Механизм действия санкций реализуется двумя путями

Первый - это уменьшение финансирования. В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении затрат уменьшает платежи, причитающиеся на оплату медицинской помощи, на сумму таких нарушений. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается Правилами ОМС. Это, в частности, неоплата или неполная оплата страховой компанией затрат на оказание медицинской помощи.

Второй - это уплата штрафов за счет собственных средств страховой медицинской компании. Так, с 2012 года при использовании целевых средств не по назначению страховой медицинской компании из собственного кармана придется уплатить штраф в сумме, равной 10% неправильно использованных средств (ч. 11 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 N 1185н утверждена форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС. А другим Приказом - N 1184н, датированным тем же числом, утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Обе формы договоров являются типовыми. Они утверждены во исполнение положений ч. 19 ст. 38 Закона N 326-ФЗ.

Утвержденный Приказом N 1184н договор не имеет ограничения срока действия. Он может быть заключен на 2011 год и пролонгирован на следующий год. А вот типовой договор, утвержденный Приказом N 1185н, действует лишь в 2011 году.

Типовой договор о финансовом обеспечении ОМС на 2011 год содержит приложение с Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств. Штрафы существенные, поэтому юристам страховых медицинских компаний стоит очень тщательно подходить к составлению условий договоров.

Перечень штрафных санкций, содержащихся в приложении, обширный. Приведем некоторые из них, о которых интересно знать и застрахованным лицам.

За нарушение порядка выдачи полиса ОМС размер финансовой санкции составляет 3 тыс. руб. (за каждый случай). Штраф выплачивается из собственных средств страховой компании. На такую же сумму компании придется раскошелиться и при нарушении сроков представления в ТФОМС данных о застрахованных лицах и сведений об изменении этих данных. Если застрахованному не будут предоставлены сведения о деятельности страховой медицинской компании, о ее учредителях, о финансовый результатах работы, о количестве застрахованных лиц, это нарушение будет караться штрафом в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС (за каждый выявленный случай). В такой же сумме и на аналогичных условиях штраф придется заплатить за отсутствие информационных стендов и плакатов в пунктах выдачи полисов ОМС. Если вашу жалобу в страховой компании откажутся зарегистрировать или нарушат срок ее рассмотрения, откажут в проведении экспертизы качества оказанной вам медпомощи, за эти нарушения компания из собственных средств заплатит такой же штраф, как указан выше. Так что знайте свои права и не бойтесь жаловаться, если они нарушаются. Закон на вашей стороне.

Минздравсоцразвития России подготовило проект Приказа от 08.09.2011, которым (после его утверждения и регистрации Минюстом России) будет утверждена новая форма нового договора, которая рекомендуется к применению с 2012 года.

Пунктом 2 проекта Приказа определены нормативы получения по заявкам целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (п. 2.10 и 4.5 формы типового договора). Размеры этих средств по годам будут установлены в следующих размерах:

- на 2012 год - не более 70%;

- на 2013 год - не более 55%;

- на 2014 год - не более 40%;

- с 2015 года - не более 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи. Размер аванса можно будет увеличить во II-м и III-м квартале года не более чем на 20% от указанных размеров.

Согласно дополнениям, которые планируется внести в Правила ОМС (проект Приказа Минздравсоцразвития России от 09.09.2011), заявка на получение средств на оплату счетов должна содержать следующие сведения:

- наименование страховой медицинской организации;

- наименование территориального фонда;

- период, на который составляется заявка;

- дату и номер договора о финансовом обеспечении;

- численность застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации, определенная как среднее значение между количеством застрахованных на первое число отчетного месяца и первое число текущего месяца (далее - среднемесячная численность);

- размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам;

- размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам);

- дату составления заявки.

Заявка должна заверяться подписью руководителя и главного бухгалтера страховой медицинской организации и печатью компании.

Страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации с учетом численности прикрепившихся застрахованных лиц, на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и тарифов, установленных на основе подушевого норматива финансирования.

Предварительный объем финансирования каждой страховой медицинской организации (ФП) рассчитывается по формуле:

ФП = SUM Д x Ч,

i i

где: Д - дифференцированный подушевой норматив для i-той

i

половозрастной группы застрахованных;

Ч - среднемесячная численность застрахованных лиц в каждой страховой

i

медицинской организации.

Для расчета дифференцированных подушевых нормативов численность застрахованных лиц в субъекте РФ распределяется на следующие половозрастные группы:

- 0 - 4 года мужчины/женщины;

- 5 - 17 лет мужчины/женщины;

- 18 - 59 лет мужчины;

- 18 - 54 года женщины;

- 16 лет и старше мужчины;

- 55 лет и старше женщины.

Новая форма типового договора предусматривает включение в качестве приложения к договору следующих показателей деятельности страховой медицинской организации в субъекте РФ:

1) отсутствие в деятельности страховой медицинской организации фактов нарушений законодательства по обязательному медицинскому страхованию и нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования, своевременность предоставления страховой медицинской организацией в установленном порядке отчетности в территориальный фонд;

2) возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

3) возможность беспрепятственного доступа в страховую медицинскую организацию лиц с ограниченными возможностями;

4) наличие представителей страховой медицинской организации в медицинских организациях;

5) возможность диалога с застрахованными лицами на сайте (рубрика "Вопрос - ответ");

6) наличие круглосуточного многоканального телефона, обеспечивающего возможность обращений граждан в режиме ожидания ответа;

7) изменение структуры и количества поступающих жалоб, в том числе увеличение их количества в страховых медицинских организациях при одновременном снижении в территориальном фонде, наличие обоснованных жалоб на действия страховой медицинской организации;

8) доля средств, выделенных из нормированного страхового запаса территориального фонда в общем объеме финансирования страховой медицинской организации;

9) доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке, и доля исков, удовлетворенных в судебном порядке;

10) доля медико-экономических экспертиз от числа страховых случаев;

11) доля экспертиз качества медицинской помощи от числа страховых случаев;

12) доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объеме проведенных экспертиз;

13) доля выявленных нарушений от общего числа экспертиз по результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10 тысяч застрахованных лиц;

14) доля тематических экспертиз от общего числа экспертиз на 10 тысяч застрахованных лиц.

По решению ТФОМС к указанному перечню могут быть установлены дополнительные показатели.

Так же как и в типовом договоре на 2011 год, новая форма договора содержит приложение N 3 с Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств. В частности, в дополнение к тем санкциям, о которых уже было сказано ранее, к страховым медицинским компаниям, как и в текущем году, будет применяться штраф за нецелевое расходование средств ОМС - 10% от суммы нецелевого использования средств.

За несвоевременное возмещение в бюджет территориального фонда средств ОМС, использованных не по целевому назначению, страховой медицинской компании придется заплатить пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств в бюджет ТФОМС, от своевременно не возмещенной суммы за каждый день сверх установленного срока.

В аналогичном размере будут уплачиваться пени за несвоевременную оплату (неоплату) медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

И несколько пояснений для страховых компаний. В связи с новыми условиями договорной работы и началом действия новых Правил ОМС с 1 января 2011 г. у них возникают вопросы относительно учета и распределения доходов, полученных в рамках договоров, заключенных до 31 декабря 2010 г.

Оглядываясь на прежние типовые правила ОМС, они помнят, что к доходам страховой медицинской организации относились страховые платежи, поступившие от территориального фонда, суммы возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва, другие доходы, связанные с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов. Приказом ФФОМС от 31.08.2007 N 181 и ранее заключенными договорами компаниям было разрешено направлять на формирование резервов и средств на ведение дела дополнительно полученные доходы. Они могли образоваться от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС. При этом было определено, что в случае расторжения договора между страховой медицинской организацией и ТФОМС средства сформированных резервов компания должна вернуть фонду.

Фактически прежние договоры не расторгались. Просто истек срок их действия (31 декабря 2010 г.). Поэтому и закрались сомнения, нужно ли руководствоваться прежними Правилами, учитывая и то, что они утратили силу.

ФФОМС развеял сомнения (письмо от 29.04.2011 N 2688/30-2/и), пояснив, что выполнение сторонами своих обязательств по договору регулируется ГК РФ. Истечение срока действия договора не прекращает обязательств, порожденных сторонами в период его действия. Значит, доходы, полученные по договорам, заключенным до 31 декабря 2010 г., подлежат формированию в соответствии с порядком, изложенным выше, и при расторжении договоров средства должны возвращаться в территориальный фонд.

Основные положения о договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС содержит ст. 39 Закона N 326-ФЗ. Такой договор заключается между участвующей в системе ОМС (включенной в реестр) медицинской организацией и страховой медицинской компанией.

По договору медики должны оказать застрахованному "рамочную" помощь (в рамках территориальной программы ОМС), а страховая компания соответственно обязуется ее оплатить. Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год. В дальнейшем эти объемы могут быть скорректированы исходя из потребности застрахованных, их права выбора медицинской организации и врача с учетом:

- количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, и показателей ее объемов на одно застрахованное лицо в год. Они утверждаются территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, ее видов, условий оказания и врачебных специальностей;

- показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год с учетом профилей медицинской помощи, врачебных специальностей, видов и условий ее оказания медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц.

Среди других обязанностей медицинских организаций выделим такие, как предоставление сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, или, например, оказание медицинской помощи застрахованному в другой медицинской организации в случае утраты права на ее осуществление. Медики должны представлять счета страховым компаниям за оказанную медицинскую помощь, отчитываться об использовании средств ОМС, об оказанной медицинской помощи и т.д.

Мы уже говорили о том, что теперь не стоит волноваться о получении медпомощи в другом регионе. До 2011 года такую помощь сложно было получить. Медики всегда опасались, что не смогут получить деньги за оказанную помощь, если у страховой компании пациента нет с ними договора.

С введением единого полиса ОМС и новых правил ОМС расчеты за такие случаи лечения осуществляют территориальные фонды по тарифам оплаты, установленным для медицинского учреждения, оказавшего помощь.

Знайте, что теперь схема расчетов такая.

Медики направляют счет за проведенное лечение не страховой компании, а своему ТФОМС (по месту оказания медицинской помощи). Он не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией должен его оплатить. Оплата производится с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Затем этот ТФОМС направляет счет территориальному фонду по месту страхования пациента, т.е. осуществляются взаиморасчеты. Счет должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью территориального фонда.

В свою очередь, территориальный фонд по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета в электронном виде должен провести медико-экономический контроль счета и возместить средства ТФОМС по месту оказания услуг. В результате контрольных мероприятий могут возникнуть обстоятельства, требующие дополнительного рассмотрения. В этом случае территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи будет направлен акт, в котором должны быть указаны позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Схема взаиморасчетов определена в Правилах ОМС (п. 139 - 144), и там же установлены четкие сроки их проведения.

За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором. Как видим, в ч. 8 ст. 39 Закона N 326-ФЗ норма о штрафных санкциях есть. Но ни в типовом договоре, утвержденном Приказом N 1184н, ни в Правилах ОМС нет перечня таких санкций и их размеров. А в прежней форме типового договора такие санкции были указаны. И это обеспечивало действенный контроль медиков со стороны страховых медицинских компаний.

Сейчас Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приведен в приложении N 8 к порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, который утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - порядок контроля).

Как видим, страховая медицинская организация может уменьшить последующие платежи по счетам медиков на сумму, не подлежащую оплате, или потребовать от медицинской организации ее возврата.

Согласно п. 69 Порядка контроля за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи медицинская организация должна уплатить страховой медицинской компании штраф в размере, устанавливаемом по указанному договору и в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи.

Размер штрафа определен в приложении к письму ФФОМС от 15.03.2011 N 1257/30-4/и. Скажем, что невыполнение медицинской организацией обязательств по обеспечению прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи влечет наложение штрафа в размере 100% норматива финансового обеспечения территориальной программы в расчете на одно застрахованное лицо в год.

В таком же размере будет взыскиваться штраф за несоблюдение условий оказания предоставляемой в плановом порядке медицинской помощи, в том числе за нарушение сроков ее ожидания. Четвертую часть от указанной суммы (25% норматива) придется выложить поликлинике или больнице за отсутствие сайта в сети Интернет или за неполное отражение информации об условиях оказания медпомощи населению.

В случае взимания с застрахованного платы (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг) за медпомощь, предусмотренную территориальной программой, медики должны будут полностью вернуть необоснованно затраченные гражданином средства.

Так что делаем вывод: нужно знать содержание базовой и территориальных программ, чтобы уметь отстаивать свои права на бесплатное медицинское обслуживание.

4.2. ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ УЧЕТ

Еще одним новшеством, введенным Законом N 326-ФЗ, является персонифицированный учет в сфере ОМС.

Тут почему-то всплывает в памяти забавный детский мультфильм про козленка, который умел считать до десяти. Простенький, доступный дошколенку сюжет. Козленок научился считать до десяти и начал демонстрировать свое умение каждому встречному. Сначала на него все сердились, но, в конце концов, в сложной ситуации умение козленка считать пригодилось для спасения остальных. Вывод - как хорошо уметь считать.

Вот и персонифицированный учет введен, чтобы обеспечить застрахованным право на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальных программ. Он призван облегчить контроль использования средств ОМС, помочь определять потребности в объемах медицинской помощи для формирования будущих программ.

Персонифицированный учет ведется в форме единого регистра, который является совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение целого ряда сведений о застрахованных лицах.

Кроме того, вводится персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному населению.

Это направление учета включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение таких сведений, как номер полиса ОМС, виды, условия, сроки оказания медпомощи, какими медицинскими организациями эта помощь была оказана. В этом направлении учет будет содержать информацию об объемах оказанной медицинской помощи, ее стоимости, поставленных застрахованному пациенту диагнозах, профиле оказания медицинской помощи. Из данных учета можно будет четко знать, медицинский работник какой специальности и с применением каких медико-экономических стандартов оказал помощь. Наконец, в учете будут отражены результаты обращения пациента за медицинской помощью, а также результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий ее предоставления.

Законом допускается ведение учета в письменной форме и в электронном виде. Последний вариант должен гарантировать достоверность (подлинность) данных, защиту от несанкционированного доступа и возможных искажений. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи носят конфиденциальный характер, относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством.

Сведения о работающих застрахованных лицах для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц ежемесячно передает ТФОМС территориальный орган ПФР.

Страховые медицинские компании, поликлиники и больницы должны хранить копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения. После истечения установленного срока хранения в страховой медицинской организации документы подлежат уничтожению.

Страховые компании обязаны проверять вносимые в реестр сведения на наличие повторений:

- по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;

- по данным документа, удостоверяющего личность;

- по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;

- по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;

- по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

Не реже одного раза в месяц страховая компания должна передавать ТФОМС файлы с изменением сведений о застрахованных. Страхователь для неработающих граждан также ежемесячно, не позднее 5-го числа каждого месяца предоставляет в фонд сведения о неработающих застрахованных лицах. Это необходимо делать для того, чтобы сведения в реестре всегда были актуальными. Такие сведения ТФОМС должен принимать и обрабатывать круглосуточно.

Медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, территориальному фонду. Он в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных сведений.

При этом выявляются лица, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определяется их территория страхования. В случае затруднений ТФОМС должен подготовить запрос в центральный сегмент единого регистра, где в течение пяти рабочих дней будет осуществлена проверка и сформирован ответ с указанием выявленной территории страхования и действующего номера полиса застрахованного лица.

Порядок ведения персонифицированного учета в ОМС утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н.

Правила обмена информацией в электронной форме между отделениями ПФР и ТФОМС утверждены ПФР N Ад-08-33/03сог, ФФОМС N 558/91-и 31 января 2011 г. в виде Соглашения об информационном обмене.

4.3. ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОМС

Средства ОМС формируются за счет нескольких источников.

Первый из них - это доходы от уплаты страховых взносов на ОМС, недоимок по взносам, начисленных пеней и штрафов.

Общие тарифы страховых взносов в ФОМС установлены ст. 12 Закона N 212-ФЗ.

С 1 января 2011 г. они составляют:

- в ФФОМС - 3,1%;

- в ТФОМС - 2,0%.

В 2011 году в таком размере взносы платятся с базовой суммы выплат, не превышающей 463 тыс. руб. на каждое физическое лицо.

С 1 января 2012 г. пропорция отчислений между фондами изменится. Страхователи будут полностью перечислять взносы в ФФОМС по тарифу в размере 5,1%. К тому же изменится предельная величина базы для начисления страховых взносов. С 2011 года максимальный размер базы (415 тыс. руб.) подлежит индексации. Она производится на 1 января на коэффициент роста средней заработной платы в Российской Федерации. Размер предельной величины базы на 2012 год определит и установит Правительство РФ (ч. 5 ст. 8 Закона N 212-ФЗ).

Согласно проекту Постановления Правительства от 22.09.2011 предельная величина базы для начисления страховых взносов в государственные внебюджетные фонды, предусмотренная ч. 4 ст. 8 Закона N 212-ФЗ, подлежит индексации с 1 января 2012 г. в 1,1048 раза. С учетом этого для плательщиков страховых взносов - работодателей базовая сумма должна составить значение, не превышающее 512 тыс. руб. нарастающим итогом с 1 января 2012 г.

Такая же цифра озвучена и в Основных направлениях налоговой политики РФ на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов, одобренных Правительством РФ 7 июля 2011 г. В этом документе сказано, что определение политики в области страховых взносов не относится напрямую к налоговой политике, однако с точки зрения фискальной нагрузки на фонд оплаты труда страховые взносы формируют наряду с налогом на доходы физических лиц обязательные отчисления в бюджетную систему, уплачиваемые работодателями при выплате заработной платы работникам.

В качестве временной меры на период 2012 - 2013 годов будет снижен максимальный тариф страховых взносов в государственные внебюджетные фонды с 34 до 30%, взимаемый с выплат в пользу физических лиц в размере до установленной предельной величины в 512 тыс. руб. в 2012 году и до 567 тыс. руб. в 2013 году. Для плательщиков-работодателей будет установлен тариф страховых взносов с сумм превышения предельной величины базы для начисления страховых взносов в ПФР в размере 10%.

При этом для плательщиков страховых взносов, которые в 2011 году уплачивают указанные взносы по максимальному тарифу 26%, а также для социально ориентированных некоммерческих организаций будет снижен до 20% максимальный тариф страховых взносов, начисляемый на выплаты до установленной предельной величины облагаемой базы, а также для данной категории плательщиков будет установлен тариф страховых взносов с сумм превышения предельной величины базы для начисления страховых взносов в ПФР в размере 7%.

В результате принятия указанных решений эффективная ставка обложения заработной платы страховыми взносами, рассчитываемая как отношение суммы исчисленных страховых взносов по работнику к сумме начисленной заработной платы, в 2012 - 2013 годах существенно снизится по сравнению с условиями, предусмотренными действующим законодательством.

Для выплат в пользу работников, годовая заработная плата которых без учета уплачиваемых взносов составит в 2012 году менее 512 тыс. руб. (менее 567 тыс. руб. в год в 2013 году), снижение эффективной ставки будет максимальным - на 4 процентных пункта по сравнению с действующими условиями. При этом эффективная ставка обложения взносами заработной платы при условии принятия предложенных решений снизится для выплат в пользу всех работников, получающих в год до 716 тыс. руб. в 2012 году и до 793 тыс. руб. - в 2013 году.

Для плательщиков, применяющих льготную ставку обложения страховыми взносами, при принятии предлагаемого механизма снижения тарифов страховых взносов в диапазоне получаемой годовой заработной платы в 2012 году до 512 тыс. руб. (до 567 тыс. руб. в год в 2013 году) снижение эффективной ставки обложения страховыми взносами составит максимальную величину - 6 процентных пунктов. При этом снижение эффективной ставки обложения страховыми взносами заработной платы для льготных категорий плательщиков в меньших масштабах будет наблюдаться в диапазоне получаемой заработной платы до 950 тыс. руб. в год в 2012 году и до 1 053 тыс. руб. в год - в 2013 году.

Таким образом, предлагаемый механизм снижения тарифов страховых взносов приведет к существенному снижению эффективной ставки обложения взносами, причем в наибольшей степени выгоды от такого снижения получат низкооплачиваемые категории работников.

При этом снижение эффективной ставки обложения взносами коснется и других категорий работников, чья заработная плата существенно превышает средние по стране показатели.

Разработчики Основных направлений отметили, что принимаемые решения в области снижения страховых взносов приведут к дальнейшему росту дефицита бюджета ПФР, что в условиях финансирования указанного дефицита за счет средств федерального бюджета будет иметь негативные макроэкономические последствия.

Вопрос о возможности дальнейшего применения пониженных тарифов страховых взносов с учетом сохранения государственных обязательств по выплатам пенсий и пособий может быть рассмотрен при подготовке в течение 2012 - 2013 годов проекта программы долгосрочного развития пенсионной системы РФ и соответствующих законодательных актов, предусматривающих принятие комплекса мер, направленных на обеспечение сбалансированности пенсионной системы и ее финансовой устойчивости в долгосрочной перспективе.

Для категорий страхователей, перечисленных в п. 1, 2, 3 ч. 1 ст. 58 Закона 212-ФЗ (сельскохозяйственных товаропроизводителей, уплачивающих единый сельскохозяйственный налог, для плательщиков страховых взносов, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы), тариф страховых взносов в 2011 году составляет в ФФОМС - 1,1%, в ТФОМС - 1,2%. В 2012 году они по действующему законодательству должны будут платить все взносы по тарифу 2,3% в ФФОМС. В 2013 - 2014 годах тариф должен увеличиться до 3,7%.

Второй источник - это средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС.

Третий источник поступлений - это средства бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты ТФОМС в соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ.

Четвертый источник финансирования - это доходы от размещения временно свободных средств и иные источники.

Размер страховых взносов, период, порядок и сроки их уплаты на ОМС неработающего населения установлены ст. 23, 24 Закона N 326-ФЗ.

В период 2012 - 2014 годов размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в субъекте РФ определяется в следующем порядке:

- в 2012 году - он не может быть менее фактического размера страховых взносов на ОМС неработающего населения в 2010 году и 25% разницы между размером страховых взносов, рассчитанным в соответствии с ч. 2 ст. 23 Закона N 326-ФЗ, и фактическим размером страховых взносов в 2010 году;

- в 2013 году - он не может быть менее фактического размера страховых взносов на ОМС неработающего населения в 2010 году и 50% разницы между размером страховых взносов, рассчитанным в соответствии с ч. 2 ст. 23 Закона N 326-ФЗ, и фактическим размером страховых взносов в 2010 году;

- в 2014 году - он не может быть менее фактического размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в 2010 году и 75% разницы между размером страховых взносов, рассчитанным в соответствии с ч. 2 ст. 23 Закона N 326-ФЗ, и фактическим размером страховых взносов в 2010 году.

В 2012 - 2014 годах размер тарифа страховых взносов на ОМС в соответствии с ч. 2 ст. 23 Закона N 326-ФЗ устанавливается с учетом:

- передаваемых расходов консолидированного бюджета субъекта РФ, подлежащих включению в территориальную программу ОМС в рамках базовой программы;

- расходов бюджета субъекта РФ на содержание медицинских организаций в соответствии с ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ и расходов на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи.

В 2012 году размер субвенций из бюджета ФФОМС бюджету территориального фонда исчисляется как сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения соответствующего субъекта РФ, страховых взносов на ОМС работающего населения, исчисляемых на территории соответствующего субъекта РФ по тарифу 2%, и объема дотаций, предусмотренного в бюджете ФФОМС соответствующего субъекта РФ на 2011 год.

В 2011 году размер бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение реализации базовой программы, установленный Законом о региональном бюджете, должен быть не менее размера суммы страховых взносов на ОМС неработающего населения и межбюджетных трансфертов из бюджета субъекта РФ бюджету территориальных фондов, установленного Законом о бюджете соответствующего субъекта РФ на 2010 год.

Порядок исчисления и уплаты взносов на ОМС неработающего населения в 2011 году четко прописан в ч. 7 ст. 51 Закона N 326-ФЗ.

Он предусматривает:

- уплату страховых взносов страхователями путем перечисления суммы ежемесячного обязательного платежа в бюджеты территориальных фондов;

- организацию учета средств, перечисляемых на ОМС неработающего населения в территориальные фонды;

- уплату в бюджеты ТФОМС сумм начисленных недоимок по взносам, налоговым платежам, начисленных пеней и штрафов в соответствии с законодательством РФ;

- самостоятельное начисление пеней страхователями на всю сумму недоимки за период просрочки и отражение ее в форме расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам;

- предоставление в виде дотаций средств из бюджета ФФОМС на финансовое обеспечение реализации территориальных программ в пределах базовой программы в объеме, установленном Федеральным законом о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и на плановый период.

4.4. К ВОПРОСУ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ

Одной из составляющих финансового обеспечения ОМС является возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу. Речь идет о расходах, которые должны компенсировать страховой медицинской организации юридические лица и граждане, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица.

Вот простенький пример: вред здоровью гражданина причинил в результате нарушения Правил дорожного движения водитель при исполнении трудовых обязанностей. В этой ситуации возмещение затрат пострадавшим от таких противоправных действий осуществляется организацией-работодателем.

В системе ОМС реализация нормы, связанной с возмещением вреда, имеет свои специфические особенности.

Территориальный фонд не располагает всей информацией, необходимой для оформления искового заявления к причинителю вреда. Получить необходимые сведения от пострадавших страховая медицинская организация не может, поскольку в системе ОМС граждане не обращаются непосредственно к страховщику. Если возникает страховой случай, то понятно, что застрахованный обращается в медицинскую организацию за медицинской помощью. Страховое возмещение непосредственно застрахованному не выплачивается, а перечисляется лечебному учреждению за оказанную медицинскую помощь. Лечебное учреждение предъявляет страховой медицинской компании документы, касающиеся оказания медицинской помощи, после того, как пациент выписан из поликлиники или больницы. Вот и получается, что страховая медицинская организация не вступает в непосредственные отношения с самим застрахованным и не может истребовать у него необходимые сведения об обстоятельствах причинения вреда и о причинителе вреда.

Порядок возмещения расходов в подобных ситуациях регламентируется ст. 31 Закона N 326-ФЗ.

Для начала должна быть проведена экспертиза качества оказанной медицинской помощи. Эта процедура включает в себя выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценку правильности выбора медицинской технологии, степень достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи (ч. 6 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Проводить такую экспертизу вправе только эксперт, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Это может быть врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу эксперта к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Результаты экспертизы оформляются соответствующими актами. На основании должным образом оформленных результатов экспертизы предъявляется претензия или иск к лицу, виновному в причинении вреда здоровью застрахованного лица.

Для принятия решения о предъявлении иска или претензии по возмещению затрат страховые компании используют официальные документы, устанавливающие в соответствии с действующим законодательством ответственность юридических и физических лиц по возмещению затрат, в том числе:

- вступившие в силу постановления судов;

- постановления по фактам административных правонарушений, вынесенные правоохранительными органами, а также органами, осуществляющими государственный надзор за соблюдением законодательства по охране здоровья, труда, окружающей среды и т.д.;

- решения врачебно-трудовых экспертных комиссий;

- решения иных уполномоченных органов и организаций.

В качестве документов, подлежащих рассмотрению при принятии решения о предъявлении иска или претензии, могут быть использованы:

- акт расследования и экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом и остром профессиональном отравлении;

- акт расследования дорожно-транспортного происшествия;

- протокол о нарушении экологических требований законодательства РФ;

- заключение научной организации, аккредитованной для проведения экспертизы по установлению связи заболеваний и иных нарушений здоровья с воздействием на организм вредных и опасных факторов окружающей среды;

- другие официальные материалы по установлению причин и последствий противоправных действий юридических и физических лиц, повлекших заболевания или другие нарушения здоровья застрахованных граждан.

Например, вред здоровью застрахованного причинен в результате пожара. В этом случае в подтверждение причин возникновения расходов на оплату медицинской помощи пострадавшему может быть рассмотрена копия постановления о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного дела по факту пожара с указанием причины и места возникновения (очага) пожара. А при наличии систем пожарной сигнализации и (или) систем автоматического пожаротушения могут использоваться документы, подтверждающие исправность данных систем на момент наступления страхового события.

Напомним, что при принятии решения о предъявлении виновной стороне иска следует также принимать во внимание следующие обстоятельства:

- при причинении вреда здоровью граждан несовершеннолетними лицами возмещение затрат пострадавшим осуществляют родители несовершеннолетних или лица, их заменяющие;

- в случаях причинения вреда здоровью граждан лицами, признанными в установленном законом порядке недееспособными, возмещение затрат пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц осуществляется за счет государственного бюджета;

- если вред здоровью граждан причинен в результате нарушения Правил дорожного движения водителем при исполнении им трудовых обязанностей, возмещение затрат пострадавшим осуществляется предприятием (работодателем);

- если вред причинен вследствие недоброкачественного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, то ответственность несет лечебно-профилактическое учреждение либо частнопрактикующий врач;

- лица, совместно причинившие вред здоровью граждан, несут солидарную ответственность по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с действующим законодательством.

Подлежат ли возмещению расходы лечебных учреждений, затраченные ими на оказание медицинской помощи гражданам, здоровью которых причинен вред противоправными действиями, совершенными по неосторожности?

В свое время, отвечая на подобный вопрос, Верховный Суд РФ в Обзоре судебной практики от 03.12.2003 и 24.12.2003 дал следующие разъяснения.

Согласно Указу Президиума Верховного Совета СССР от 25.06.1973 "О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий" средства, затраченные на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда их здоровью в результате умышленных преступных действий, подлежат взысканию с лиц, осужденных за эти преступления. Исключение составляют случаи причинения вреда здоровью при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего.

Действующими ныне Основами об охране здоровья граждан (ст. 67) предусмотрено, что "средства, затраченные на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, взыскиваются с предприятий, учреждений, организаций, ответственных за причиненный вред здоровью граждан, в пользу учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения, понесших расходы, либо в пользу учреждений частной системы здравоохранения, если лечение проводилось в учреждениях частной системы здравоохранения".

Пунктом 3 Постановления Верховного Совета РФ от 22.07.1993 о порядке введения в действие упомянутого выше документа установлено, что с введением его в действие ранее изданные акты законодательства в области охраны здоровья граждан применяются в части, не противоречащей этим Основам.

Но ни в ст. 67, ни в других статьях Основ об охране здоровья граждан, ни в том же Указе Президиума Верховного Совета РФ не регулируется вопрос о возмещении расходов медицинских организаций, затраченных ими на оказание медицинской помощи гражданам, здоровью которых причинен вред противоправными действиями, совершенными по неосторожности.

Проанализировав приведенные выше нормы, высшая судебная инстанция пришла к выводу, что действующее законодательство не предусматривает возмещения предъявленных медицинской организацией расходов по оплате лечения застрахованных.

Возникал резонный вопрос: а нельзя ли применить в этом случае положения ст. 28 ранее действовавшего Закона РФ N 1499-1?

Суд ответил на него отрицательно. При этом он пояснил, что указанная статья применяется только в том случае, если иск предъявлен страховой медицинской организацией, выплатившей страховое возмещение лечебному учреждению за лечение застрахованного лица. Если же исковые требования предъявлены лечебным учреждением, то соответственно должны применяться положения Основ об охране здоровья граждан или Указ Президиума Верховного Совета РФ от 25.06.1973. А в них, как выяснил суд, такие нормы не предусмотрены. Значит, путь один: медики должны обращаться за возмещением своих расходов на лечение застрахованного в рамках ОМС к страховой медицинской организации независимо от того, криминальный или некриминальный характер носит болезнь пациента.

И это логично. Ведь медицинская помощь, оказанная пациенту, в любом случае оплачивается страховой медицинской организацией. Если же средства за лечение с причинителей вреда будут взысканы в пользу лечебного учреждения, то это приведет к неосновательному его обогащению. Тогда страховая медицинская компания может предъявить гражданский иск непосредственно к медицинскому учреждению.

Иногда прокуратуры предъявляют иски ТФОМС. При этом они исходят из целей защиты интересов государства. Как мы знаем, средства государственных внебюджетных фондов входят в бюджетную систему РФ, следовательно, затрагиваются интересы государства (ст. 6 Бюджетного кодекса РФ). Но это тоже не совсем правильно.

Ведь мы выяснили, что ТФОМС финансирует страховые медицинские компании не по фактическим затратам на оплату медицинской помощи застрахованным, а по дифференцированному подушевому нормативу. Целевые средства территориальный фонд выделяет страховой компании на авансирование оплаты медпомощи. Перечисление ТФОМС средств не предполагает, что они направляются страховой медицинской организации для оплаты конкретным медицинским учреждениям медицинской помощи, оказанной конкретным гражданам. В момент финансирования страховых медицинских организаций со стороны фонда страховые случаи (обращение застрахованных в лечебное учреждение за медицинской помощью) еще не произошли. Какая медицинская организация будет лечить того или иного пациента, в каком объеме будет оказана помощь, неизвестно. После возникновения страхового случая именно страховая компания, а не территориальный фонд оплачивает медицинскую помощь. И расходование денег фондом вызвано не противоправными действиями причинителя вреда, а исполнением договорных обязательств со страховой медицинской компанией. А раз фонд не несет затраты в связи с действиями ответчика - причинителя вреда здоровью застрахованного, значит, такому фонду нельзя предъявить иск.

Как нам кажется, с принятием Закона N 326-ФЗ неопределенность по вопросу надлежащего истца по указанным искам устранена, так как Закон наделяет именно страховую медицинскую компанию правом предъявлять претензии или иски к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного.

Перечисление территориальным фондом средств страховым медицинским компаниям для оплаты медикам оказанной медпомощи не меняет правовой природы этих средств. Они остаются целевыми средствами государственного внебюджетного фонда. Нецелевое использование указанных средств влечет за собой применение территориальным фондом штрафных санкций. Значит, прокуратура может предъявить иск страховой медицинской компании, ведь в этом случае интересы государства также затрагиваются.

Но вернемся к Закону N 326-ФЗ. Согласно ч. 3 ст. 30 размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской компанией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Форма реестра утверждена Методическими указаниями ФФОМС (приложение N 10).

В заголовочной части реестра счетов указываются следующие сведения:

- полное наименование медицинской организации;

- ОГРН медицинской организации в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ);

- период, за который сформирован реестр счетов;

- полное наименование страховой медицинской организации (филиала), выдавшей полис ОМС пролеченным больным.

В реестр счетов также вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в графах 11, 15, 16 и 19 реестра счетов указываются коды в соответствии с классификаторами, утвержденными ФФОМС. Сведения о пролеченном ребенке до государственной регистрации его рождения вносятся в реестр счетов на основе персонифицированных данных о матери или другом законном представителе ребенка в соответствии с документами (паспорт, медицинский полис, при наличии - СНИЛС) и персонифицированных сведений об оказанной ребенку медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Величина затрат, подлежащих возмещению, определяется медицинскими организациями как сумма прямых и косвенных расходов, которые оплачены из средств ОМС за диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию пострадавших граждан в соответствии с заключенными договорами ОМС.

При исчислении размеров затрат рассматриваются выписки из медицинской документации и справки лечебно-профилактических учреждений, подтверждающие объем и качество фактически оказанной медицинской помощи пострадавшим гражданам.

Законом N 326-ФЗ (ч. 4 ст. 31) страховой медицинской организации дополнительно предоставлено право предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.

Возмещение расходов может осуществляться как в судебном, так и в досудебном порядке. Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства. Форма и содержание искового заявления определены ст. 131 ГПК РФ.

В исковом заявлении должны быть указаны:

- наименование суда, в который подается заявление;

- наименование истца, его место жительства или, если истцом является юридическое лицо, его место нахождения, а также наименование представителя и его адрес, если заявление подается представителем;

- наименование ответчика, его местонахождение;

- цена иска, если иск подлежит оценке;

- обстоятельства, на которых истец основывает свое требование, и доказательства, подтверждающие изложенные истцом обстоятельства;

- расчет взыскиваемой или оспариваемой суммы;

- требования истца со ссылкой на законы и иные нормативные правовые акты;

- сведения о соблюдении досудебного (претензионного) порядка урегулирования спора с ответчиком, когда это предусмотрено федеральным законом для данной категории споров или договором.

К исковому заявлению или претензии прилагаются копии документов, устанавливающие расчет сумм, подлежащих возмещению.

В качестве напоминания: дела по искам к физическим лицам рассматривают суды общей юрисдикции, а по искам к юридическим лицам - арбитражные суды.

Все вышесказанное не касается оплаты расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. В том случае, если происшествие получит статус несчастного случая на производстве, работодатель должен будет произвести пострадавшему страховые выплаты в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". Источником возмещения расходов при этом являются средства обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Выплату пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем, а также оплату отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно производят страхователи. Эти суммы засчитываются в счет уплаты страховых взносов. Остальное обеспечение по этому виду страхования производит страховщик (ФСС России).

Законодатель определил регламент действий ФСС России и ТФОМС в таких ситуациях. Согласно ч. 2 ст. 32 Закона N 326-ФЗ территориальные отделения ФСС России обязаны сообщить о принятом решении, связанном с оплатой расходов на лечение пострадавшего, не позднее 10 дней со дня его принятия. Порядок направления сведений о принятом решении утвержден Приказом ФСС России от 08.12.2010 N 261.

В передаваемой информации сообщают следующие сведения:

- наименование исполнительного органа ФСС России, принявшего решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица;

- наименование ТФОМС;

- фамилию, имя, отчество, дату рождения застрахованного лица;

- наименование документа, удостоверяющего его личность, его серию, номер, дату выдачи, наименование выдавшего органа;

- дату несчастного случая на производстве;

- наименование страхователя;

- диагноз, дату начала лечения;

- наименование медицинской организации, в которой осуществляется лечение застрахованного лица, адрес, телефон.

Получив эти сведения, ТФОМС направляет их страховым медицинским организациям в порядке, установленном Правилами ОМС.

И вот еще что. Тяжелый несчастный случай на производстве может произойти с застрахованным лицом за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис. Получивший сведения о таком случае ТФОМС, на территории которого оказана медицинская помощь пострадавшему, обязан принять меры, исключающие оплату медицинской помощи пострадавшему непосредственно после несчастного случая за счет средств ОМС. Получив в описанном выше порядке сведения о том, что территориальное подразделение ФСС России приняло решение об оплате расходов за счет средств страхования против травматизма, ТФОМС, на территории которого произошел случай производственного травматизма и была оказана помощь, должен направить данные сведения тому территориальному фонду ОМС, который выдавал страховой полис. Срок направления таких сведений также составляет не более 10 дней с даты получения информации от подразделения ФСС России. Такой порядок озвучил ФФОМС в своем письме от 29.04.2011 N 2685/30-и.

Date: 2015-10-19; view: 338; Нарушение авторских прав