ПРИПИС №___

________________________________________________________________

(посада, найменування підприємства, ініціали та прізвище роботодавця або посадової особи

________________________________________________________________
робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних

________________________________________________________________

випадків на виробництві та професійних захворювань)

Мною _______________________________________________________

(посада, ініціали та прізвище посадової особи

___________________________________________________________________________________

територіального органу Держгірпромнагляду)

під час розгляду матеріалів щодо нещасного випадку, який стався
___ ___________ 20__ р. о ____ год. _____ хв.

з _______________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

у ______________________________________________________________,

(найменування підприємства, установи, організації)

встановлено, що нещасний випадок _________________________________

(стислий опис місця події) ________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

стався за таких обставин __________________________________________

(послідовність подій,

________________________________________________________________

дії потерпілого

________________________________________________________________

та інших осіб,

________________________________________________________________

причетних до нещасного випадку)

На підставі статей 22 і 39 Закону України “Про охорону праці” ______, а також у зв’язку з ______________________________________________

(незгодою з висновками розслідування, надходженням скарги,

________________________________________________________________

дорученням Держгірпромнагляду, вимогою органів прокуратури, відмови роботодавця скласти ________________________________________________________________,

або затвердити акти за формою Н-5 і Н-1, приховуванням нещасного випадку тощо)

одержаних ____ _____________ 20___ р. відповідно до вимог пункту 34 Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві,

ПРОПОНУЮ:

провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку, визнати чи не визнати нещасний випадок таким, що пов’язаний з виробництвом, скласти акт за формою Н-5 (у разі визнання його таким, що пов’язаний з виробництвом), затвердити (переглянути) акт за формою Н-1, встановити причини нещасного випадку, осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку, розробити план заходів щодо запобігання подібним нещасним випадкам, усунути порушення в оформленні актів, привести їх у відповідність з вимогами зазначеного Порядку (у разі уточнення діагнозу, встановлення нових обставин або отримання уточнених висновків чи свідчень щодо обставин нещасного випадку (необхідне підкреслити).

МП

Припис одержав

_____ __________ 20__ р.

__________________

Додаток 11
до Порядку

ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)
____ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з _________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

на _____________________________________________________________

(найменування підприємства та органу, до сфери управління якого воно належить)

________________________________________________________________