Рак прямой кишки

Рак прямой кишки составляет не менее 80% злокачественных опухолей кишечника и 4—6% раков всех локализаций. Из зло­качественных опухолей прямой кишки рак составляет не менее 99%, саркомы встречаются примерно в 1% случаев. По данным В. Р. Брайцева (1953), на 809 наблюдений рак прямой кишки в 5,6% (46 человек) наблюдался у нескольких членов семьи.

Прямая кишка часто является местом развития как одиноч­ных, так и множественных полипов. На этой почве могут воз­никнуть раковые опухоли. А. П. Рыжих и соавт. (1962) счита­ют одиночные полипы прямой кишки предраковым заболевани­ем. Озлокачествление они наблюдали у 52 больных из 330 (15,7%).

Morson и Bussey (1967) проанализировали 3596 случаев рака прямой кишки и пришли к заключению, что у имевших в прошлом полипы пли полипоз прямой кишки рак этого органа воз­никает в 2 раза чаще. Опубликованные в 1964 г. статистические данные Segi и Kuricharo по 24 странам разных континентов показали, что повсюду мужчины болеют раком прямой кишки чаще, чем женщины; имеются страны, где рак этой локализа­ции встречается в 3—4 раза реже, чем в других (табл. 14). В настоящее время нет данных, ни основании которых можно было точно указать, в чем причина этой разницы. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто.

Рак прямой кишки встречается в любом возрасте, но чаще всего им заболевают в возрасте 40—60 лет. Описаны поражения раком в более молодые годы. Нам пришлось произвести экстир­пацию прямой кишки у девочки 11 лет.

Воспалительные процессы прямой кишки (проктиты, прокто-сигмоидиты), выпадение слизистой оболочки прямой кишки, геморрой, трещины и свищи прямой кишки могут способство­вать развитию рака.

Патологическая анатомия. Прямая кишка по дли­не делится на три части:

1) анальную, или зону сфинктеров, длиной 2,5—4 см;

2) среднюю, расширенную ампулярную, дли­ной 8—10 см;

3) надампулярную, самую верхнюю, покрытую брюшиной, доходящую до мыса, протяженностью 4—5 см. В каждом из этих отделов может развиться рак, но чаще всего он возникает в ампулярном отделе, реже — в супраампулярном и еще реже — в аноректальном.

Гистологическая форма рака прямой кишки различна и зави­сит от его локализации. Как известно, в эмбриональном периоде происходит соединение первичной кишки с эктодермальным углублением заднего прохода. На месте этого соединения соз­дается участок перехода плоскоклеточного эпителия кожи в железистый эпителий первичной кишки. Граница этого перехо­

да происходит на уровне так называемой гребешковой линии, у основания морганиевых колон. Ниже этой линии возможно раз­витие плоскоклеточпого рака, а выше нее — слизистого, желези­стого рака.

Для большинства случаев подобное деление оправдано, одна­ко в отдельных наблюдениях определяют плоскоклеточный рак, расположенный выше гребешковой линии. Подобные слу­чаи надо трактовать как проявление дизэмбриоплазии. Эти наблюдения, конечно, не касаются случаев плоскоклеточпого рака, распространяющегося в процессе инфильтрирующего рос­та вверх, в нижнеампулярную часть прямой кишки, равно как я возможности распространения слизистого рака нижнеампу" лярпого отдела па выходной отдел прямой кишки.

Частота этой формы рака у мужчин и женщин не одинакова. По данным С. Н. Николаевой, за 22 года (1926—1948) среди 485 больных раком прямой кишки плоскоклеточный рак наблю­дался у 31 (6,8%): у 9 мужчин и 22 женщин. Женщины чаще заболевают плоскоклеточным раком верхней части анального канала, а мужчины — раком нижней его части, па самой грани­це с кожей ануса. По данным автора, рак капала отличается более злокачественным течением по сравнению с раковыми опухолями, расположенными по краю заднепроходного отвер­стия. Из 55 наблюдаемых Gabriel больных рак анального кана­ла встретился у 3 мужчин и 23 женщин, а рак по краю задне­проходного отверстия — у 24 мужчин и 5 женщин.

Плоскоклеточные раки делят на три группы в зависимости от дифференциации клеток, определяемой степенью выражен­ности кератоза. В первую, наиболее доброкачественную вклю­чены те плоскоклеточные раки с хорошо выраженным керато­зом, которые содержат минимальное количество раковых гнезд. Ко второй группе отнесены раки со слабо выраженным кера­тозом, в которых количество раковых гнезд больше, чем в пер­вой группе. Третью группу составляют раки, при которых вовсе не отмечается кератоза, в то время как раковые гнезда, лишен­ные дифференциации клеток, заполняют все поле зрения.

Железистые раки прямой кишки в зависимости от степени дифференциации клеток делят на несколько видов. Цилиндро-клеточные раки подразделяют на три вида: железистые раки, солидные раки и смешанные формы. Рак первого вида сохраня­ет железистое строение, рак второго вида представляет собой опухоль, которая утратила железистое строение и представляет собой сплошные эпителиальные тяжи. Третий вид образуют опу­холи, которые сочетают элементы первого и второго видов. По.Бродерсу выделяют пять степеней: первая степень злокачест­венности соответствует наличию в опухоли от 100 до 75% диф­ференцированных клеток, вторая — от 75 до 50% подобных клеток, третья от 50 до 25%, четвертая — от 25% до 0; к пятой степени злокачественности он отнес слизистые раки.

Рак прямой кишки по макроскопическому виду делят на экзо-фитную и эндофитную формы. Экзофптный характер роста при­сущ ампулярным ракам. Супраампулярные ракп обычно, подоб­но ракам левой половины толстой кишки, отличаются инфиль­трирующим ростом, приводящим к образованию опухолевого кольца, стенозирующего просвет кишки.

В отношении характера роста рака прямой кишки различают местный рост опухоли и внекишечное ее распространение. По­следнее чаще всего идет лимфогенно, вдоль просвета лимфати­ческих сосудов иногда без блокады лимфатических узлов. Кроме того, иногда имеет место ретроградное метастазированпе и инвазия вен. В последнем случае прогноз хуже, вследствие частых метастазов в печень.

Внутристеночное распространение экзофитных форм, как пра­вило, не превышает 2—3 см, а эндофитных — 4—5 см. Данная закономерность опухолевого роста характерна и для прораста­ния опухоли в глубину кишечной стенки.

Характер роста и степень распространения опухоли имеет большое значение для разработки плана лечения и определения прогноза. При изучении влияния местного распространения на пятилетние результаты лечения у 523 больных оказалось, что при незначительном внекишечном распространении опухоли и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы (266 наблюдений) 89,7% больных прожили более 5 лет, при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы пяти­летняя выживаемость составила от 21,9 до 2,1% (Dukes, 1958).

Экзофитные опухоли (рис. 132) обычно растут в просвет киш­ки, причем потенция их роста идет на образование пышной формы. Они отличаются меньшей наклонностью к прорастанию в толщу стенки, к ее инфильтрации и метастазированню. На­оборот, эндофитные формы довольно быстро прорастают слизи­стую оболочку, мышечный слой и достигают брюшины там, где она имеется, а где брюшина отсутствует опухоль выходит за пределы кишечной стенки и проникает в клетчатку, окружаю­щую ампулярную и аноректальную части прямой кишки, пере­ходя на соседние тазовые органы. Распространяясь за пределы стенки кишки, опухоль проникает в лимфатические щели и сосуды, а метастазы ее достигают регионарных лимфатических узлов.

Аноректальные раки при прорастании за пределы кишки про­никают в жировую клетчатку седалищно-прямокишечных ям^ в кожу области заднепроходного отверстия, во внутренний и наружный сфинктер прямой кишки, сзади —в сторону копчика, а спереди — в кожу промежности, к луковице уретры у мужчин, к задней комиссуре вульвы и задней стенке влагалища у жен­щин.

Среднеампулярные раки прорастают собственную фасцию кишки, проникают в околокишечную клетчатку полости таза,

переходят па боковые стенки таза, сзади могут перейти на крес­тец и копчик, а спереди переходят у мужчин за семенные пу-йырьки, простату, а у женщин на заднюю стенку матки и вла­галище.

Вопрос о том, происходит ли раньше прорастание опухолью всей стенки прямой кишки, а затем уже метастазирование опу­холевых клеток в лимфатические узлы или же метастазирова­ние может иметь место и на более ранних периодах роста опу­холи, когда она еще не вышла за пределы стенки кишки, явля­ется чрезвычайно важным для понимания путей и частоты метастазирования рака прямой кишки.

Путь лимфогенпого распространения для рака прямой кишки является основным, в связи с чем знание путей лимфооттока приобретает особое значение. От верхних ^з прямой кишки лимфоотток вдоль верхнепрямокишечной артерии совершается в лимфатические узлы, лежащие у корня нижнебрыжеечной артерии и рядом с аортой. От пижнеампулярпого отдела лим­фоотток идет в лимфатические узлы, лежащие по ходу средних и нижних прямокишечпых артерий, в группу гипогастральных лимфатических узлов. От анального отдела прямой кишки лим­фа следует вдоль нижних ректальных и внутренних срамных артерий в гипогастральные узлы. От кожи заднего прохода и частично от наружного сфинктера лимфа оттекает в паховые узлы.

Между лимфатическим бассейном прямой кишки и лимфати­ческими сосудами тазовых органов (мочевой пузырь, гениталии и т. п.) имеются множественные связи. Клинические наблюде­ния показывают, что опухоли, расположенные в верхних отделах прямой кишки, метастазируют вверх, к корню нижней брыжеечной артерии и вдоль парааортальных узлов к воротам печени. Опухоли нижних отделов кишки широко метастазируют в лимфатические узлы таза и в направлении паховых узлов. Чем ниже расположена опухоль, тем чаще поражение пахового лимфатического аппарата.

Гематогенное метастазирование может осуществляться по двум направлениям. При прорастании опухолью стенки вен раковые эмболы могут попадать как в систему воротной вены, так и через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены. Кроме того, миграция опухолевых элементов может совер­шаться через грудной лимфатический проток в систему верх­ней полой вены.

Метастазами могут поражаться почти все органы, но наибо­лее часто печень, легкие, головной и спинной мозг, надпочеч­ники, кости. Сравнительно частое поражение нервной системы объясняют распространением процесса по периневральным лим­фатическим щелям.

Выявлению внутрипеченочных метастазов в значительной мере помогает ультразвуковая диагностика. Она дает возмож­ность в 85% обнаружить метастазы диаметром больше 1 см. Однако эхография не всегда позволяет дифференцировать мета­стазы от цирроза печени. Сканирование печени также не во всех случаях выявляет метастазы, причем они определяются только, если их диаметр превышает 2 см.

Метастазы в лимфатические узлы тазовой и поясничной обла­стей могут быть обнаружены до операции при помощи прямой лимфографии. В большинстве случаев метастазы проявляются одиночными или множественными краевыми дефектами напол­нения, расширением и ампутацией лимфатических сосудов-Кроме того, данные лимфографии могут служить для контроля радикальности оперативного вмешательства, а также использо­ваны у оперированных больных при подозрении на рецидив и при клинически достоверном рецидиве для уточнения распро­страненности опухолевого процесса.

Для ранней диагностики рака прямой и толстой кишок в ОНЦ, АМН СССР применяется гексокиназный тест (ГКТ); было по­казано, что в раковых клетках нарушена проницаемость клеточ­ных мембран, вследствие чего в сыворотке крови больных появ­ляется гексокиназа, отсутствующая в сыворотке здоровых. Наши исследования показали, что по данным активности гек-сокиназы можно до операции оценить распространенность опу­холевого процесса. Удалось установить, что при радикальных операциях и при отсутствии метастазов активность фермента к 5—7-му дню после операции не выявляется. Вместе с тем при так называемых паллиативных резекциях, когда удалена пер­вичная опухоль, но оставлены метастазы в печени, активность гексокиназы не исчезает, а лишь незначительно снижается.

У больных с аденоматозными полипами и ворсинчатыми опухо­лями ГКТ, как правило, был отрицательным. Увеличение актив­ности гексокиназы указывало на начавшееся озлокачествление, что подтверждалось гистологически.

Совпадение данных ГКТ с клиническими и гистологическими результатами получено у 83,5% больных раком толстой и пря­мой кишок.

Клиника. Рак прямой кишки в течение длительного вре­мени протекает без клинических проявлений. Продолжитель­ность скрытого периода течения рака прямой кишки равняется 15 мес. Определение подобного срока надо признать условным.

В связи с делением прямой кишки на три отдела и анатоми­ческими особенностями предложено выделить клиническую кар­тину рака прямой кишки при аноректальном, ампулярном и супраампулярном раке. Вполне понятно, что при любой из этих форм могут наблюдаться одни и те же проявления, но в то же время каждая из них имеет особенности, почему подобное деле­ние рака прямой кишки надо признать оправданным.

Аноректальный рак вскоре начинает распространяться за пределы слизистой оболочки анального канала или выходного отдела заднепроходного отверстия. Изъязвление опухоли и во­влечение в ее инфильтрирующий рост мышечного жома приво­дят к нарушению акта дефекации, а при вовлечении в опухоле­вый рост луковичной части уретры — и мочеиспускания. Выде­ление гноя, слизи и крови из раковой язвы или свищей, образовавшихся вокруг заднепроходного отверстия, усугубляют тяжелое состояние больных.

Ампулярный рак имеет иное течение. Опухоль может дли­тельно ничем не проявляться, если учесть емкость ампулы и возможность свободного роста опухоли в просвет кишки без нарушения ее проходимости. Позднее, когда опухоль достигает значительных размеров, изъязвляется и проходящие твердые каловые массы травмируют ее, акт дефекации сопровождается выделением слизи и крови. При значительном кровотечении ировь может скопиться в ампуле и выделиться наружу, пред­шествуя выделению кала в момент дефекации или же после нее. Кровотечение, появление кала с примесью крови, слизи и тноя обычно обращают внимание больных на эти проявления болезни даже если они не причиняют боли. Если же указанные признаки сопровождаются учащенными и болезненными позы­вами на низ, это начинает тревожить больного, К сожалению, начальные признаки рака прямой кишки нередко связываются •больным или окружающими его лицами с геморроем. Этот диаг­ноз кажется больному вполне правдоподобным, особенно когда у него в прошлом был геморрой.

Супраампулярный рак в течение длительного времени ничем не проявляется. Вначале затруднено опорожнение кишечника. Больные, страдающие хроническим запором, колитом, расценивают нарастание затруднения опорожнения кишечника как уси­ление прежнего заболевания. Иногда больные отмечают чередо­вание запора с поносом.

Для выяснения диагноза вполне достаточно применить про­стое исследование прямой кишки пальцем. В 9 из 10 случаев этого достаточно для обнаружения опухоли в прямой кишке. Аноректальпые, нижне-, средне- и верхнеампулярные раки доступны для этого метода. Исследование пальцем прямой киш­ки больного, сидящего на корточках, дает возможность опреде­лить опухоль, ее нижний край, даже в тех случаях, когда опу­холь располагается на расстоянии 8—10—12 см от заднепро­ходного отверстия. Доступность прощупывания опухоли увеличивается, если попросить больного натужиться.

Только высокие раки, находящиеся на границе верхнеампу-лярпого отдела с супраампулярной частью кишки, могут быть недосягаемыми для пальцевого исследования. Опухоль, распо­лагающаяся в этой области, обычно имеет скиррозную форму и для ее определения приходится прибегать к ректороманоско-пип, которая все еще производится далеко не всем больным^ обращающимся к врачу с жалобами на кишечный дискомфорт. Так, по данным Л. Д. Островцева (1964), при первом обраще­нии к врачу только у 18(34%) из 54 больных было осуществле­но эндоскопическое обследование, причем точный диагноз был установлен у 12 человек. При наличии указанных жалоб отпус­тить больного без ректороманоскопии — непростительная ошиб­ка со стороны врача.

Установленный клинически диагноз рака прямой кишки тре­бует гистологического подтверждения. Последнее может быть достигнуто с помощью ректоскопии, во время которой конхото-мом берут кусочек опухоли на границе со здоровой слизистой оболочкой. На этом заканчивается амбулаторное обследование.

Описанная выше клиническая картина рака прямой кишки соответствует незапущенным формам опухоли. При значитель­ном прогрессировапии опухолевого роста к указанной картине присоединяется ряд симптомов: боли постоянного или времен­ного характера в крестце, копчике, промежности или пояснице. При прорастанп опухоли в сторону предстательной железы, семенных пузырьков, уретры появляются дизурические явле­ния,

Общее состояние больного в начале заболевания может быть вполне удовлетворительным, но в далеко зашедших случаях наступают похудание, анемия, общая слабость, понижение тру­доспособности, раздражительность, бессонница в связи с лож­ными позывами и постоянными болями.

Клиническое и эндоскопическое обследо­вание дополняется рентгенологическим обследованием прямой кишки. С помощью ирригоскопии удается выяснить ряд важных признаков рака. Рентгенологическое обследование определяет

наличие и месторасполо­жение опухоли, размеры дефекта наполнения, су­жения просвета кишки, протяженность опухоли, потерю или сохранность стенкой кишки эластично­сти, изменения и обрывы складок слизистой оболоч­ки, взаимоотношение опу­холи с соседними органа­ми, глубину поражения стенки кишки. С помощью ирригоскопии удается об­следовать и левую полови­ну толстой кишки, что яв­ляется важным подспорь­ем при решении вопроса о возможности выполне­ния и выбора наиболее целесообразного хирурги­ческого метода лечения (.рис. 133).

Дифференцировать рак прямой кишки следует с геморроем, колитом,аналь­ной трещиной, реже с туберкулезом, сифилисом, гонорейной структурой, неспецифической гранулемой на почве инородного тела, доброкачественными опухолями (особенно ворсинчаты­ми), вторичным прорастанием в кишку рака матки и влага­лища, дермоидной кистой, эндометриозом, а также лучевым проктитом. Решающее значение в дифференциации имеет микроскопия биотасированного участка.

По Международной классификации TNM прямая кишка де­лится на две области, причем опухоль следует относить к той области, где находится большая ее часть: а) прямая кишка над переходной складкой брюшины; б) прямая кишка под переход­ной складкой брюшины.