Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Комісія у складі голови комісії _____ ____ ⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4 (прізвище та ініціали) (посада, місце роботи) членів комісії ______________________ ______________________ (прізвище та ініціали) (посада, місце роботи) у період з ____ год. ____ хв. _____ _______________ 20__ р. до _____ год. ____ хв. _____ _____________ 20__ р. оглянула місце, де стався нещасний випадок (сталася аварія) ________________________________________________________________ (детально описується місце, де стався нещасний випадок, ________________________________________________________________ наявність обладнання, устаткування, інструментів, пристосувань, їх ________________________________________________________________ технічний стан і відповідність вимогам нормативно-правових актів ________________________________________________________________ щодо безпечної експлуатації) ________________________________________________________________
Голова комісії ________________ _______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ________________ ________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) _____________________ Додаток 12 ___________________________ ЕСКІЗ з _____________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
Голова комісії _______________ ____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
Ескіз склав _________________ ________ _____________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище) _____________________ Додаток 13 ПРОТОКОЛ опитування потерпілого (потерпілих), свідків та що стався (сталася) ___ __________ 20__ р. о ____ год. ____ хв. з _____________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого) або ___________________________________________________ (категорія і масштаб аварії) Прізвище, ім’я та по батькові опитуваної особи ________________________ Професія (посада) _________________________________________________ Місце проживання ________________________________________________ Про нещасний випадок (аварію) розповів*: Запитання та відповіді для уточнення: запитання: ___________________________________________________ відповідь: ____________________________________________________ запитання: ___________________________________________________ відповідь: ____________________________________________________ запитання: ___________________________________________________ відповідь: ____________________________________________________ Протокол прочитав, з моїх слів записано вірно _______________ ____________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) Опитування провів і протокол склав ____________________________ ___________ _________________ (посада особи, що проводила опитування) (підпис) (ініціали та прізвище) ____ ____________ 20__ р.
_____________ *Розповідь про подію, що розслідується, викладається у довільній формі. ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА з _____________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого) або ___________________________________________________ (категорія і масштаб аварії) _________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові особи, що дає пояснення, _________________________________________________________________ її професія (посада), місце роботи, _________________________________________________________________ місце проживання) (у довільній формі надаються пояснення відомих фактів, пов’язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)
_______________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) ___ ______________ 20___ р. ____________________ Додаток 14 ПРОЦЕДУРА 1. Професійний характер хронічного захворювання (отруєння) встановлюється лікарсько-експертною комісією спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу (далі — комісія), склад якої затверджує керівник такого закладу. У разі потреби до роботи комісії залучаються спеціалісти (представники) закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом якої є хворий, або уповноважена найманими працівниками особа з питань охорони праці (у разі, коли профспілка на підприємстві відсутня). 2. Голова комісії в установленому порядку повинен пройти підготовку з питань професійної патології, одержати відповідний документ, мати досвід роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не менш як п’ять років. 3. Рішення про зв’язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у: копії трудової книжки, — для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів; виписці з амбулаторної картки (форма 025/у); історії хвороби за весь період спостереження; направленні хворого на комісію з медичним висновком лікаря-профпатолога; санітарно-гігієнічній характеристиці умов праці; інформаційній довідці про умови праці працівника, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством, у разі підозри в нього професійного захворювання (отруєння); висновку фтизіатра, нарколога та інших документах (у разі потреби); актах за формою Н-5 і Н-1 (у разі гострого професійного захворювання (отруєння). 4. Висновок комісії спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного захворювання видається працівникові, а копія надсилається головному спеціалістові з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва та Севастополя за місцем роботи або проживання працівника та робочому органові Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань. Хворому видається довідка про стаціонарне обстеження в спеціалізованому профпатологічному лікувально-профілактичному закладі. У зазначеному висновку, крім діагнозу, обов’язково зазначаються відомості про наявність (відсутність) професійного захворювання та придатність (непридатність) до роботи за професією у несприятливих (шкідливих) умовах праці. _____________________ Додаток 15 Форма П-3 ПОВІДОМЛЕННЯ
Прізвище, ім’я та по батькові __________________________________ _________________________________________________________________ Стать ______________ Вік (повних років) ___________
Найменування підприємства ____________________________________ _________________________________________________________________ Орган управління підприємства __________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Діагноз: основний ____________________________________________________ супутній _____________________________________________________ Найменування факторів виробничого середовища та трудового процесу, що спричинили професійне захворювання ____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Дата встановлення остаточного діагнозу __________________________ Найменування закладу, що встановив діагноз ______________________ _________________________________________________________________ Реєстраційний номер повідомлення від ___ __________ 20__ р. № ___ Головний лікар ____________ _________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) МП Дата відправлення повідомлення _____ ______________ 20__ р. _____________________________ __________ ______________________ (посада особи, яка надіслала повідомлення) (підпис) (ініціали та прізвище)
Дата одержання повідомлення _____ ______________ 20__ р. _______________________________ _________ ________________ (посада особи, яка одержала повідомлення) (підпис) (ініціали та прізвище) _____________________ Додаток 16
___________________________________________________________ (найменування спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу)
МЕДИЧНИЙ ВИСНОВОК від _____ ___________ 20__ р. № _____ _________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові хворого) Дата народження _____________________________ Стать ______________ Місце проживання ________________________________________________ Місце останньої роботи ____________________________________________ (найменування підприємства) Висновок ________________________________________________________ (діагноз вперше виявленого професійного захворювання) Встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання _________________________________________________________________ Обґрунтування діагнозу професійного захворювання ____________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Повідомлення про наявність вперше виявленого професійного захворювання або рішення про підтвердження (відміну) раніше встановленого діагнозу професійного захворювання від ___ ___________ 20___ р. № ______ Висновок видано на підставі протоколу засідання лікарсько-експертної комісії від ____ _________ 20__ р. № ______ Голова комісії ______________ _______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) МП __________________ Додаток 17 Форма П-4 ЗАТВЕРДЖУЮ __________________________ ____________ _____________________ ____ _____________ 20__ р. МП АКТ
1. Дата складення ____ __________ 20__ р. 2. Місце складення ____________________________________________ (район, місто, село) 3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ ______________ _________________________________________________________________ 4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування: реєстраційний номер страхувальника _____________________________ дата реєстрації ________________________________________________ найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _________________________________________________________________ встановлений клас професійного ризику виробництва _______________ 5. Найменування цеху, дільниці, відділу __________________________ 6. Орган управління підприємства _______________________________ _________________________________________________________________ 7. Комісія у складі голови ______________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові) _____________________________________________________________________________________ (посада, місце роботи) членів комісії _____________________ ___________________________ (прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи) провела розслідування причини виникнення хронічного професійного захворювання _____________________________________________________ (діагноз) 8. Дата надходження повідомлення про наявність професійного захворювання до закладу державної санітарно-епідеміологічної служби _____ ____________ 20__ р. 9. Дата встановлення остаточного діагнозу ____ ___________ 20__ р. 10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який встановив діагноз _________________________________________________________ 11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення _________________________________________________________________ 12. Відомості про хворого: ______________________________________ ідентифікаційний код ____________ стать ___________ вік __________ професія (посада) _____________________________________________ стаж роботи _______________________, _________________________, _________________________________________________________________ 13. Висновок про наявність шкідливих умов праці __________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 14. Діагноз ___________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 15. На момент розслідування хворий _____________________________ здатний __________________________________________________________ (працювати за професією, переведений на іншу роботу, перебуває _________________________________________________________________ на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, _________________________________________________________________ помер (необхідне зазначити) 16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил охорони праці, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 17. Причина виникнення професійного захворювання _______________ _________________________________________________________________ (зазначаються такі виробничі фактори, що призвели до захворювання, як запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), в тому числі вміст вільного двоокису кремнію (середній та максимальний); загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація); підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони; рівень шуму; рівень загальної та локальної вібрації; рівень інфразвукового коливання, ультразвуку; рівень електромагнітного випромінювання; рівень барометричного тиску; рівень вологості та рухомості повітря; рівень іонізуючого випромінювання; контакт з джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань; рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи); інші виробничі фактори згідно з Гігієнічною класифікацією праці за показниками шкідливості та небезпечності факторів виробничого середовища, важкості та напруженості трудового процесу) 18. З метою ліквідації і запобігання виникненню професійних захворювань (отруєнь) пропонується _________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові, _________________________________________________________________ посада особи, якій адресовано пропозицію, _________________________________________________________________ перелік організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів, _________________________________________________________________ строк їх здійснення) 19. Особи, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (із зазначенням статей, пунктів законів та інших нормативно-правових актів, вимоги яких порушені): _________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові, посада) _________________________________________________________________
Голова комісії _____________ ___________________________________ Члени комісії _____________ ___________________________________
_____________________ Додаток 18 ЖУРНАЛ
_____________________ Додаток 19 ВІДОМОСТІ _____ _________ 20__ р. о __ год. __ хв.
на ______________________________________________ ________________________________________________________________ 1. Категорія і масштаб аварії ________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Прямі втрати, пов’язані з ліквідацією аварії, усього (тис. гривень) _________________________________________________________________ у тому числі: на підприємстві, де сталася аварія _______________________________ на інших підприємствах ________________________________________ від ураження населення, житлового фонду і майна громадян _________ _________________________________________________________________ від забруднення навколишнього природного середовища _____________ _________________________________________________________________ 3. Втрати, пов’язані з невиробленою продукцією, усього (тис. гривень) _________________________________________________________________ у тому числі: на підприємстві, де сталася аварія _______________________________ на інших підприємствах ________________________________________
МП
____ ____________ 20__ р. _____________________ Додаток 20 ЖУРНАЛ на ______________________________________________________________ (найменування підприємства)
_____________________
|