с кислородом

• у больного, находящегося в коматозном состоянии, запрокидывают голову, открывают рот и накладывают часть маски на подбородок, при этом оставляя рот открытым;
• оставшейся частью маски закрывают рот и нос пострадавшего;
• реаниматор делает глубокий вдох и вдувает воздух до тех пор, пока не увидит, что грудная клетка пострадавшего поднимается;
• cнимают маску и дают возможность пострадавшему возможность пассивно выдохнуть через клапан.
• Продолжают это до тех пор, пока больной остается без сознания или до возможности введения эндотрахеальной трубки.
• У новорожденных маску накладывают сверху вниз и закрывают все лицо, воздух вдувают очень осторожно только движениями щек.

• реаниматор располагается у головы больного со стороны затылка, запрокидывает его голову. Если больной находится в коматозном состоянии, ему вводят рото - или носоглоточный воздуховод;
• маску накладывают на лицо больного, закрывая его рот и нос, одной рукой плотно прижимают маску к лицу больного, запрокидывают его голову и сдавливают мешок до тех пор, пока не поднимется грудная клетка больного;
• освобождают мешок для обеспечения полного пассивного выдоха. Для правильной работы клапана сжатие мешка прекращают резко.

Рисунок 7.1. Самонаполняющийся кислородом клапанный мешок-маска

7. Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1) Анатомия верхних дыхательных путей;

2) Причины нарущения проходимости при критическом состоянии;

3) Что такое тройной прием Сафара?

4) По каким признакам определяется отсутствие сознания?

5) Признаки отсутствия дыхания у пострадавшего.

Тесты.

1. Невозможность сохранения целостности функций организма в результате острого нарушения функции органа или системы, требующие лекарственного или аппаратно-инструментального замещения это:

а) клиническая смерть;

б) критическое состояние;

в) здоровье;

г) терминальное состояние.

1. Состояние любого живого организма, при котором он в целом и все его органы способны полностью выполнять свои функции; отсутствие недуга, болезни это:

а) клиническая смерть;

б) критическое состояние;

в) здоровье;

г) терминальное состояние.

1. Пограничное состояние между жизнью и смертью, обратимое угасание функций организма, включающее стадии преагонии, агонии и клинической смерти это:

а) клиническая смерть;

б) критическое состояние;

в) здоровье;

г) терминальное состояние.

1. Признаки клинической смерти:

а) отсутствие сознания, пульса на сонной артерии, дыхания, положительный симптом Белоглазова;

б) отсутствие сознания, пульса на сонной артерии, дыхания;

в) отсутствие сознания, пульса на сонной артерии, дыхания, трупные пятна;

г) отсутствие сознания, пульса на лучевой артерии, единичные вдохи.

5. Противопоказание к проведению реанимационных мероприятий:

а) возраст больного;

б) признаки клинической смерти;

в) отсутствие лекарственных препаратов для проведения реанимации;

г) травма не совместимая с жизнью.

6. Назовите обязательные стадии элементарного поддержания жизни при СЛМР?
а) Введение медикаментов;
б) Проведение дефибриляции;

в) Непрямой массаж сердца и ИВЛ;

г) Использование аппаратов ИВЛ.

7. С помощью приёма Геймлиха осуществляют:

А) восстановление проходимости дыхательных путей;

Б) поддержание функции дыхания;

В) поддержание функции кровообращения;

Г) поддержание функции дыхания и кровообращения.

8. Соотношение фазы вдоха к фазе выдоха при осуществлении непрямого массажа сердца:

А) 1:1;

Б) 2:1;

В) 1:2;

Г) 1:3.

9. Эффективность проводимой искусственной вентиляции лёгких определяют по:

А) окраске кожных покровов;

Б) восстановлению спонтанного дыхания;

В) экскурсии грудной клетки;

Г) фотореакции зрачков.

10. Какой компонент не входит в тройной приём Сафара?

А) Запрокидывание назад головы;

Б) Выдвижение вперёд нижней челюсти;

В) Открытие рта;

Г) установка воздуховода.

8. Содержание самостоятельной работы:

1) осмотр больных в реанимационных отделения;

2) разбор клинических случаев в учебной комнате;

3) решение ситуационных задач;

4) Отработка практических навыков на учебном манекене: комплекс СЛР.

5) Выполнение тестовых заданий.

9) Методическое и наглядное обеспечение занятий:

Рис. 1 Учебный манекен фирмы Ambu.

Рис. 2 Методика проведения искусственной вентиляции лёгких методом «рот в рот»

Рис. 3 Воздуховоды

Рис. 4 Очищение ротовой полости от инородных тел

Рис. 5 Тройной приём Сафара

Рис. 6 Коникотомия

Рис. 7 Мешок Амбу

10. Литература:

А)Основная:

1. Бунатян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезилогия и реанимация М. 1984 г.

2. Долина О.А. Анестезиология и реанимация М. 1999 г.

3. Жданов Г.Г., Зильбер А.П. Реанимация и интенсивная терапия М. 2007.г.

Б) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры: