Клинические проявления

Кардинальным признаком всех исключительных состояний является их психотическая природа. Ведущее место в их клинической картине занимает нарушение сознания с дезориентировкой, полным отрывом от действительности и болезненно искаженным восприятием окружающего. Глубокая дезориентировка в окружающем сочетается с сохранностью сложных взаимосвязанных автоматизированных действий. Поведение при сумеречном состоянии сознания обусловлено образным бредом, галлюцинациями, напряженным аффектом страха, злобы, тоски и ярости, что и определяет общественно опасные действия. Последующая амнезия распространяется не только на реальные события, но нередко касается и субъективных переживаний.

Исключительные состояния могут наблюдаться у практически здоровых лиц. Однако в анамнезе у большинства перенесших исключительное состояние выявляются нерезкие резидуальные органические изменения травматической, инфекционной или интоксикационной этиологии. Нельзя исключить в ряде случаев и роль конституционального предрасположения, в частности эпилептического. Особенно большая роль отводится астении, истощающему влиянию предшествующего напряжения и перевозбуждения, а также бессоннице.

Таким образом, предуготовленность почвы создается комплексом патогенных факторов, обусловливающих функциональное состояние нервной системы к моменту действия того раздражителя, который вызывает острое психотическое расстройство. В возникновении такого временного предрасположения участвует множество случайных ослабляющих факторов в необычных, редких сочетаниях, чем, по-видимому, и объясняется чрезвычайная редкость исключительных состояний и малая вероятность их повторного возникновения у одного и того же человека.

Патологический аффект представляет собой кратковременное психотическое состояние, внезапное возникновение которого связано с психотравмирующими факторами. В клинической картине патологического аффекта можно выделить три фазы:

1) подготовительная — психотравмирующие факторы (обида, оскорбление) ведут к эмоциональному напряжению, вследствие чего изменяется восприятие окружающего, нарушается способность наблюдать происходящее, оценивать обстановку и осознавать свое состояние. Сознание ограничено узким кругом представлений, непосредственно связанных с травмирующим переживанием, все остальное не воспринимается;

2) фаза взрыва, когда напряженный аффект гнева или иступленной ярости мгновенно достигает кульминационной точки, сопровождается глубоким помрачением сознания с резким повышением порога восприятия и полной дезориентировкой. При кульминации нарушения сознания возможны иллюзорные представления, функциональные галлюцинации. Эмоциональный разряд проявляется бурным двигательным возбуждением с автоматическими действиями, бессмысленной агрессией и разрушительными тенденциями, сопровождающимися выраженной мимической и вегетативно-сосудистой реакцией: лицо резко краснеет или становится необычайно бледным. Черты лица искажаются, чрезмерно выразительная мимика отражает смешение различных эмоций: гнев и отчаяние, ярость и недоумение. Состояние достигает предельного напряжения;

3) заключительная фаза сопровождается внезапным истощением физических и психических сил. Наступает глубокий, непреодолимый сон. В некоторых случаях вместо сна возникает прострация (общая слабость, вялость, полная безучастность и безразличие к окружающему и содеянному). Четкие клинические критерии диагностики патологического аффекта имеют особенно большое значение в связи с необходимостью его отграничения от физиологического аффекта, поскольку различные преступления, особенно против личности, нередко совершаются в состоянии душевного волнения.

Основным клиническим отличием патологического аффекта служит нарушение сознания с отрывом от действительности, искаженным ее восприятием, ограничением сознания узким кругом представлений, непосредственно связанных с актуальным раздражителем. Психотическая природа патологического аффекта проявляется также в закономерной смене фаз, прослеживающихся, несмотря на чрезвычайную остроту этого состояния.

Патологические просоночные состояния, раньше описывались как «опьянение сном». Большинство авторов подчеркивали частоту агрессивных действий, совершаемых в подобных состояниях.

Под патологическим просоночным состоянием следует понимать состояние неполного пробуждения после глубокого сна с неравномерным переходом от сна к бодрствованию отдельных систем головного мозга. При «пробуждении» более простых двигательных функций высшие психические функции, прежде всего сознание, остаются в состоянии сонного торможения. Такой неравномерный, замедленный переход от сна к бодрствованию сопровождается помрачением сознания, глубокой дезориентировкой. Продолжающиеся сновидения бывают яркими, образными, устрашающими. Искаженно воспринимаемые реальные события вплетаются в устрашающее сновидение, сочетаются с иллюзорными и даже кратковременными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями.

Освободившиеся от сонного торможения моторные функции делают субъекта способным к агрессивно-защитным действиям. Они проявляются в форме отдельных автоматических поступков или целостных двигательных актов, отражающих патологические переживания. В просоночных состояниях нередко совершаются убийства и наносятся тяжкие телесные повреждения. После периода возбуждения обычно наступает окончательное пробуждение с полным восстановлением сознания и последующей адекватной реакцией растерянности и удивления по поводу происшедшего. После окончательного пробуждения воспоминаний о болезненном состоянии обычно не остается. Иногда они частично сохраняются, касаясь в основном сновидных образов. Просоночные состояния длятся иногда лишь несколько мгновений, хотя в некоторых случаях занимают больше времени.

Просоночные состояния возникают обычно у лиц с нерезко выраженными органическими изменениями центральной нервной системы, чаще травматического происхождения, а также у глубоко и крепко спящих людей. Наряду с этим большое значение в генезе патологических просоночных состояний имеет комплекс временных вредностей, воздействовавших перед засыпанием. Среди них на первом месте стоит употребление алкоголя. Отмечена патогенная роль предшествующего эмоционального напряжения, переутомления, вынужденной бессонницы и соматопсихической астенизации.

Реакция «короткого замыкания» возникает в связи с затяжной психотравмирующей ситуацией и в результате разряда длительного и интенсивного аффективного напряжения, сопровождающегося тревожными опасениями, ожиданием неприятностей, на которых сосредоточены почти все представления субъекта. Общественно опасное действие, которое до того не предполагалось, вызывается мгновенно сложившейся, зачастую совершенно случайной ситуацией.

Клиническая картина определяется либо расстроенным сознанием, либо резко выраженными, не соответствующими поводу аффективными нарушениями (исступленная ярость, отчаяние и т. п.), сочетающимися с импульсивными, автоматическими действиями, в том числе опасными для окружающих. По окончании реакции «короткого замыкания» так же, как и после патологического аффекта, наступает сон или резкое психофизическое истощение.

Патологическое опьянение — относится к группе острых кратковременных психических расстройств, при котором внезапно наступает резкое изменение сознания, подобно сумеречному, качественно отличающееся от «затуманенного» сознания или оглушенности при обычном опьянении. Находящийся в патологическом опьянении болезненно воспринимает окружающую действительность, внешняя обстановка становится для него угрожающей. Это сопровождается тревогой, страхом, достигающим иногда безотчётного ужаса.

В состоянии патологического опьянения возможны оживление прошлых опасных ситуаций, патологическое воспроизведение ряда событий из ранее прочитанных книг и перенесение этого в воображаемую действительность. В этих случаях обычно сохраняется способность осуществлять довольно сложные целенаправленные действия, пользоваться транспортом, правильно находить дорогу и т. п.

Однако чаще всего субъект, находящийся в состоянии измененного сознания, патологически дезориентирован, не способен к речевому общению с окружающими, всегда действует один, никакие совместные действия в этих случаях невозможны. Речевая продукция при патологическом опьянении чрезвычайно скудна, а если она есть, то всегда отражает тематику болезненных расстройств. В этом состоянии человек, обычно, не реагирует ни на какие реальные раздражители, не отвечает на вопросы, его внимание не удается привлечь.

Совершаемые в патологическом опьянении поступки не являются следствием реальных мотивов и действительных обстоятельств и вместе с тем редко представляют собой хаотически беспорядочные действия. В основе таких поступков всегда лежат болезненные импульсы, побуждения, представления. Насильственные действия имеют особый, защитный для субъекта характер и обычно направлены на устранение воображаемой опасности.

При патологическом опьянении, как правило, мало затрагиваются нервно-психические механизмы, регулирующие сложные автоматизированные навыки, равновесия и действия, связанные с моторными процессами. Все это нередко способствует совершению необычайно ловких, сложных и быстрых действий, направленных на реализацию болезненных побуждений.

Заканчивается патологическое опьянение обычно так же внезапно, как и начинается. Иногда оно переходит в сон, после которого наступает полная амнезия или остается смутное воспоминание о пережитом.

Наряду с перечисленными формами сумеречного помрачения сознания встречаются «сумерки», которые можно определить как истерические, возникающие после психических травм и в поведении больных отражающие содержание психической травмы. Наиболее часто встречаются формы истерического сумеречного помрачения сознания, называемые пуэрилизмом, псевдодеменцией, Ганзеровским синдромом.

Пуэрилизм возникает чаще всего в ситуации угрозы за совершенный проступок. В поведении больного явно прослеживается «возрастной регресс личности» с чертами детского поведения — обращение к официальным лицам как к «дядям» и «тетям» с попыткой взобраться к ним на колени, лепетание, ползание на четвереньках и т. д. Одновременно прослеживаются приобретенные навыки взрослого человека (курение).

Псевдодеменция — сумеречное состояние сознания с неправильными формами поведения и яркой демонстрацией слабоумия. Больные не могут выполнить простые инструкции, но при этом выполняют более сложные задания.

Ганзеровский синдром — сумеречное состояние сознания, при котором больные отвечают не по существу заданного вопроса — «миморечь», «мимо говорение», хотя ответ больного всегда существует в контексте беседы с ним.

Перечисленные формы психоза могут длиться несколько дней и сопровождаются тотальной амнезией.