Техника проведения ультразвуковой ангиографии печени

Первым этапом исследования являлось изучение печени в режиме серой шкалы. При этом оценивались: передне-задний размер правой и левой долей, состояние контура, структура и эхогенность органа; проводилось измерение диаметров вен печени (воротной и печеночных) с обязательным акцентом на состоянии их просвета. Исследование осуществлялось в положении больного вначале на спине, а затем на левом боку при сканировании вдоль правой реберной дуги и через межреберья. Такое полипозиционное исследование позволяет более полно изучить внутреннее строение печени. Обращалось внимание на состояние круглой связки печени (на предмет выявления просвета параумбиликальной вены). Измерение диаметра печеночных вен производилось на уровне 2 см от места их впадения в нижнюю полую вену. Основной ствол воротной вены измерялся в положении больного на левом боку, при этом датчик располагался перпендикулярно реберной дуге. Для измерения выбирался участок основного ствола воротной вены в области ворот печени (на уровне края печени). Холедох обычно имел равномерный диаметр на всем протяжении и измерялся нами в этой же позиции. При неравномерности его диаметра измерения проводились в нескольких точках (с минимальным и максимальным диаметром). Отмечалось состояние внутрипеченочных желчных протоков, которые в норме были не видны.

При нечеткости визуализации просвета сосуда или при подозрении о наличии небольших гипоэхогенных тромбов в нем использовался режим нативной тканевой гармоники (THI). Этот режим снижал уровень помех, связанных с ослаблением ультразвукового сигнала, повышал контрастность ультразвукового изображения, что позволяло более отчетливо судить о наличии и распространенности тромбоза.

В заключение первого этапа исследования обращалось внимание на наличие или отсутствие свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости (межкишечные, подпеченочное и околоселезеночное пространства, область латеральных каналов и полость малого таза). Вторым этапом исследования являлась оценка проходимости основных сосудов печени - печеночных вен, воротной вены и печеночной артерии, а также их крупных ветвей. Для этого использовался режим ЦДК, позволяющий уточнить направление кровотока. С помощью этой методики можно быстро определить - является ли визуализируемая трубчатая структура сосудом, оценить наличие и направление кровотока в нем.

ЦДК - это высокоинформативный метод для определения обратного (гепатофугального) направления кровотока в воротной вене и наличия кровотока в порто-кавальных коллатералях. При его проведении во внутрипеченочной части воротной вены и в ее ветвях отмечается красный сигнал спектра, соответствующий обычному (гепатопетальному) направлению кровотока при стандартных настройках аппарата.

В печеночных венах в норме регистрируется синий сигнал спектра, соответствующий кровотоку от печени, по направлению к нижней полой вене и правым отделам сердца.

К ошибкам, возникающим при проведении ЦДК, можно отнести: появление “пестрого” окрашивания просвета сосуда (чередование участков красного и синего сигналов и их оттенков) при наличии турбулентного кровотока в местах сужений или изгибов; переменное окрашивание просвета сосуда при его извилистом ходе; аляйзинг эффект - при неправильной настройке скоростных параметров аппарата, когда бледные, ненасыщенные цвета спектра могут создавать впечатление его реверсии; отсутствие цветового сигнала при недостаточном уровне усиления или при угле инсонации близком к 90 градусам по отношению к направлению хода сосуда.

При подозрении о наличии тромбоза сосудов печени или при ослаблении ультразвукового сигнала на фоне значительных диффузных изменений печени для оценки проходимости сосудов использовался режим ЭД, имеющий большую чувствительность, чем ЦДК, но не позволяющий определить направление кровотока.

В заключении второго этапа исследования осуществлялось построение трехмерной реконструкции сосудов печени, которое выполнялось нами в двух стандартных сканах:

1) максимальный скан через правую долю печени, позволявший определить взаимоотношение основных сосудистых структур печени (нижней полой вены, воротной и печеночных вен, печеночной артерии и их крупных ветвей);

2) скан, выполненный на максимальном увеличении участка паренхимы печени на уровне правой долевой и правой передней сегментарной ветвей воротной вены. Исследование этой области позволяло более точно судить об изменении хода сосудов печени.

Построение трехмерной реконструкции осуществлялось в три этапа:

Выбор оптимальной позиции для сканирования в режиме ЭД;

Сбор объемной информации при поступательном перемещении датчика в режиме 3-D;

Последующая компьютерная обработка и объемная реконструкция изображения (выполняется автоматически).

Исследование сосудов левой доли печени в этом режиме было обычно затруднено из-за передаточной пульсации от сердца и перистальтических сокращений кишечника и поэтому не проводилось.

Третьим этапом проводилось определение количественных показателей гемодинамики печени. Исследование продолжалось в положении больного лежа на левом боку. Сканирование выполнялось из доступа через межреберные промежутки (интеркостальный доступ) или из правого подреберья (субкостальный доступ), в зависимости от оптимальной видимости исследуемого сосуда и его хода по отношению к углу инсонации. Задержка дыхания больным производилась вне фазы глубокого вдоха или выдоха, что снижало влияние фаз дыхания на характер кровотока в исследуемых сосудах. При определении скоростей кровотока сканирование проводилось таким образом, чтобы направление распространения ультразвуковых волн максимально совпадало с продольным ходом сосуда и не превышало 60 градусов по отношению к нему. Величина пробного объема, помещаемого в середину просвета сосуда, составляла приблизительно одну его треть. Участок сосуда, в который помещался пробный объем, был прямым, что позволило исключить ошибки измерения скоростных показателей, возникающих при турбулентном движении потока крови в местах сужений, перегибов и извилистого хода сосуда. Для повышения точности измерение каждого параметра повторялось не менее трех раз, выбирался средний из полученных результатов.

При исследовании кровотока во внутрипеченочной части основного ствола воротной вены отметил наилучшие результаты при сканировании из межреберного доступа. Он помещал контрольный объем в основной ствол воротной вены за 1-2 см до ее бифуркации на левую и правую долевые ветви. Другие исследователи также используют межреберный доступ для изучения воротного кровотока, так как коррекция угла инсонации в этом случае минимальная.

В норме воротный кровоток имеет типичный венозный спектр, зависящий от фаз дыхания и располагающийся над базовой линией, что соответствует его обычному (гепатопетальному) направлению.

Измерение диаметра селезеночной вены проводилось нами при поперечном сканировании в области ее горизонтально направленного сегмента в проекции тела поджелудочной железы, при невозможности визуализации этой области измерения осуществлялись в области ворот селезенки при сканировании через левые межреберья в положении больного на правом боку. Скоростные показатели кровотока также исследовались преимущественно при косо-горизонтальном сканировании в области вертикально направленного сегмента селезеночной вены в проекции хвоста поджелудочной железы, при невозможности визуализации данной области измерения выполнялись в области ворот селезенки при сканировании через левые межреберья.

Исследование скоростных показателей в основном стволе печеночной артерии проводилось в области вертикально направленной части, в точке, наиболее удаленной от бифуркации чревного ствола при сканировании из правого субкостального доступа.

Для облегчения визуализации печеночной артерии и ее ветвей необходимо использовать ЦДК или ЭД.

Лоцирование печеночных вен не представляло существенной трудности как из интеркостального, так и из субкостального доступов. Исследование печеночных вен выполнялось по методике, предложенной Bolondi для диагностики цирроза печени. Контрольный объем, составляющий 1/3 просвета сосуда, помещается в среднюю печеночную вену на растоянии 3-6 см от места впадения ее в нижнюю полую вену. Такая позиция позволяет исключить влияние последней на форму допплеровского спектра печеночных вен. В норме спектр кровотока в печеночных венах трехфазный, зависит от фаз сердечного цикла и дыхания.

Помимо сосудов печени в режиме ультразвуковой ангиографии исследовались область ворот печени и селезенки, круглая связка печени и передняя брюшная стенка (вдоль белой линии живота с использованием линейного датчика), что позволяло более точно выявить кровоток в параумбиликальной вене и в других порто-кавальных коллатералях. В большинстве случаев УЗИ с ультразвуковой ангиографией в исследовании было выполнено до получения результатов других инструментальных методов. Интерпретация ультразвуковых данных не зависела от результатов клинического обследования больного. В заключении необходимо отметить, что ультразвуковое допплеровское исследование не может быть отнесено к рутинным скрининговым методикам, выполняемым большинству больных, из-за дополнительных (иногда значительных) временных затрат. Целесообразно проведение ультразвуковой ангиографии печени в рамках дополнительно назначенного исследования у больных с патологией печени, а также во всех случаях возникновения дифференциальных трудностей при скрининговом УЗИ. Отдельные элементы ультразвуковой ангиографии (ЭД или ЦДК крупных сосудов печени), не требующие значительных временных затрат, могут быть включены в скрининговый протокол у всех больных гастроэнтерологического профиля.