Ричард АС. Уайт 1 page

Глава 13

Пищеварительная система

Ротоглотка

Эпизоотология и заболеваемость

У собак часто развиваются новообразования в ротоглотке, на эти опухоли приходится примерно 7% всех новообразований (Priestera. McKay, 1980). По частоте возникновения так называемых уплот­нений ротоглотку опережают только кожа и молоч­ные железы. Чаще всего новообразования появля­ющаяся в деснах и зубных альвеолах, затем идут миндалины, губы и щечная слизистая оболочка, и, наконец, нёбо и язык. Спектр гистологических типов опухолей весьма широк, но в основном до­минируют три типа злокачественных опухолей:

плоскоклеточная карцинома (ПКК); злокачественная меланома (ЗМ); фибросаркома (ФС).

Заболеваемость раком варьирует в различных географических областях.

Наиболее часты сообщения о заболеваниях ПКК и ЗМ, а ФС встречается намного реже. Пос­ледние отчеты в Великобритании свидетельству­ют, что все-таки доминирует ПКК, опережая ЗМ (White etai, 1985а). Помимо этих основных типов у собак существует ряд местно инвазивных, но не метастазирующих опухолей, а именно, базаль-но-клеточная карцинома (БКК), периферичес­кая одонтогенная фиброма (ПОФ) и намного реже встречающаяся амелобластома (АБ). К этой группе относится примерно половина опухолей полости рта. Терминология этих опухолей очень запутана, а классификация не отражает их гис­тологического типа. Поэтому мы приводим последнюю, наиболее рациональную классифика­цию (табл. 1).

По сравнению с собаками у кошек рак полости рта встречается намного реже, хотя это место и считается весьма подверженным развитию уплот­нений. Доминирует ПКК, другие же опухоли встречаются редко.

Заболеваемость раком полости рта варьирует у различных пород собак. Есть показатели, что ПКК и ФС чаще развиваются у собак крупных пород, а ЗМ — у мелких. Американские иссле­дователи выявили несколько пород, наиболее предрасположенных развитию рака ротоглотки. Это золотистые ретриверы, немецкие коротко­шерстные пойнтеры, веймаранеры, сенбернары, шотландские терьеры и доберман-пинчеры. Реже всего опухоли встречаются у чихуахуа, дач-хундов, бостон-терьеров и фокстерьеров. Но зна­чимость этой информации для других областей земного шара с другой численностью популяций и своими генетическими особенностями требу­ет научных доказательств. Примерно такая же картина породной предрасположенности выяв­лена в Великобритании, но специальных иссле­дований в этом направлении еще не проводилось. Кобели примерно в 2,5 раза больше предрасполо­жены к раку полости рта, чем суки.

Этиология

Этиология большинства опухолей полости рта остается неясной. Развитие ПКК миндалин у со­бак связано с урбаническими канцерогенами окружающей среды. Это заболевание редко встре­чается в сельской местности, а снижение заболе­ваемости за последние годы и в городах отражает уменьшение загрязнений (автомобильных выхло­пов) в городском воздухе.

Папилломатоз полости рта имеет вирусную этиологию, он чаще встречается в США, чем в Европе.

Клинические симптомы

Следует помнить, что большинство орофа-рингеальных опухолей на ранних стадиях асим-птоматичны и чаще всего обнаруживаются в по­здних стадиях на первом приеме у ветврача. Только очень внимательный владелец сможет заметить опухоль полости рта до появления кли­нических симптомов. Такие клинические симп­томы, как галитоз, персистирующие кровотече­ния в полости рта, разрушение и потеря зубов, деформации нижней челюсти и лицевого чере­па и обильное слюнотечение могут быть связа­ны с опухолевым заболеванием на определенной стадии и диктовать тщательный осмотр полости рта. Дисфагия очень редкий симптом, за исклю­чением опухолей миндалин и языка, но чаще он встречается у кошек.

Диагностика

Макроскопический вид большинства злокаче­ственных и доброкачественных опухолей полости рта практически одинаков, поэтому даже опытный онколог не сможет определить тип опухоли без биопсии. Поскольку у опухолей совершенно раз­личное «поведение», и методы лечения каждого типа опухолей индивидуальны, то в любом случае требуется тщательная оценка пациента, которая стоит недешево.

1. Первичная опухоль. Нужно обследовать по­лость рта, отметить размер опухоли, а в случае подозрения на инвазию в нижележащую кость произвести рентгенографию. С целью получе­ния образцов для гистологического исследова­ния лучше всего использовать инцизионную биопсию. Она дает большие возможности для глубокой биопсии и минимизирует риск пос­леоперационного кровотечения. Цитологичес­кие методы и соскобы с поверхности опухоли редко дают необходимую информацию.

2. Региональные лимфоузлы. Для обследования региональных лимфатических узлов (нижнече­люстных — при опухолях полости рта и загло­точных — при опухолях глотки) на предмет ме­тастазов используют пальпацию. Если узлы увеличены или потеряли подвижность, то сле­дует провести игольную или инцизионную био­псию.

3. Отдаленные органы. При симптомах,указы­вающих на наличие метастазов, нужны рент­геновские снимки грудной клетки. Для иден­тификации системного заболевания проводят клинический и биохимический анализы кро­ви. Общие исследования скелета производят редко.

4. Клинические стадии. Деление опухолей по ста­диям развития необходимо не только для со­ставления прогноза, но и для выбора метода лечения. В таблице 2 приведена классификация опухолей полости рта по системе TNM.

Прогностические признаки

1. Гистопатологический тип. На прогноз в значи­тельной степени влияет тип опухоли. Так, он бу­дет благоприятным при БКК, ПОФ и АБ, от сдержанного до благоприятного — при ПКК, от сдержанного до неблагоприятного — при ФС и очень неблагоприятным — при ЗМ.

2. Размер. Чем больше размер первичной злока­чественной опухоли, тем хуже прогноз. В ис-

Таблица 2.

Классификация опухолей полости рта на основании TNM-классификации опухолей домашних животных (ВОЗ) (Owen, LN, 1980)

Стадия Анатомическое описание

I Диаметр опухоли меньше 2 см, отсутствуют вовлечение костей и метастазы

II Диаметр опухоли меньше 4 см, отсутствуют вовлечение костей и метастазы

III Диаметр опухоли больше 4 см, отсутствуют вовлечение костей и метастазы ИЛИ опухоли любого размера с вовлечением костей

ИЛИ опухоли любого размера с вовлечением ипсилатеральных лимфатических узлов

ГУ Опухоли с билатеральным вовлечением лимфатических узлов ИЛИ любые опухоли с отдален-ными метастазами

следовании 100 различных злокачественных опухолей полости рта при диаметре первичной опухоли меньше 4 см 50% животных прожили 1 год, но при диаметре больше 4 см год смогли прожить только 20% (White et ai, 1985а).

3. Вовлечение костей. Стадийный протокол ВОЗ включает инвазию опухоли в соседнюю альве­олярную кость, что ухудшает прогноз. Но вли­яние этого фактора на прогноз до сих пор не выявлено. Присутствие опухоли внутри кости предполагает определенные радикальные шаги (например, мандибулэктомию), но все же не всегда ухудшает прогноз.

4. Метастазы в региональные лимфатические узлы. Поражение региональных узлов, как ипсила­теральных, так и билатеральных, является не­благоприятным прогностическим симптомом. 35% животных с различными опухолями поло­сти рта, но без метастазов в лимфатические узлы, выжили в течение 1 года, но только 5%

Таблица 3.

Прогноз при злокачественных опухолях у собак, основанный на клинических стадиях (White etal., 1985а)

Клиническая Продолжительность

стадия жизни 1 год, %

I 100

II 75

III 35

IV 0

животных с метастазами прожили то же время (White etal., 1985а).

5. Отдаленные метастазы. Метастазы за предела­ми региональных лимфатических узлов являют­ся очень неблагоприятным прогностическим признаком. В этом случае животные могут про­жить только несколько недель или месяцев.

6. Расположение опухоли внутри ротоглотки. Как правило, чем более рострально расположена опухоль, тем раньше она будет обнаружена, тем лучше к ней доступ (особенно для ампутацион­ных операций) и тем лучше прогноз.

«Поведение» опухолей

«Поведение» опухолей полости рта, принадле­жащих различным гистологическим типам, варь­ирует настолько сильно, что имеет смысл рассмот­реть отдельно каждый тип.

Десневая плоскоклеточная карцинома

Наиболее распространенными местами возник­новения ПКК являются десны и зубные альвео­лы, но чаще бывают вовлечены нижнечелюстной симфиз и верхняя челюсть. Иногда ПКК растет по­перек неба или на слизистой оболочке губ. Опу­холь в основном возникает у собак 7—9 лет, оба пола подвержены заболеванию с одинаковой час­тотой. Первичная опухоль часто изъязвлена, по­этому ее часто путают с хроническими незажива­ющими язвами. Часто происходит разрушение зубов, а инвазию в кости находят в 75% случаев. Метастазы обычно развиваются медленно, поэто­му вовлечение региональных лимфатических уз­лов наблюдается редко (в 10% случаев), также ред­ки метастазы в легкие (3%).

Хирургическое лечение. Единственным методом лечения десневой неметастазирующей ПКК явля­ется широкая местная эксцизия с границами не менее 1 см. Прогноз после хирургической опера­ции десневой неметастазирующей ПКК на ранних стадиях благоприятный, и 90% животных живут год после операции (White, 1987).

Лучевая терапия. ПКК чувствительна к облуче­нию, что дает хорошую возможность для лечения неоперабельных опухолей или метастазов в реги­ональные лимфоузлы. При применении одного об­лучения более сложных опухолей продолжитель­ность жизни животных будет несколько меньше, чем после хирургических операций. Gillette (1979) отмечал, что примерно 50% животных с неметас­тазирующей ПКК полости рта прожили год после дозы облучения в 40 грэй. При комбинации с ги­пертермией эта цифра возрастает до 70% (J.M. Dobson, личная беседа).

Плоскоклеточная карцинома мягких тканей

ПКК миндалин или языка встречается реже, чем десневая форма, и имеет более агрессивную модель поведения. Средний возраст, в котором раз­вивается тонзиллярная ПКК, — 10—12 лет, то есть значительно старше, чем для десневой ПКК. Кро­ме того, здесь есть явная предрасположенность у кобелей (К: С = 2: 1). Тонзиллярные опухоли обычно односторонние, от плотных до твердых, покрыты язвами, а опухоли языка — рыхлые, и имеют вид цветной капусты. В отличие от других опухолей, эта форма часто сопровождается острой болью и выраженной дисфагией. В случае тонзил-лярной ПКК дискомфорт может распространить­ся на всю шейную область. Уже на ранних стадиях практически во всех случаях тонзиллярной ПКК начинается метастазирование в региональные (заг­лоточные) лимфатические узлы, но отдаленные метастазы в легкие встречаются только в 50% слу­чаев. В случае ПКК языка метастазы развиваются реже, но системные симптомы тяжелее.

Хирургическое лечение иногда показано для пал­лиативного удаления первичной массы с целью преодоления дисфагии, когда еще не развились ме­тастазы.

Лучевая терапия иногда показана как паллиа­тивная мера. Лечение редко бывает успешным и в основном ограничено местной аналгезией.

Злокачественная меланома

ЗМ поражает в основном десневую и щечную слизистую оболочку, и реже небо и язык. Средний возраст заболевания у собак составляет 10—12 лет,

выявлена

явная предрасположенность у кобелей (К: С = 4: 1). Более предрасположены породы с сильно пигментированной слизистой оболочкой полости рта. Первичная опухоль часто пигментиро­вана, но иногда встречается амеланотичная форма светло-розового цвета. Вне зависимости от цвета все ЗМ имеют рыхлую некротичную поверхность, часто кровоточащую. В случае десневых опухолей часто наблюдается разрушение зубов, а инвазия в кости в первичном месте встречается в 50% случаев. Мела­нома почти всегда злокачественна, но встречаются и доброкачественные опухоли. Злокачественная форма быстро дает метастазы, и в 15% случаев на момент диагностики уже имеются метастазы в лег­кие. При развитии болезни почти неизбежны ме­тастазы в региональные лимфоузлы и отдаленные.

Хирургическое лечение. Сомнительно, что мес­тная эксцизия может повлиять на развитие бо­лезни, хотя в качестве паллиативной меры она по­казана в некоторых случаях. Более агрессивной хирургической операцией (мандибулэктомией/ максиллэктомией) можно достичь местного улуч­шения, но, несмотря на периодические отчеты о большой продолжительности жизни, после этого влияние этого типа операций на развитие метаста­зов остается не ясным.

Лучевая терапия. Судя по многим литературным источникам, ЗМ не чувствительна к облучению; возможно были использованы слишком малые дозы облучения. Однако облучение все-таки мо­жет стать полезной мерой местного контроля ЗМ, и ее действие следует усилить гипертермией. В 75% случаев было достигнуто местное выздоровление, но метастазы остаются неизбежным последстви­ем (Dewhirst etal., 1985).

Фибросаркома

ФС чаще всего возникает на верхней челюсти и твердом небе. Средний возраст заболевших собак — 7 лет, что несколько больше, чем для других злока­чественных опухолей. У кобелей эти опухоли встре­чаются чаще, чем у сук (К: С = 2,5: 1). Для ФС ха­рактерна неизбежная инвазия в соседние кости. Опухоль может быть плотной и без язв или рыхлой и

некротичной. Метастазы развиваются реже, чем при ЗМ, но чаще, чем при ПКК (примерно в 10% всех ЗМ уже имеются метастазы в легкие на момент ди­агностики). Метастазы в региональные лимфатичес­кие узлы развиваются в 20% случаев.

Хирургическое лечение. Для успешного лечения сарком нужна суперрадикальная эксцизия, а это редко, хотя и возможно, сделать в полости рта. Но созданию нужных хирургических границ часто ме­шает размер опухоли. Тем не менее, после широ­кой местной эксцизии (максиллэктомии или ман-дибулэктомии) примерно 45% животных прожили еще год (White, 1987).

Лучевая терапия. Одним облучением нельзя до­биться успеха в лечении этих опухолей, было от­мечено, что 1 год прожило только 12% собак (Thrall, 1981). Более эффективна комбинация об­лучения и гипертермии; в данном случае 1 год про­жило 35—50% собак (Brewer a. Turrel, 1982; Dobson, личная беседа).

Базально-клеточная карцинома (акантоматозный эпулис)

БКК — это местная неметастазирующая опу­холь полости рта, которая всегда инвазирует кос­ти. В последних исследованиях предполагается, что она распространяется из базального слоя дес-невого эпителия, а не из периодонтальной связ­ки, как считалось ранее. Очень часто БКК разви­вается в ростральной части нижней челюсти и иногда верхней. Практически всегда наблюдается разрушение зубов и инвазия в кости, что проявля­ется на рентгеновских снимках в виде литических или продуктивных изменений костей. Самое глав­ное, по внешнему виду опухоль не похожа на дру­гие злокачественные новообразования, у которых поверхность часто изъязвлена и имеет грибовид­ную форму. У БКК не было отмечено метастазов.

Хирургическое лечение. Широкой местной экс-цизией с хирургическими границами примерно 1 см можно добиться полного местного излечения, поэтому эта процедура считается единственной те­рапевтической мерой (White a. Gorman, 1989). Ме­нее радикальная операция не даст результатов и не­избежно приведет к рецидивам.

Лучевая терапия. Облучение в данном случае очень эффективно, и благодаря ему можно добить­ся полного излечения. Но его огромным недостат­ком является последующее развитие злокачествен­ных опухолей на облученных местах. В одном исследовании был назван процент подобных пе­рерождений — он составляет 20% (Thrall, 1984).

Периферическая одонтогенная фиброма (оссифицирующий/ фиброматозный эпулис)

Изначально предполагалось, что это два типа опухолей, распространяющихся из периодонталь­ной связки. Сейчас же ПОФ считается единым ти­пом с широким спектром дифференциации и с раз­личной степенью вовлечения фиброзной ткани и кости. Как и БКК, эта опухоль располагается толь­ко вдоль десневого края, но не обладает разруши­тельной силой БКК. Это плотная опухоль, покры­тая гладким неизъязвленным эпителием. На рентгеновских снимках видна различная степень минерализации, но отсутствуют инвазии и разру­шения кости. Опухоль плотно прикреплена к надкостнице, поэтому разрушение зубов может на­чаться просто из-за ее присутствия, а не из-за ин-вазивного роста.

Хирургическое лечение. Часто для контроля ПОФ достаточно местной эксцизии, но при этом нужно тщательно удалить все опухолевые ткани над костью. Местные рецидивы могут быть резуль­татом неадекватного удаления или в случае особо агрессивной опухоли. В таких случаях оставляют широкие хирургические границы.

Амелобластома

Это сравнительно редкая доброкачественная опухоль, которая распространяется из остатков грибов Malassezia. Почти всегда она возникает на нижней челюсти и, как БКК, вовлекает кости. На рентгеновских снимках и при осмотре видна ее многокамерность и кистозность. При отсутствии лечения АБ может достигнуть значительных раз­меров и вызвать клинические проблемы, мешая приему пищи. Об эпизоотологии и заболеваемос­ти этой опухолью известно очень мало, она может возникнуть у животных любого возраста.

Хирургическое лечение. АБ операбельна, несмот­ря на свой размер. В некоторых исследованиях от­мечается, что для полного ее излечения достаточно местного кюретажа. В некоторых ситуациях требу­ется более радикальная частичная мандибулэктомия.

Лечение

Хирургический метод

Хирургическая операция играет важную роль в лечении и доброкачественных, и злокачественных опухолей полости рта, а при определенных типах

опухолей (десневой ПКК, БКК, ПОФ и АБ) она является единственной мерой. Следует помнить, что в полости рта возможно применение только широкой местной эксцизии. Поэтому при сильно инвазивных и метастазирующих опухолях (ФС и ЗМ) следует хирургическую операцию комбиниро­вать с терапевтическими мерами. О хирургическом лечении опухолей полости рта написано очень мно­го, интересующихся читателей мы отсылаем к науч­ным источникам, приведенным в конце главы. Ос­новные хирургические методы описаны ниже.

Ростральная мандибулэктомия

Удаление ростральной половины нижней челю­сти показано для лечения мелких местно инвазив­ных опухолей, которые затрагивают нижнечелюс­тной симфиз (рис. 1а, б, в). Для этого собаку следует положить в дорсальное положение. Край нижней губы отделяют для выделения вентраль­ной части симфиза. Десневой край также отделя­ют от нижней челюсти, чтобы обеспечить соответ­ствующие границы в пределах нормальной ткани вокруг опухоли. При изоляции слюнных протоков на подъязычных сосочках сбоку от уздечки языка нужно действовать с большой осторожностью. В случае более консервативной ампутации (рис. 1а), которая не затрагивает симфиз, нижние резцы и альвеолярную кость между клыками удаляют ку­сачками или пилой. При выполнении односторон­ней или двухсторонней ростральной ампутации (рис. 16 и в) симфиз разрушается, поэтому перед процедурой нужно стабилизировать остаточную половину нижней челюсти. Для этого поперек вен­тральной части половины челюсти вводят единич­ный кортикальный винт, внимательно контроли­руя любое кровотечение из альвеолярных сосудов. Односторонняя ампутация (рис. 16) обычно вклю­чает нижние резцы и ипсилатеральный клык. Двухсторонняя ампутация может заканчиваться на любой точке, каудальной к клыкам, в случае же обширной опухоли требуется резекция на уровне премоляров и даже каудально к ним. После ампу­тации губы подтягивают к обнаженной половине челюсти и подшивают к десне простым узловатым швом, используя рассасывающийся шовный ма­териал. Избыток губной ткани можно удалить, что­бы не было капежа с губ.

Мандибулэктомия: горизонтальная мандибулэктомия

Удаление горизонтальной половины нижней челюсти показано для лечения опухолей, находя­щихся внутри тела нижней челюсти (рис. 2а и б). Резекцию нижнечелюстных альвеолярных сосудов

облегчает предоперационная окклюзия ипсилате-ральной общей сонной артерии. Эту артерию мож­но временно или постоянно лигировать при выде­лении в области шеи. Удаление горизонтальной части можно выполнять как через полость рта, так и через разрез на коже с вентральной стороны. Преимуществом последнего подхода является только один разрез вместо двух (в полости рта и на коже) при первом подходе. Собаку кладут на бок, потому что для подхода через полость рта нужен роторасширитель, а губы оттягивают. Выделяют боковую часть нижней челюсти путем рассечения и оттягивания десны. Десну отделяют и с медиаль­ной стороны, что позволяет отделить подбородоч-но-язычную и крыловидные мышцы. Теперь нижнюю челюсть ампутируют рострально путем резекции позади клыка, стараясь не повредить его корень (рис.2а) или путем отделения половины че­люсти на уровне симфиза (рис. 26). Горизонталь­ное тело челюсти затем смещают латерально, что­бы закончить удаление мягких тканей. Поскольку альвеолярные сосуды входят в костный канал с ме­диальной стороны нижней челюсти, их находят и лигируют. Тело челюсти затем ампутируют на уров­не ее соединения с вертикальной ветвью, исполь­зуя в качестве метки для ампутации край ямки боль­шой жевательной мышцы, для точного удаления мягких тканей внутри альвеолярного канала. Мяг­кие ткани закрывают одним слоем, при закрывании слизистой оболочки нужно найти и не нарушить слюнные протоки.

Мандибулэктомия: полная гемимандибулэктомия

Удаление половины нижней челюсти (рис. 2в) показано при опухолях, распространяющихся в вертикальную ветвь, или при агрессивных опухо­лях тела челюсти, которые разрушают альвеоляр­ный канал. На коже поверх вентральной стороны нижней челюсти делают разрез от симфиза поверх горизонтального тела челюсти до вертикальной ветви на уровне скуловой кости. Боковые мышцы (щечную, круговую мышцу рта, подбородочную и двубрюшную) в месте их прикрепления отделяют от надкостницы. Разрушают нижнечелюстной

симфиз путем латерального смещения половины челюсти, и отсекают мышцы медиально к ней. Большую жевательную мышцу удаляют с латераль­ной стороны вертикальной ветви, старясь не по­вредить лицевой нерв и главный проток околоуш­ной слюнной железы. Теперь можно рассоединить височно-нижнечелюстной сустав и отсечь глубо­кие компоненты большой жевательной мышцы от медиальной стороны височной ветви. Удаляют су­ставной отросток челюстной ветви, высвобождают половину челюсти. Пустое пространство закрывают, пришивая височную и крыловидную мышцы к груп­пе большой жевательной мышцы. Для снятия пос­леоперационного отека может быть показано дренирование. Закрывают дефект в полости рта, нижнечелюстные мышцы сопоставляют, закрыва­ют кожей и сшивают простым узловатым швом.

Частичная максиллэктомия: премаксиллэктомия

Удаление ростральной части верхней челюсти на уровне клыков показано при мелких опухолях, сосредоточенных в передней части верхней челю­сти (рис. За). Лучше всего положить собаку в дор­сальное положение, рот удерживают открытым при помощи роторасширителя. Небную слизистую оболочку, сращенную с надкостницей, рассекают и отгибают для выделения небной кости. Лиги­руют ростральную часть главной небной артерии для контроля кровотечения. Слизистую оболоч­ку губы отгибают с ростральной стороны передней части верхней челюсти, которою ампутируют при помощи пилы. Сопоставляют края слизистой оболочки, сращенной с надкостницей, и слизис­той оболочки губы и сшивают простым узловатым швом.

Частичная максиллэктомия: оральная максиллэктомия

Ротовая максиллэктомия показана для удале­ния опухолей, растущих с вентральной стороны верхней челюсти (рис. 36). При оральной максил-лэктомии, как и при горизонтальной мандибулэк-томии, нужно лигировать общую сонную артерию, чтобы уменьшить кровотечение во время опера­ции. Собаку нужно уложить в дорсальное положе­ние. Большинство опухолей верхней челюсти рас­тут вокруг десневого края, поэтому рассечение следует начинать с нёбной слизистой оболочки, сращенной с надкостницей, чтобы медиально к опухоли выделить нормальную кость. Главный небный сосуд лигируют, если он не входит в муко-периостальный лоскут. Затем слизистую оболочку губы рассекают латерально к десневому краю и от­гибают, чтобы выделить латеральную сторону вер­хней челюсти. Неопластическую область верхней челюсти вместе с соответствующими границами нормальной кости удаляют при помощи пилы. Вы-

а — Премаксиллэктомия;

б — Оральная максиллэктомия;

в — Назальная максиллэктомия.

деление носовых раковин и клинонёбной артерии неизбежно приводит к сильному кровотечению. Можно лигировать клинонебную артерию, но ос­тановить кровотечение в раковине возможно толь­ко продолжительным тампонированием. Дефект верхней челюсти закрывают подъемом и растяже­нием лоскута из слизистой оболочки от губной стороны раны. Лоскут подшивают к мукопериос-тальной части нёба по срединной линии простым узловатым швом.

Частичная максиллэктомия: назальная максиллэктомия

Удаление опухолей верхней челюсти, которые широко инвазируют носовые пазухи и боковую стенку верхнечелюстных костей, лучше выполнять через

дорсальный подход (рис. Зв). На коже вок­руг глазницы на пораженной стороне делают раз­рез вдоль назальной срединной линии к слизис­той оболочке носа, и продолжают его латерально. Получившийся кожный лоску отгибают латераль­но, чтобы выделить всю боковую поверхность верх­ней челюсти и носовой кости. Опухоль удаляют, от­пиливая назальные, верхнечелюстные и небные компоненты. При удалении нёбной кости нужно зак­рыть свод полости рта, как и при оральной максил-лэктомии, а носовые пазухи реконструировать пу­тем смещения кожного лоскута.

Лучевая терапия

Несмотря на успехи в разработке методов ман-дибулэктомии и максиллэктомии, облучение про­должает играть важную роль в лечении опухолей полости рта. Определяющими показаниями для лучевой терапии являются:

1. Опухоли, которые невозможно удалить путем мандибулэктомии и максиллэктомии из-за их анатомического распространения.

2. Саркомы, для которых облучение является не­обходимой частью комбинированной програм­мы лечения (вместе с хирургической операци­ей и/или химиотерапией).

3. Метастазирующие опухоли, когда необходимы паллиативные и аналгезирующие меры.

Самый большой опыт облучения оральных опу­холей накоплен в сфере телетерапии (внешнее облучение), хотя для ряда опухолей подходит бра-хитерапия (внутреннее облучение) с использова­нием изотопов золота-198 или иридия-192. Повер­хностные опухоли (1—2 см глубиной) хорошо поддаются облучению ортовольтажными Х-луча-ми, но для больших опухолей, вовлекающих кос­ти, нужно мегавольтажное облучение (кобальт-60 или линейный усилитель).

Плоскоклеточная и базально-клеточная карци­номы считаются чувствительными к облучению, и сравнительное небольшие дозы облучения (40— 45 грэй) приводят к излечению в большинстве слу­чаев без применения дополнительных мер. Сарко­мы более резистентны к одному облучению, поэтому сейчас при лечении этой группы опухо­лей стараются рассмотреть комбинированный подход, потому что одна хирургическая операция также не дает положительных результатов. Нечув­ствительность к облучению сарком объясняется их клеточным циклом, крупным размером и большим количеством гипоксичных (радиорезистентных) клеток. Различная чувствительность к облучению клеток некоторых сарком (злокачественной ме-ланомы) диктует использование большой фрак­ционной дозы (5—10 грэй вместо 2—4). При ком­бинированном лечении облучение применяют после циторедуктивной резекции, потому что на облучение лучше реагируют мелкие популяции быстро растущих клеток, чем большие группы клеток.

Также облучение очень эффективно при лече­нии оральных опухолей, если его объединяют с ги­пертермией. При температуре 43—45 °С происхо­дит селективное повреждение неопластических тканей (Overgaard, 1977; Dewhirst, 1987). Гипоксич-ные опухолевые клетки и клетки в фазе S клеточ­ного цикла резистентны к облучению, но чувстви­тельны к нагреванию, следовательно, комбинация с облучением будет усиливать радиационную ци-тотоксичность. В клинических условиях гипертер­мию назначают сразу после или до облучения, по­лученные результаты более обнадеживающие, чем при использовании одного облучения. Есть дока­зательства, что местный контроль оральных сар­ком был достигнут комбинацией облучение/ги­пертермия (Brewer and Turrel, 1982; Gillette, 1984; Thompson etal. 1988) (см. главу 9).

Химиотерапия

За исключением лимфопролиферативных забо­леваний, химиотерапия имеет малое значение в лечении опухолевых поражений полости рта. Были проведены исследования действия цисп-латина на плоскоклеточную карциному полости рта, но, судя по предварительным отчетам, не дали сколько-нибудь существенных результатов. Терапевтические режимы лечения лимфом приве­дены в главах 8 и 12.

Пищевод

Эпизоотология и заболеваемость

У собак первичные опухоли пищевода встреча­ются редко; в некоторых отчетах было отмечено, что чаще они наблюдаются у кошек. Метастазы в пищеводе встречаются чаще, но это все равно — редкое явление. Очень мало информации о возра­стной и породной предрасположенности к эзофа-геальным опухолям.