Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
АКТ № ___Стр 1 из 4Следующая ⇒ ____________________ Додаток 1
___________________________ ___________________________ профілактичного закладу, ___________________________ ініціали та прізвище керівника)
ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
1. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого _______________________ _________________________________________________________________ 2. Вік (повних років) __________________________________________
3. Місце проживання __________________________________________ 4. Найменування і місцезнаходження підприємства, де працює потерпілий _______________________________________________________ 5. Попередній діагноз __________________________________________ 6. Дата: травмування (захворювання, отруєння) ____ ________ 20__ р. встановлення діагнозу _____ ____________ 20__ р. госпіталізації _____ ____________ 20__ р. 7. Місце госпіталізації _________________________________________ _________________________________________________________________ 8. Небезпечний, шкідливий виробничий фактор, який спричинив травмування (захворювання, отруєння) _______________________________ _________________________________________________________________ 9. Дата і час передачі первинної інформації ___ ___________ 20__ р. _____ год. ____ хв.
_____________________ Додаток 2 ПОВІДОМЛЕННЯ 1. Дата і час настання нещасного випадку _____________________________ 2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до сфери управління якого воно належить ___________________________________ _________________________________________________________________ 3. Код підприємства згідно з: ЄДРПОУ _________________________________________________________ КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) ______________________ КОАТУУ (класифікатор об’єктів адміністративно-територіального устрою України) _________________________________________________________ КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм господарювання) _________________________________________________________________ КОДУ (класифікація органів державного управління) ___________________ 4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником якого є потерпілий _______________________________________________________ 5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення тощо), і його стисла характеристика _______________________ _________________________________________________________________ 6. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім’я та по батькові ________________________________________ характер травм ___________________________________________________ дата смерті _______________________________________________________ місце роботи ______________________________________________________ професія _________________________________________________________ дата народження (число, місяць, рік) _________________________________ загальний стаж роботи _____________________________________________ стаж роботи за професією (посадою) _________________________________ сімейний стан ____________________________________________________ прізвище, ім’я та по батькові дітей із зазначенням року їх народження _________________________________________________________________ 7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку (згідно з класифікатором, зазначеним у додатку 4 до Порядку проведення розслідувань та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві) ________________________________ __________________________________________________________________ 8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався нещасний випадок _________________________________________________________________ 9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок _____________ _________________________________________________________________ 10. Дата і час передачі інформації ____________________________________ 11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала інформацію _________________________________________________________________ 12. Причина несвоєчасної передачі інформації _________________________
МП ___________________ Додаток 3 Форма Н-5
ЗАТВЕРДЖУЮ (посада роботодавця або керівника органу, який _____________________________________ утворив комісію з розслідування (спеціального
_____________________________________________ розслідування) нещасного випадку (аварії) ____________ _______________________ ____ ______________ 20__ р. МП
АКТ _____ ___________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.
на ______________________________________________________________ (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, ________________________________________________________________ найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство) _____________________ _________________________________ (дата складення акта) (місце складення акта)
Комісія, утворена наказом від ___ ____________ 20__ р. № _____________ ________________________________________________________________ (найменування органу, який утворив комісію з розслідування (спеціального розслідування) ________________________________________________________________ у складі голови ___________________ ______________________________ (прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи) членів комісії ____________________ ______________________________ (прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи) та за участю ____________________ ______________________________ (прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи) провела з ___ ________ 20____р. по ___ __________ 20____ р. розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) __________________________________________________ ________________________________________________________________ у тому числі із смертельним наслідком) Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ ________ 20 р. № ___ у зв’язку з ______________________________________________________ (зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих) ________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові, дата народження, домашня адреса, професія (посада), ________________________________________________________________ загальний стаж роботи, у тому числі на підприємстві, за професією; ________________________________________________________________ дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, ________________________________________________________________ попереднього та періодичного медичного огляду, професійного добору; ________________________________________________________________ наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив лікувально-профілактичний заклад) ________________________________________________________________ (відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого, у разі нещасного ________________________________________________________________ випадку із смертельним наслідком — прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, ________________________________________________________________ ступінь родинного зв’язку, рід занять) 2. Характеристика підприємства, об’єкта, дільниці та місця, ________________________________________________________________ (стисла характеристика підприємства, об’єкта, дільниці та місця, де стався нещасний ________________________________________________________________ випадок (сталася аварія), із зазначенням відомостей про затверджений та фактичний ________________________________________________________________ режим роботи підприємства, об’єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії) ________________________________________________________________ (стан об’єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів ________________________________________________________________ перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам) ________________________________________________________________ (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії), що сталися на підприємстві) ________________________________________________________________ (опис організації роботи з охорони праці на підприємстві та її ________________________________________________________________ недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку ________________________________________________________________ та нещасного випадку із смертельним наслідком) 3. Обставини, за яких стався ________________________________________________________________ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання нещасного ________________________________________________________________ випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням ________________________________________________________________ керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та ________________________________________________________________ інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії) ________________________________________________________________ (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих ________________________________________________________________ виробничих факторів, які впливали на потерпілого (потерпілих), перелік машин, ________________________________________________________________ інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до ________________________________________________________________ нещасного випадку, небезпечних умов і дій ________________________________________________________________ потерпілого (потерпілих) або інших осіб, характеру аварії) ________________________________________________________________ (перелік заходів, вжитих для ліквідації наслідків ________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану ________________________________________________________________ локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи (якщо проводилась), ________________________________________________________________ (відомості про осіб, що є свідками нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та
________________________________________________________________ по батькові, постійного місця проживання) 4. Причини настання нещасного випадку (аварії) ________________________________________________________________ (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини ________________________________________________________________ настання нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично ________________________________________________________________ допустимого рівня небезпечних і шкідливих ________________________________________________________________ виробничих факторів, невідповідність засобів колективного, ________________________________________________________________ індивідуального та медичного захисту встановленим ________________________________________________________________ вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію) ________________________________________________________________ (узагальнені результати проведеної органами державного нагляду за охороною ________________________________________________________________ праці та іншими органами перевірки стану охорони праці на ________________________________________________________________ підприємстві, які безпосередньо стосуються нещасного випадку ________________________________________________________________ (у разі настання групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком) 5. Заходи щодо усунення причин ________________________________________________________________ (заходи щодо усунення безпосередніх причин настання ________________________________________________________________ нещасного випадку, запобігання подібним нещасним випадкам, ________________________________________________________________ а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби)
6. Висновок комісії ________________________________________________________________ (нещасний випадок визнано (не визнано) таким, що пов’язаний з виробництвом, ________________________________________________________________ із зазначенням відповідного пункту Порядку проведення розслідування та ведення обліку ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ картка за формою П-5 (у разі виявлення гострого професійного захворювання чи отруєння) ________________________________________________________________ (відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого ________________________________________________________________ підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких ________________________________________________________________ призвели до настання нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог ________________________________________________________________ законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із ________________________________________________________________ зазначенням статей, розділів, пунктів) ________________________________________________________________ (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або ______________________________________________________________ бездіяльність яких призвели до настання нещасного випадку (аварії) ________________________________________________________________ (дані про зустріч членів комісії з потерпілими ________________________________________________________________ або членами їх сімей чи уповноваженими особами, які представляють їх інтереси, ________________________________________________________________ з метою розгляду питань щодо розв’язання соціальних проблем, які ________________________________________________________________ виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх ________________________________________________________________ розв’язання відповідними органами, роз’яснення потерпілим або членам ________________________________________________________________ їх сімей чи уповноваженим особам, які представляють їх інтереси, прав у зв’язку з ________________________________________________________________ настанням нещасного випадку)
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії ______________ ______________________
Члени комісії ______________ ______________________
_______________ _______________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
________ Примітки: 1. У пункті 1 у разі настання групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого. Відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці. 2. У пункті 2, якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та у гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (у гривнях). 3. У пункті 4 після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного проведення робіт і посадових інструкцій порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо). 4. У пункті 5 зазначаються заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії), які можуть бути викладені у формі таблиці, із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання. ___________________ Додаток 4 до Порядку
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ _________________________________ (посада роботодавця або керівника органу, який
________________________________________________ утворив комісію з розслідування нещасного випадку)
__________ _____________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
___ ______________ 20__ р.
МП
АКТ № ___ про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
11. Свідки нещасного випадку ________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові, _____________________________________________________________________________________ постійне місце проживання) 12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:
____ ________ 20__ р.
________ Примітки: 1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів. Коди зазначаються в клітинках обов’язково. 2. У пункті 1: у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік — двома останніми цифрами, наприклад, дата “1 грудня 2010 р.” кодується так: |0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |; у другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад, час “22 год. 30 хв.” кодується так: |2 | 2 | 3 | 0|. 3. У пункті 2 кодується: найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ; адреса підприємства — відповідно до КОАТУУ (класифікатора об’єктів адміністративно-територіального устрою України); найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, — відповідно до КОДУ (класифікації органів державного управління); найменування цеху, дільниці — відповідно до галузевого класифікатора, у разі його відсутності зазначається найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства. 4. У пункті 3: стать кодується так: 1 — чоловіча, 2 — жіноча; зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад, 45 років кодуються так: | 45 |; професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК–003:2010). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Державному класифікаторові професій, в кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та професія, під час виконання роботи за якою стався нещасний випадок; зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), під час виконання якої стався нещасний випадок, наприклад, 5 років кодується так: | 5 |. Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій частині ставиться нуль. 5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого Держгірпромнаглядом. Дата проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується згідно з пунктом 1. 6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується згідно з пунктом 2. 7. У пункті 6: дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її; відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у цьому додатку; відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003 “Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація”; шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора, затвердженого МОЗ. 8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та супутні причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою. Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині. 9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку, наприклад, верстати металорізальні кодуються так: | 381|; устаткування гірничошахтне —| 314|. 10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я (МКХ-10). У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння у кодовій частині відповідної графи ставиться цифра 1. Дані про ступінь сп’яніння визначаються на підставі медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в якому проводився огляд потерпілого. 11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до пункту 7. Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці. 12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень. 13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається інформація, яка встановлена на час складення тимчасового акта.
|