Глава 6. Добровольное медицинское страхование

Рынок страхования в нашем родном Отечестве в последнее время развивается довольно быстро. Сегодня можно застраховать практически все: жизнь, недвижимость, машины. Модно становится страховать дорогостоящие виды ремонта жилища и даже любимых животных. А мы поговорим о нюансах добровольного медицинского страхования. ДМС - это тоже страхование на случай потери здоровья.

Такая форма страхования предоставляет вам возможность полностью или частично компенсировать расходы на платное медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни. Это значит, что, заплатив, например, страховой компании по полису ДМС страховую премию (взнос) в сумме 10 тыс. руб. в год, вы получаете услуги по лечению стоимостью 17 тыс. руб. Эти деньги лечебному учреждению заплатит за вас страховая компания при наступлении страхового случая. Как видим, экономия для вас составляет 7 тыс. руб., или более 40%.

ДМС является разновидностью личного страхования и дополнением к системе государственного здравоохранения или ОМС.

Принципы личного страхования установлены ст. 934 ГК РФ.

По договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

По общему правилу, вытекающему из ст. 927 ГК РФ, основанием возникновения страховых правоотношений при добровольном страховании является договор как правовое средство индивидуального регулирования общественных отношений, в силу которого начинаются и опосредуются правовые взаимоотношения между его основными субъектами - страхователем и страховщиком.

Договор страхования является взаимным (двусторонне обязывающим), возмездным (необходимым условием ДМС является уплата страховой премии (страховых взносов) и страхового тарифа), целевым (обеспечение возможной потребности). Для такого договора характерна непредсказуемость (случайность) событий, составляющих страховой случай. И такой договор носит рисковый характер.

При заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение (п. 2 ст. 942 ГК РФ):

- о застрахованном лице;

- характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);

- размере страховой суммы;

- сроке действия договора.

Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо (п. 2 ст. 934 ГК РФ).

Договор страхования должен быть заключен в письменной форме.

Страховая компания вправе применять разработанные ею или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования (ст. 940 ГК РФ).

А может использовать образец типового договора ДМС, который утвержден Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 N 41 и пока еще действует.

ТИПОВОЙ ДОГОВОР

ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН <*>

--------------------------------

<*> Не приводится.

Договор может быть дополнен разделом "Особые условия". В котором, например, могут быть установлены гарантии поэтапной оплаты страхового взноса.

Договоры ДМС, как правило, имеют приложения в виде программ.

Образец одной из комплексных программ приведен ниже.

Приложение N 1

к Договору добровольного

медицинского страхования

ПРОГРАММА

ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ N ___

Комплексная программа

1. Программа является обязательным приложением к Договору добровольного медицинского страхования (далее - Договор) и регламентирует:

- перечень оплачиваемых медицинских услуг, которые Страховщик предоставляет застрахованным лицам (далее - Застрахованные);

- перечень медицинских услуг, не оплачиваемых Страховщиком;

- перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги застрахованным лицам.

В соответствии с настоящей Программой Страховщик гарантирует предоставление и оплату специализированной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических (в том числе на дому), стационарных условиях, скорую медицинскую помощь, стоматологическую помощь, лечение в санаторно-курортных условиях.

2. Страховой случай.

Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение при заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, беременности, родах, травме, отравлении и других состояниях, требующих медицинской помощи, а именно консультативной, лечебной, профилактической, восстановительной и иной помощи, предусмотренной договором страхования.

Амбулаторно-поликлиническая помощь:

- первичная (доврачебная) медицинская помощь;

- лечебно-диагностические приемы врачей в удобное для пациента время: терапевта, педиатра, хирурга, гинеколога, уролога, отоларинголога, эндокринолога, инфекциониста, дерматолога, офтальмолога, гастроэнтеролога, кардиолога, физиотерапевта, врача ЛФК, ревматолога, проктолога, невролога и других специалистов; выдача листков нетрудоспособности, медицинских справок, рецептов;

- диагностические исследования: лабораторная диагностика, лучевая диагностика, функциональная диагностика, эндоскопическая диагностика, патологоанатомическая диагностика, другие виды диагностики в соответствии с лицензией медицинского учреждения;

- методы традиционной медицины: медицинский массаж, мануальная терапия и т.д. в соответствии с лицензией медицинского учреждения;

- лечебные процедуры: физиотерапия, инъекции и т.д.;

- медицинская помощь на дому клиентам, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно обратиться в лечебное учреждение;

- патронаж на дому детей от 0 до 1 года;

- профилактическая вакцинация;

- проведение предварительных и периодических медицинских осмотров лиц в целях предупреждения заболеваний (профессиональных и несчастных случаев), в том числе водителей транспортных средств;

- оплата стоимости медикаментов, предписанных врачами.

Лечение в условиях стационара.

Застрахованному по программе стационарного обслуживания гарантируются предоставление и оплата медицинских услуг в палатах повышенной комфортности при необходимости его лечения в условиях стационара, включая:

- стоимость пребывания в медицинском учреждении;

- стоимость медицинского обслуживания (диагностических, лечебных процедур, в том числе реабилитационно-восстановительного лечения);

- стоимость услуг, связанных с оказанием скорой и неотложной медицинской помощи;

- стоимость вспомогательных медицинских услуг;

- стоимость транспортировки в санитарном автомобиле;

- оказание медицинской помощи на дому (стационар на дому);

- проведение медицинской экспертизы;

- расходы по пользованию операционной, кабинетом по наложению гипса;

- индивидуальный пост;

- другие услуги по медицинским показаниям.

Стоматологическая помощь:

- профилактический осмотр с выдачей рекомендаций по необходимому лечению и уходу за полостью рта;

- лечение заболеваний полости рта;

- анестезия;

- рентгенография, визиография, другие обследования;

- терапевтическое лечение кариеса, пульпита, периодонтита, наложение пломб с применением композитных и светоотверждаемых материалов;

- снятие зубных отложений;

- покрытие зубов лаком;

- хирургическое лечение;

- другие необходимые обследования и манипуляции.

Медицинская реабилитация в санаторно-курортных условиях.

3. Исключения из страхового покрытия.

Программа не предусматривает предоставление и оплату услуг по зубопротезированию, за исключением случаев, когда такая оплата специально согласована сторонами и заключен дополнительный договор страхования в отношении медицинских расходов, связанных с зубопротезированием.

Программа не предусматривает предоставление и оплату медицинской помощи при:

- терминальных онкологических, психических, инфекционных, венерических заболеваниях, а также заболевании СПИДом;

- выявлении всех форм туберкулеза, саркоидоза;

- необходимости проведения гемодиализа в связи с хронической почечной недостаточностью;

- сложных кардиохирургических операциях, операциях трансплантации органов и тканей, корректирующих операциях на магистральных сосудах, за исключением случаев, когда такая оплата специально согласована сторонами и заключен дополнительный договор страхования в отношении медицинских расходов, связанных с такими операциями.

Страховщик не несет страховой ответственности, если Застрахованное лицо обратилось в медицинское учреждение:

- по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом установлены признаки умышленного преступления;

- по поводу травм, ожогов, отморожений, острых отравлений ядовитыми растениями, химическими веществами, недоброкачественными продуктами, лекарствами, повреждений внутренних органов, полученных Застрахованным в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или психического заболевания;

- в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;

- в связи с оплатой услуг, лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы уполномоченным представителем Страховщика или лечащим врачом Застрахованного как необходимые и разумные меры;

- в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необходимости ее использования после несчастного случая или в других случаях, когда ее применение обусловлено прямыми медицинскими показаниями, если иное не оговорено договором;

- по поводу коррекции зрения или его исследования с целью назначения линз, очков или их подбора, кроме факторов нарушения зрения в результате несчастного случая или в других случаях, определенных прямыми медицинскими показаниями;

- по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании.

Страховщик не оплачивает медицинскую помощь, стоимость медикаментов и медицинских услуг, полученных по инициативе Застрахованного в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования, и (или) не согласованных со Страховщиком. При отсутствии в данном лечебном учреждении необходимых специалистов или диагностической аппаратуры Застрахованному осуществляются консультации и исследования в другом лечебном учреждении из числа сотрудничающих со Страховщиком.

Все вопросы, связанные с получением Застрахованным медицинских услуг, адресуются в круглосуточную врачебно-диспетчерскую службу Страховщика.

Во время заключения договора в числе документов составляется страховой медицинский полис. Его типовая форма также утверждена Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 N 41.

СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН <*>

--------------------------------

<*> Не приводится.

Законодательная основа ДМС для любой страховой компании едина. Условия правил страхования у различных страховщиков схожи, а программы страхования однотипны. Несмотря на это, перечни медицинских услуг, которые вам могут предложить, существенно, а иногда и принципиально различаются.

Некоторые страховщики могут предложить вам медицинские программы по ведению беременности, родовспоможению, профилактическому и диспансерному обслуживанию. Программой могут быть предусмотрены профилактическая вакцинация, ортопедические услуги и зубопротезирование, пластические операции, реабилитационно-восстановительное лечение и т.д. - все в рамках действующего законодательства.

Другие страховые компании подобных услуг не предлагают. По их мнению, при существующем законодательстве включать в программы ДМС такие услуги невозможно, поскольку они не обладают признаками вероятности и случайности. Понятно, что при прочих равных условиях (предлагаемых тарифах, перечнях лечебно-профилактических учреждений и т.д.) такие страховщики заведомо проигрывают перед клиентом. Они вынуждены искать посредников, из-за чего услуги этих страховых компаний могут стать существенно дороже.

Как видим, и ОМС, и ДМС схожи. Гражданам оплачивается медицинская помощь в момент ее получения, а расходы берет на себя страховщик (фонд ОМС или страховая компания). Но ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

При этом ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

Разница же состоит и в способах финансирования. При ОМС лечение ведется за счет средств работодателя и государства. А в случае с ДМС платите вы сами или ваш работодатель (при коллективном страховании). А, как известно, кто платит, тот и заказывает музыку (в нашем случае объем и качество медицинских услуг).

При самостоятельном выборе компании обратите особое внимание на надежность и репутацию компании. Это можно сделать, ознакомившись с различными рейтингами и аналитическими обзорами.

Для заключения договора ДМС следует выбирать страховую компанию, в которой этот вид страхования является одним из основных видов деятельности (или хотя бы имеет значительные объемы). Исходить следует из того, что медучреждения дают очень приличный дисконт для страховых компаний, которые прикрепляют значительное число пациентов (своего рода оптовая продажа медицинских услуг).

Помните, что договором должна быть предусмотрена оплата страховой организацией исключительно услуг по лечению.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" к платным медицинским услугам, предоставляемым медицинскими учреждениями населению, относятся профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь.

Распишем подробно перечень услуг по лечению, который может включать в себя:

- скорую медицинскую помощь;

- амбулаторно-поликлиническую помощь;

- помощь на дому;

- стоматологическую помощь;

- стационарную помощь (как плановую, так и экстренную);

- реабилитационное санаторное лечение (для лиц, перенесших острый инфаркт миокарда, при отсутствии противопоказаний).

Скорая медицинская помощь предусматривает:

- выезд бригады скорой помощи (может ограничиваться пределами населенных пунктов);

- осмотр больного;

- проведение экспресс-диагностики в объеме, который определяется медицинским оснащением автомобиля "скорой помощи";

- купирование неотложного состояния;

- медицинскую транспортировку больного при необходимости госпитализации.

Амбулаторно-поликлиническая помощь включает в себя квалифицированную многопрофильную лечебно-диагностическую помощь на базе поликлиник. В рамках такой помощи вам могут оказать следующие медицинские услуги:

- первичный, повторный, консультативный приемы врачей-специалистов: терапевта, эндокринолога, хирурга, гастроэнтеролога, гинеколога, офтальмолога, уролога, кардиолога, отоларинголога (ЛОР), невролога, дерматолога, пульмонолога, врача лечебной физкультуры;

- выдачу листков нетрудоспособности; медицинских справок, выписывание рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий;

- диагностические исследования: лабораторную диагностику, выполняемую в данном лечебном учреждении. Это могут быть биохимические, общеклинические, микробиологические и другие виды исследования, выполняемые на базе выбранного лечебного учреждения;

- проведение инструментальной диагностики (рентгенологической, ультразвуковой, функциональной, эндоскопической, компьютерной томографии);

- физиотерапевтическое лечение, проведение лечебной физкультуры, лечебного массажа (до 10 сеансов в год);

- проведение лечебных манипуляций и процедур, амбулаторных операций.

Помощь на дому, как правило, оказывает терапевт в тяжелых случаях.

Стоматологическое терапевтическое и хирургическое лечение предусматривает:

- консультации врачей-стоматологов (терапевта, хирурга);

- анестезию местную (инфильтрационную, аппликационную, проводниковую);

- диагностику: рентгеновизиографию (дентальные и панорамные снимки);

- снятие пломб в лечебных целях, механическую и медикаментозную обработку каналов, различные виды пломбирования;

- удаление зубов, вскрытие абсцессов;

- стоматологические физиотерапевтические процедуры;

- восстановление коронковой части зуба, при условии разрушения менее 1/2, без использования анкерного штифта;

Экстренная или плановая госпитализация может включать в себя:

- пребывание в стандартной маломестной палате, питание и уход медперсонала;

- пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия;

- диагностические лабораторные исследования;

- диагностические и лечебные инструментальные манипуляции;

- лечебные манипуляции и процедуры, осуществляемые врачами и средним медперсоналом;

- консервативное и (или) хирургическое лечение, включая использование операционной и послеоперационной палат, перевязки, обработку ран, инъекции и т.п.;

- лекарственные препараты, перевязочный материал, анестетики, кислород и другие газы;

- физиотерапию, ЛФК, назначенные врачом для лечения заболевания, послужившего причиной госпитализации.

Заметим, что действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по оказанию медицинских и иных услуг в рамках ДМС. Перечень медицинских услуг может быть разнообразным: все зависит от ваших запросов и возможностей страховой компании их удовлетворить, подобрав соответствующие лечебные учреждения и заключив с ними договоры о предоставлении медицинских услуг.

Обратите внимание на ту часть договора ДМС, в которой указано, какие события не являются страховыми. Как правило, это травмы, ожоги, отравления, полученные в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения. Если вы заболеете или получите травму в результате военных действий или участвуя в беспорядках, то это тоже не будет являться страховым событием. Страховка может не распространяться на профессиональные и онкологические заболевания. Под действие договоров ДМС обычно не попадают ВИЧ-инфекция и ее осложнения, а также заболевания, передающиеся половым путем.

Пристально прочитайте порядок взаимодействия и ответственность сторон, а также проконтролируйте правильность оформления договора. Он должен быть подписан представителем страховой компании и заверен ее печатью.

Каждый клиент вправе выбрать такое количество страховых пакетов, которое сочтет необходимым, целесообразным, приемлемым по стоимости. Однако никто из нас не знает, что будет завтра и какая медицинская помощь потребуется в скором времени. Поэтому подобрать оптимальный пакет услуг достаточно проблематично. Вот и исходит среднестатистический российский гражданин не из соображений целесообразности при покупке страхового медицинского полиса, а из возможностей собственного кошелька. Следовательно, экономит на собственном здоровье.

Из чего складывается базовая цена ДМС?

Это стоимость пакета амбулаторных услуг, которые предусматривает страховой договор. Если дополнительно в договоре предусматриваются услуги экстренного стационара, то цена ДМС возрастает в зависимости от статуса лечебного учреждения, где будут проводиться в случае необходимости подобные мероприятия. Увеличится стоимость ДМС и в случае, когда в страховой пакет включается плановый стационар. Плюсом к цене будут и стоматологические услуги.

Кроме того, базовая цена ДМС может сильно варьироваться с учетом расценок различных медицинских организаций.

Как отмечают эксперты, на стоимость полиса ДМС могут повлиять и такие факторы, как:

- количество человек, застрахованных по конкретному договору;

- специфика трудовой деятельности клиента;

- его возраст и наличие хронических заболеваний.

При нашей ужасающей экологии, неправильном образе жизни и питания, неудовлетворительном уровне государственного медицинского обслуживания сложно оставаться здоровым и сильным. Но, как говорится, спасение утопающих - дело рук самих утопающих. Страхование ДМС дает отличный шанс уже сейчас получить высококачественную медицинскую помощь, а значит, укрепить здоровье свое и всех членов семьи.

Что нужно помнить при оформлении договора ДМС?

В первую очередь страховая компания должна (причем в обязательном порядке) ознакомить вас со списком медучреждений, с которыми она сотрудничает. Клиент должен обладать самой полной информацией о том, куда ему обратиться в случае возникновения проблем со здоровьем. Кроме этого, страховщик обязан указать телефон консультанта страховой компании, у которого в любое время суток можно узнать всю нужную информацию, если возникнет необходимость.

Застрахованные по договору ДМС имеют право выбора медучреждения для лечения. К какому медицинскому учреждению быть прикрепленным, решают только клиенты страховой компании и до подписания страхового договора. Страховая компания может только предоставить список медучреждений или предложить, но не навязывать. Осуществить правильный выбор поможет знание репутации учреждения и отзывы пациентов. Лучше заблаговременно побеспокоиться о выборе лечебного заведения, а не полагаться на предложения страховщиков.

Date: 2015-10-19; view: 591; Нарушение авторских прав