Некоторые синдромы воспалительных поражений дыхательной системы

Трахеит бактериальной этиологии. Он начинается с кашля, типичного для поражения верхних дыхательных путей или для крупа. Постепенно состоя­ние ухудшается, нарастают интоксикация и инспираторная одышка. Физикальных изменений над легкими не наблюдается.

Стридор. Врожденный стридор — своеобразная болезнь раннего возраста, характеризующаяся инспираторным шумом при дыхании. Шум свистящий, звонкий, напоминающий воркование голубей, иногда мурлыканье кошки, кудахтанье курицы. Интенсивность шума уменьшается во время сна, при пе­реносе ребенка из холодного помещения в теплое, если ребенок спокоен; наоборот, увеличивается при волнении, крике, кашле. Общее состояние ре­бенка при стридоре нарушается мало, дыхание мало затруднено, сосание происходит нормально, голос сохранен. Стридор начинается обычно тотчас или вскоре после рождения, уменьшается во втором полугодии и сам по себе излечивается к 2—3 годам. В основе этого заболевания, по мнению боль­шинства авторов, лежит аномалия развития наружного кольца гортани, чер­паловидных хрящей. Надгортанник при этом мягкий и сложен в трубочку. Черпаловидно-надгортанные связки приближены друг к другу и образуют как бы ненатянутые паруса, которые при вдохе колеблются, образуя шум.

Стридор может быть инспираторного и экспираторного типа. Когда у ре­бенка выявляется стридор, следует выяснить, нет ли значительного увеличе­ния вилочковой железы, бронхоаденита, врожденного порока сердца или опухоли средостения, которые могут вызвать сдавление и изменение дыха­ния. При тяжелых формах стридора целесообразно провести ларингоскопи­ческое исследование для выяснения, не вызван ли стридор полипом или врожденной мембраной голосовых складок. Необходимо также помнить о ретрофарингеальном или ретротонзиллярном абсцессе как причине появле­ния стридорозного дыхания.

Появлению стридора в раннем возрасте способствуют такие анатомиче­ские особенности, как малые размеры гортани, наличие очень рыхлой сое­динительной ткани в подслизистом пространстве над и под входом в гор­тань, а также ригидность кольца перстневидного хряща гортани. Соответст­венно, даже при умеренном отеке слизистой оболочки размеры входа в гортань с возникновением стридора или крупа уменьшаются. Аналогичный по интенсивности отек у взрослого человека может привести только к ох­риплости голоса.

Причинами стридора могут быть некоторые врожденные аномалии, на­пример ларингомаляция, недостаточность или коллапс хрящей гортани, по­вышенная подвижность надгортанника или добавочные складки слизистой оболочки. Причиной могут быть и параличи гортани или голосовых скла­док. К стридорозному дыханию обычно присоединяются звонкий кашель с металлическим оттенком, охриплость голоса, признаки дыхательной недо­статочности — одышка с втяжением межреберий, участие вспомогательных мышц в дыхании. Беспокойство ребенка свидетельствует о нарастании об­струкции и может предшествовать появлению цианоза. Наибольшую опас­ность представляют инфекции, способствующие возникновению крупа или стридора, особенно эпиглоттит.

Обструкция дыхательных путей выше магистральных бронхов. Такая об­струкция, возникая, например, в области гортани или трахеи за счет истин­ного (при дифтерии) или ложного крупа, отека Квинке в области гортани или инородного тела на этом уровне, приводит прежде всего к нарушению вдоха, и одышка принимает инспираторный характер. Для затрудненного вдоха очень характерны страх и беспокойство ребенка, обусловленные чув­ством нехватки воздуха. Обструкция на уровне верхних дыхательных путей создает значительную степень дыхательной недостаточности и требует немедленной госпитализации в реанимационное или ЛОР-отделения.

Эпиглоттит — одно из наиболее острых угрожающих жизни заболеваний, чаще появляется у детей 3—6 лет. Основной этиологический фактор — Hae­mophilus influenzae, тип В. Начало — с высокой температуры тела в течение нескольких часов, затем возникают трудности при глотании, слюнотечение, высокого и грубого тона стридорозное дыхание на вдохе и вынужденное положение с открытым ртом, высунутым языком, наклоненной головой и выдвижением вперед нижней челюсти для облегчения дыхания. Прямой осмотр глотки и надгортанника может представлять опасность. Предлагает­ся, не изменяя положения ребенка и приготовив все необходимое для экст­ренной трахеотомии или интубации трахеи, осуществить боковую рентге­нограмму шеи, на которой можно видеть резко увеличенный нависающий надгортанник.

Бронхит. У детей бронхит чаще всего развивается при респираторной ин­фекции, которая нередко осложняется присоединением к основной вирус­ной инфекции бактериального воспаления. Возбудителями острого бронхи­та являются вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, респираторно-син­цитиальные вирусы. Из бактерий чаще всего выявляются стафилококки, стрептококки, пневмококки. Нередко, особенно при затянувшемся течении бронхита, этиологическими факторами могут быть хламидиоз, микоплазмоз, пневмоцистоз. Бронхит является одним из обычных клинических про­явлений таких детских инфекций, как корь, коклюш.

Основным симптомом бронхита является кашель. В начале заболевания он сухой, затем влажный с отхождением слизисто-гнойной мокроты. При перкуссии груди звук не изменен, но может иметь и коробочный оттенок за счет некоторого вздутия легких. При аускультации — разнотембровые сухие и преимущественно мелкопузырчатые влажные хрипы. Их появление харак­теризует вовлечение в патологический процесс мелких бронхов и бронхиол. В отличие от пневмонии, мелкопузырчатые хрипы не будут звучными. При рентгенологическом исследовании возможно как усиление легочного ри­сунка, так и повышенная прозрачность легких.

Синдром бронхиальной обструкции всегда свидетельствует о наличии бронхита, который может быть самостоятельным или входить в проявления бронхопневмонии, бронхиальной астмы, аспирации инородного тела. Чаще всего причиной обструкции является совместный эффект отека и воспалительной инфильтрации стенки бронхов, обилие секретируемой слизи с ее сгущением и застоем в просвете бронхов и, наконец, спазм гладкой мускула­туры стенки бронхов. От обструкции бронхов на уровне главных и ниже страдают прежде всего механизмы выдоха, так как выдох происходит под влиянием эластической тяги легкого, которая у детей еще очень слаба. Поэ­тому одним из наиболее постоянных симптомов бронхиальной обструкции является экспираторный характер одышки. Сужение эффективного просве­та бронхов и увеличение скорости прохождения воздуха через суженный просвет создают феномен так называемого свистящего дыхания, когда оби­лие сухих свистящих хрипов слышно не только при аускультации легких стетоскопом, но и на расстоянии от больного. По мере нарастания выражен­ности обструкции может происходить уменьшение клинических проявле­ний по аускультативным данным. При полной закупорке бронхов в данном сегменте или доле, или в легком тотально, хрипы исчезают, дыхательные шумы ослабевают или прекращаются. Возникает феномен немого легкого, характерный для глубоких степеней дыхательной недостаточности. При бронхиальной астме такая трансформация клинической картины даже на ограниченном пространстве одного легкого означает переход приступа брон­хиальной обструкции в астматический статус, лечение которого также жела­тельно проводить в условиях реанимационного отделения стационара.

Пневмония. Воспаление легких чаще вызывается бактериями, но может иметь и вирусную этиологию, нередко и микотическую, и хламидийную. Однако если дебют и связан с небактериальными возбудителями, то в после­дующем течении пневмонии их присоединение и ведущая роль являются закономерными. Характер бактериального компонента в этиологии пневмо­ний в большей степени зависит от среды. Наиболее злокачественные по ви­рулентности и антибактериальной резистентности штаммы бактерий пора­жают детей в условиях родильного дома или стационара. Это называется госпитальной инфекцией. Пневмонии, возникающие дома, чаще вызывают­ся пневмококком или Haemophylus influenzae.

Большая часть пневмоний связана с бронхогенной инфекцией, поэтому в анамнезе обычно присутствует указание на перенесенную вирусную ин­фекцию. На 3—7-й день переносимого респираторного заболевания усили­вается температурная реакция, появляются вялость, снижается аппетит, у маленьких детей усиливается цианоз вокруг рта, начинается раздувание крыльев носа, постепенно выявляется одышка смешанного характера.

При перкуссии можно уловить участок притупления перкуторного тона над областью вероятной пневмонической инфильтрации. Дыхание при этом может усиливаться, выдох удлиняться. При наличии сопутствующего брон­хита характерны сухие хрипы. Для собственно пневмонии патогномоничны мелкопузырчатые влажные хрипы высокой звучности. Аускультативные фе­номены при пневмонии достаточно стабильны по локализации и во време­ни, независимы от кашля. Наличие ателектаза может снижать степень звуч­ности влажных хрипов и определяет затяжной характер течения, особенно у новорожденных детей.

Диагноз пневмонии может быть подтвержден рентгенологически по на­личию очагов уплотнения легочной ткани, нередко совпадающих с величи­ной сегмента легкого или даже доли. В таких случаях говорят о сегментар­ной или долевой пневмонии.

Если течению пневмонии свойственна цикличность и катаральные сим­птомы предшествуют уплотнению легкого, а затем разрешению инфильтра­ции, то можно обсуждать вопрос о крупозной пневмонии, сегментарной или долевой.

Плеврит — воспаление плевры, чаще всего осложняющее течение других заболеваний, в частности пневмоний. В таких случаях речь идет о плевро­пневмонии. Плевриты при пневмонии делят на параплевриты, сопровожда­ющие пневмонию, и метаплевриты, сохраняющиеся после перенесенной пневмонии. Особую значимость плевриту придает частая связь с гнойной инфекцией и гнойной деструкцией легких. Поэтому при особой тяжести со­стояния больного — тяжелой интоксикации, некупируемой высокой лихо­радке, ярко выраженной асимметрии дыхательных экскурсий груди — сле­дует осуществлять немедленную госпитализацию ребенка и его наблюдение совместно с хирургами. Деструктивная пневмония с плевритом таит высо­кий риск пиопневмоторакса. Плевриты при неявном поражении легких мо­гут возникать вследствие инфицирования ребенка микобактериями туберку­леза. Плевриты могут быть компонентом полисерозита при системных рев­матических заболеваниях, гемобластозах.

При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет всего плевраль­ного пространства, можно определить линию Эллиса—Дамуазо—Соколова. Это верхняя граница тупости с высшей точкой на задней подмышечной ли­нии. Отсюда она идет внутрь и вниз. Линия соответствует максимальному уровню стояния жидкости, при этом происходит смещение легких к корню выпотом.

На пораженной стороне при экссудативном плеврите можно определить укороченный тимпанит, располагающийся в виде треугольника над экссуда­том (треугольник Гарлянда). Он соответствует расположению поджатого лег­кого. Его границами служат: гипотенузой — линия Эллиса—Дамуазо—Соко­лова, катетами — позвоночник и линия, опущенная из верхней точки ли­нии Эллиса—Дамуазо—Соколова на позвоночник. Сзади на здоровой стороне вследствие смещения средостения образуется участок притупления перкуторного звука, имеющий форму прямоугольного треугольника. Это так на­зываемый треугольник Грокко—Раухфуса. Один его катет составляет линия позвоночника, второй — нижний край здорового легкого, гипотенузой явля­ется продолжение линии Эллиса—Дамуазо—Соколова на здоровую сторону (рис. 3).

Симптомокомплекс плеврита включает в себя сухой кашель, боль в груди, усиливающуюся при дыхании и кашле, уменьшение экскурсий груди на сто­роне поражения, притупление перкуторного тона над всей площадью воспа­ления плевры. Притупление очень незначительно при сухом плеврите и яв­но выражено при экссудативном. При большом объеме выпота его распре­деление, а соответственно, и площадь перкуторного притупления занимают обширную зону с верхней границей, очерченной линией Эллиса—Дамуазо— Соколова. Дыхание, как и хрипы над зоной притупления, не прослушивает­ся. Можно перкуторно определить смещение сердца в здоровую сторону.

Диагноз плеврита или плевропневмонии обязательно подтверждается рентгенологически, а характер выпота и его этиологию уточняют при плев­ральной пункции.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Перечислите стадии развития легких.

2. АФО дыхательных путей.

3. Чем объясняется редкость носовых кровотечений у детей первого года жизни?

4. Особенности строения гортани у детей.

5. Перечислите периоды развития легких.

6. С чем связана наиболее частая локализация пневмонии в нижней доле?

7. Что такое жизненная емкость легких (ЖЕЛ)?

8. Что такое индекс Тиффно?

9. Перечислите жалобы, характерные для поражения органов дыхания.

10. Охарактеризуйте кашель при коклюше.

11. Что такое битональный кашель?

12. Особенности анамнеза при поражении органов дыхания.

13. Что такое акроцианоз?

14. Отличия истинного и ложного крупа.

15. Перечислить жалобы, характерные для истинного крупа.

16. Перечислить жалобы, характерные для ложного крупа.

17. Классификация ангин.

18. Как определить экскурсию грудной клетки?

19. Правила подсчета частоты дыхания у детей.

20. Соотношение пульса и числа дыханий?

21. При каких состояниях наблюдается удлиненный вдох?

22. При каких состояниях наблюдается удлиненный выдох?

23. Проявления респираторного дистресс-синдрома?

24. Назовите патологические типы дыхания.

25. Виды одышки, их характеристики.

26. Как определить голосовое дрожание у детей?

27. В каких случаях наблюдается ослабление и усиление голосового дрожания?

28. Виды перкуссии и их характеристики.

29. О чем свидетельствует симптом Филатова?

30. О чем свидетельствует симптом чаши Философова?

31. О чем свидетельствует симптом Аркавина?

32. Правила аускультации.

33. В каком возрасте у детей выслушивается пуэрильное дыхание?

34. О чем свидетельствует жесткое дыхание?

35. Классификация хрипов.

36. Что такое крепитация?

37. При каких состояниях возникает шум трения плевры?

38. Перечислите признаки, отличающие шум трения плевры от крепитации и мелкопузырчатых хрипов.

39. Как определяется бронхофония?

40. Перечислите рентгенологические методы исследования органов дыхания.

41. Какие патологические изменения позволяет выявить бронхография?

42. Перечислите эндоскопические методы исследования органов дыхания.

43. Какие методы исследования внешнего дыхания Вам известны?

44. Перечислите основные синдромы поражения органов дыхания.

45. Причины развития дыхательной недостаточности.

46. Какие показатели оцениваются по шкале Апгар?

47. Клинические признаки, характерные для синдрома ночного апноэ.

48. Какие анатомические особенности способствуют развитию стридора в раннем возрасте?

49. Клинические проявления эпиглоттита.

50. Возбудители острого бронхита.

51. Какие хрипы патогномоничны при пневмонии?

52. Что включает симптомокомплекс плеврита?

ПРИМЕРНЫЕ ВАРИАНТЫ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ

Ответьте по коду:

А - верно 1,2,3;

Б - верно 1,3;

В - верно 2,4;

Г - верно только 4;

Д- верно все.

1. Анатомические особенности строения верхних дыхательных путей у детей ранне­го возраста клинически проявляются в:

1. редком развитии синуситов

2. частом развитии синуситов

3. появлении выраженных расстройств дыхания при ринитах.

4. склонности к носовым кровотечениям;

2.Состояние лимфоглоточного кольца детей:

1. у новорожденного лимфоглоточное кольцо развито хорошо;

2. после 12 лет может появляться гипертрофия небных миндалин;

3. у детей раннего возраста носоглоточные миндалины увеличиваются крайне редко

4. на втором году жизни небные миндалины выходят из-за небных дужек, к 4 -10 годам может появляться гипертрофия миндалин;

3.АФО бронхов новорожденного и детей раннего возраста предусматривают:

1. широкий просвет бронхов

2. мягкость хрящей бронхов,

3. недостаточную васкуляризацию слизистой оболочки;

4. слабое развитие мышечных и эластических волокон;

4.Для детей раннего возраста физиологичным типом дыхания являет­ся:

1. грудной;

2. межреберный;

3. смешанный

4. диафрагмальный, брюшной

5.Склонность к развитию стенозов гортани у детей раннего возраста объясняется:

1. высоким расположением гортани и надгортанника;

2. относительно малой длиной голосовых связок.

3. недостаточным развитием кровеносных и лимфатических сосудов слизистой;

4. узостью просвета гортани, богатым кровоснабжением слизистой.

Правильные ответы: 1 Б, 2 Г, 3 В, 4 Г, 5 Г.