Блок информации. Клиническая анатомия гортани

Клиническая анатомия гортани.

Гортань (larynx) – орган дыхания и голосообразования, расположенный на передней поверхности шеи между подъязычной костью и трахеей у взрослых на уровне 1У – У1 шейных позвонков, у новорожденных – Ш-1У шейных позвонков, а у лиц пожилого возраста нижняя ее граница соответствует У11 шейному позвонку.

Сверху гортань внедряется в гортаноглотку и верхний отдел ее находится на уровне корня языка, снизу – переходит в трахею. Позади гортани находится гортанный отдел глотки и только начиная от нижней трети печатки перстневидного хряща глотка переходит в пищевод, поэтому инородные тела, попавшие в гортаноглотку и начальную часть пищевода, могут вызвать явления стеноза, особенно у детей. С боков гортань граничит с сосудисто-нервными пучками шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий и симпатический нерв), а спереди покрыта мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей.

Гортань подвижный орган и совершает активные движения при разговоре, пении, дыхании и глотании. При выдохе, глотании и при фонации высоких звуков гортань поднимается, при вдохе и фонации низких звуков - опускается. Кроме этих активных движений вверх и вниз, гортань может пассивно смещаться вправо и влево, при этом отмечается, так называемая, крепитация хрящей гортани. При поражении гортани злокачественной опухолью в 4 стадии она становится неподвижной и при пассивном ее смещении крепитации не выявляется.

Гортань состоит из хрящевого скелета, суставного и связочного аппарата, мышц, слизистой оболочки, сосудов и нервов.

Хрящевой скелет гортани представлен тремя непарными хрящами – перстневидным, щитовидным и надгортанником и тремя парными хрящами – черпаловидными, рожковидными и клиновидными.

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) образует основу скелета гортани и имеет форму перстня. Дуговидная его часть (arcus) расположена спереди и имеет высоту около 0,5 см. Расширенная ее часть – печатка или пластинка (lamina) находится сзади и имеет высоту 2-2,5 см. Перстневидный хрящ имеет две пары симметрично расположенных суставных поверхностей. Первая пара расположена на наружной поверхности хряща в области перехода дуги в печатку. Вместе с суставными поверхностями нижних рогов щитовидного хряща они участвуют в образовании перстнещитовидных суставов (articulatio cricothyreoidea). Благодаря этому суставу щитовидный хрящ может наклоняться вперед и назад, что приводит к натяжению или расслаблению голосовых складок. Вторая пара суставных поверхностей, расположенных по верхнему краю пластинки перстневидного хряща, вместе с базальными поверхностями черпаловидных хрящей образуют перстнечерпаловидные суставы (articulatio cricoarytenoidea). Благодаря этому суставу черпаловидные хрящи могут осуществлять различные движения, приводящие к расхождению или сближению голосовых складок.

Щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea) самый большой хрящ гортани. Он расположен над перстневидным хрящом и состоит из двух четырехугольных пластинок, сходящихся почти под прямым углом. Место соединения пластинок образует на передней поверхности шеи гортанный выступ. Верхний угол щитовидного хряща покрыт только кожей и фасцией, он хорошо виден у худощавых мужчин и называется кадыком или адамовым яблоком. Верхние края обеих пластинок щитовидного хряща вследствие их дугообразной конфигурации образуют в передней части вырезку (incisura thyreoidea superior), которая хорошо прощупывается под кожей на передней поверхности шеи. От верхнего и нижнего заднего угла каждой из двух пластинок отходят верхние и нижние рога (cornu superior, seu hyoidea и cornu inferior, seu cricoidea). Верхние рога соединяются с подъязычной костью латеральной щитоподъязычной связкой (lig. hyothyreoideum lateralis), а нижние – с перстневидным хрящом посредством перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea).

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottis), или надгортанник (epiglottis) внешне напоминает лепесток. Нижняя узкая часть надгортанника – стебель (petiolus) прикреплен к внутренней поверхности вырезки щитовидного хряща щитонадгортанной связкой (lig. thyreoepiglotticum), а спереди – к подъязычной кости подъязычнонадгортанной связкой (lig. hyoepiglotticum). Латеральные края надгортанника на большом протяжении покрыты слизистой оболочкой черпалонадгортанных складкок, так что лишь самый верхний, заостренный его край свободно выступает в полость гортаноглотки. Надгортанник расположен во фронтальной плоскости, передняя – язычная поверхность его выпуклая, задняя – гортанная вогнутая. У детей надгортанник чаще всего свернут в полутрубку – при этом боковые края его загнуты книзу, что нередко препятствует осмотру гортани. Такое строение надгортанника иногда встречается и у взрослых.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoideae) парные, имеют форму усеченной трехгранной пирамиды и укреплены на верхнем крае печатки перстневидного хряща посредством перстнечерпаловидного сустава. Основание (basis) имеет два отростка: наружный мышечный (processus muscularis), к которому прикреплены задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы и передний голосовой (processus vocalis), к которому прикреплена голосовая связка с голосовой мышцей.

Рожковидные (санториниевы) хрящи (cartilagines corniculatae) парные, размером с чечевичное зерно. Они крепятся к верхушке черпаловидного хряща и выполняют роль амортизаторов при опускании надгортанника.

Клиновидные (врисбергиевы) хрящи (cartilagines cuneiformes) парные, расположены в толще черпалонадгортанной складки (plica aryepiglottica) и тем самым укрепляют наружное кольцо гортани.

В гортани имеют многочисленные связки.

Щитоподъязычная мембрана (membrana thyreohyoidea) расположена между большими рогами подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща и представляет собой наиболее обширное соединительнотканное образование гортани.

Надгортанник соединяется с корнем языка посредством срединной и боковой язычнонадгортанных складок (plica glossoepiglottica medianum et lateralis). Углубление между срединными и боковыми складками называют валлекулами. В них нередко попадают инородные тела, чаще всего мелкие рыбьи кости.

Перстнетрахеальной связкой (lig cricotracheale) гортань связана с трахеей. Производя трахеостомию, следует помнить, что эту связку и первый хрящ трахеи рассекать не следует, так как в этом случае трахеотомическая трубка будет давить на перстневидный хрящ, вызовет его пролежень и в дальнейшем рубцовый стеноз гортани.

Во время фонации, глотания и глубокого дыхания гортань может подниматься и опускаться благодаря действию наружных мышц гортани и связи с подвижными анатомическими образованиями (трахея, пищевод, подъязычная кость и др.). К наружным мышцам гортани относятся: грудиноподъязычная мышца (m. sternohyoideus) – парная; прикреплена своими концами к телу подъязычной кости и задней поверхности рукоятки грудины. При своем сокращении она, оттягивая подъязычную кость книзу, опускает и гортань; грудинощитовидная мышца (m. sternothyreoideus) – парная; прикреплена к передней поверхности щитовидного хряща и задней поверхности рукоятки грудины. При своем сокращении она опускает гортань книзу; щитоподъязычная мышца (m. tryreohyoideus) – парная; прикреплена к передней поверхности щитовидного хряща и телу подъязычной кости. Она укорачивает расстояние между подъязычной костью и гортанью, таким образом, поднимая гортань кверху. К наружным мышцам гортани также относятся лопаточноподъязычные (mm. omohyoidei), шилоподъязычные (mm. stylohyoidei) и двубрюшные (mm. digastrici) мышцы, которые влияют на движения гортани опосредованно, через воздействие на подъязычную кость.

Внутренние мышцы гортани располагаются между хрящами гортани и функциональном отношении подразделяются на 4 группы.

1 группа – мышцы, расширяющие просвет голосовой щели – задняя перстнечерпаловидная мышца (m cricoarytaenoideus posterior) – парная. Ее мышечные пучки начинаются от задней поверхности печатки перстневидного хряща и прикрепляются к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении обеих мышц мышечные отростки черпаловидных хрящей поворачиваются кзади. При этом голосовые отростки черпаловидных хрящей вместе с голосовыми складками отходят в стороны, благодаря чему происходит расширение просвета голосовой щели.

2 группа – мышцы суживающие просвет голосовой щели. 1.Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytaenoideus lateralis) идет от боковой поверхности дуги перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Сокращаясь, она тянет мышечные отростки вперед и вниз, при этом голосовые отростки и прикрепляющиеся к ним голосовые мышцы сближаются и голосовая щель суживается; смыкание голосовых складок происходит в передних 2/3, голосовые складки при этом несколько напрягаются. 2.Поперечная черпаловидная мышцы (m.arytaenoideus transversus) располагается между задними поверхностями черпаловидных хрящей. Эта непарная мышца, сокращаясь, притягивает черпаловидные хрящи друг к другу, суживая при этом голосовую щель преимущественно в задней ее трети. 3. Косые черпаловидные мышцы (m. arytaenoideus obliqus) парные, лежат сзади поперечной черпаловидной мышцы, начинаясь на задней поверхности мышечного отростка черпаловидного хряща и прикрепляясь к верхушке другого, при этом мышцы перекрещиваются друг с другом под острым углом. Эти мышцы также принимают участие в суживании просвета голосовой щели в ее задней трети.

3 группа – мышцы, напрягающие голосовые складки. 1.Голосовая мышца (m.vocalis) парная, заложена в голосовой складке и является внутренней частью щиточерпаловидной мышцы. Голосовая мышца имеет сложное строение: ее волокна идут в продольном, вертикальном и косом направлениях. Сокращение отдельных пучков голосовой мышцы изменяет ее форму, упругость и натяжение в целом, что имеет большое значение в голосообразовании. Формирование голосовой мышцы заканчивается к 11-12 годам. Голосовую мышцу от обычных скелетных мышц отличает большое количество митохондрий, увеличенное содержание гликогена, множественная иннервация и повышенная холинэстеразная активность в моторных концевых пластинках. Голосовую мышцу следует отнести к одной из самых быстрых скелетных мышц и по скорости сокращения она может сравниться только с наружными мышцами глаза. 2.Передняя перстнещитовидная мышца (m. cricothyreoideus anterior) прикрепляется снаружи одним концом к нижнему краю щитовидного хряща, другим – к верхнему краю дуги перстневидного хряща. При сокращении эта мышца наклоняет щитовидный хрящ вперед и напрягает голосовые складки.

4 группа – мышцы опускающие и поднимающие надгортанник. 1.Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus) является как бы продолжением косой черпаловидной мышцы и начинаясь от верхушки черпаловидного хряща вплетается в боковые края надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, образует черпалонадгортанные складки. При одновременном сокращении этих мышц вход в гортань и преддверие гортани суживаются. Черпалонадгортанная мышца также оттягивает надгортанник книзу, закрывая вход в гортань при акте глотания. 2.Щитонадгортанная мышца (m. thyreoepiglotticus) лежит сбоку от щитонадгортанной связки. Начинается от внутренней поверхности угла щитовидного хряща и прикрепляется к краю надгортанника. При сокращении этой мышцы надгортанник поднимается и при акте дыхания и речи открывает вход в гортань. Действует как расширитель входа и преддверия гортани.

Полость гортани (cavitas laryngis) по форме напоминает песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. Вход в гортань спереди ограничен надгортанником, сзади – верхушками черпаловидных хрящей, с боков – черпалонадгортанными складками. Справа и слева от черпалонадгортанных складок расположены грушевидные карманы (recessus piriformes), которые позади гортани переходят в пищевод. Скопление слюны в грушевидных карманах свидетельствует о нарушении проходимости пищевода (опухоль, инородное тело) и называется симптомом Джексона. В грушевидных карманах нередко застревают инородные тела, например, рыбьи кости.

По клинико-анатомическим признакам гортань подразделяют на 3 этажа.

Верхний этаж – преддверия гортани (vestibulum laryngis) расположен от входа в гортань до голосовых складок. Углубление между вестибулярной и голосовой складкой носит название гортанного желудочка (ventriculum laryngis). Это рудиментарные образования горловых мешков у обезьян, у которых они распространяются под кожу и служат резонаторами. В подслизистом слое гортанных желудочков имеются скопления лимфоидной ткани, воспаление которой может привести к возникновению гортанной ангины. В области нижней поверхности вестибулярных складок слизистая оболочка содержит много желез смешанного типа. Эти железы необходимы для увлажнения вибрирующих голосовых складок. При наличии клапанного механизма в области гортанных желудочков могут возникать воздушные кисты гортани (laryngocele).

Средний этаж гортани соответствует голосовым складкам, между которыми образуется голосовая щель (rima glottidis). В понятие голосовая складка включается: голосовая мышца, голосовая связка и покрывающая их слизистая оболочка. На разрезе голосовая складка имеет треугольную форму.

Нижний этаж гортани представляется собой подскладковое пространство и располагается между голосовыми складками и трахеей. В подслизистом слое этого пространства содержится много рыхлой клетчатки, воспалительный отек который, особенно в детском возрасте, может привести к возникновению подскладочного ларингита или ложного крупа.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки. Голосовые складки и верхняя часть надгортанника выстланы многослойным плоским эпителием, все другие отделы – многорядным мерцательным эпителием.

Кровоснабжение гортани обеспечивается ветвями верхней и нижней щитовидных артерий (aa. thyroidea superior et inferior) – соответственно ветвей наружной сонной артерии и щитошейного ствола. От верхней щитовидной артерии отходит верхняя и средняя гортанные артерии. От нижней щитовидной артерии отходит нижняя гортанная артерия. Венозный отток осуществляется по одноименным венам во внутреннюю яремную вену.

Лимфатическая сеть гортани образована двумя системами – верхней и нижней, которые отделены друг от друга голосовыми складками. Густая сеть лимфатических сосудов верхней системы расположена в области надгортанника, черпалонадгортанных складок, вестибулярных складок и гортанных желудочков. Отсюда лимфа отводится к лимфатическим узлам, расположенным вдоль внутренней яремной вены.

Иннервация гортани осуществляется верхними и возвратными гортанными нервами, которые отходят от блуждающего нерва. Из полости черепа блуждающий нерв выходит через яремное отверстие, выше и ниже которого образует яремный (верхний) и бугристый (нижний) узлы. Далее, между внутренней яремной веной и внутренней сонной, а затем общей сонной артерией, находясь несколько кзади, он спускается вниз. В блуждающем нерве выделяют четыре отдела: головной – до бугристого узла, шейный – до отхождения возвратного гортанного нерва, грудной и брюшной. Верхний и возвратный гортанные нервы отходят от шейной части блуждающего нерва.

Верхний гортанный нерв (nervus laryngeus superior) – отходит от нижнего узла, спускается вниз и кпереди позади внутренней сонной артерии по направлению к гортани и состоит из чувствительных, двигательных и парасимпатических волокон. Выше места бифуркации общей сонной артерии, в среднем на 4,2см, он делится на две ветви:

Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва идет поперечно по пятой фасции, и вместе с верхней гортанной артерией прободает боковой отдел щитоподъязычной мембраны и разветвляется в гортани. Эта ветвь содержит чувствительные и парасимпатические волокна, иннервирует слизистую оболочку надгортанника, корня языка и гортани выше голосовых складок. Этот нерв также несет волокна вкусовой чувствительности от надгортанника и парасимпатические волокна для желез слизистой оболочки.

Наружная ветвь верхнего гортанного нерва спускается вниз и пройдя позади верхней щитовидной артерии достигает гортани. Эта ветвь – двигательная, иннервирует мышцы-констрикторы глотки и перстнещитовидную мышцу.

Возвратный гортанный нерв (nervus laryngeus reccurens) – содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна. Он обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани, кроме перстнещитовидных, а также отвечает за чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовых складок. Левый ВГН отходит на уровне заращенного артериального (боталлова) протока, огибает дугу аорты и по трахеопищеводной борозде поднимается к гортани. Правый ВГН огибает подключичную артерию и поднимается по боковой стенке трахеи к гортани. На своем пути оба возвратных гортанных нерва отдают многочисленные ветви к трахее и пищеводу. На уровне нижнего края щитовидного хряща эти нервы получают название нижних гортанных нервов.

Симпатическую иннервацию гортань получает от верхнего шейного и звездчатого узлов симпатического ствола.

Функции гортани.

Гортань участвует в дыхательной, защитной, речевой и голосовой (фонаторной) функциях.

Дыхательная функция проявляется в проведении вдыхаемого воздуха из верхних дыхательных путей, выдыхаемого воздуха из нижних дыхательных путей, а также в регуляции акта дыхания.

Защитная функция гортани заключается в предохранении от попадания жидких и твердых веществ в дыхательные пути при приеме пищи. При каждом глотательном движении гортань приподнимается выше уровня пищевого комка, язык движется назад, надавливает на надгортанник, который закрывает вход в гортань; одновременно с этим происходит смыкание голосовых и вестибулярных складок. Таким образом, предотвращается попадание пищевых масс в дыхательные пути. Другой защитный механизм заключается в том, что при раздражении рефлексогенных зон гортани каким-либо инородным телом, происходит моментальный спазм просвета гортани с последующим рефлекторным кашлем - толчкообразным форсированным звучным выдохом, который обеспечивает эвакуацию из гортани наружу различных инородных тел, твердых, жидких и газообразных частиц.

Речевая функция гортани состоит в ее участии в формировании звучной речи, свойственной человеку. В гортани образуется основной звук, а речь формируется благодаря артикуляционному аппарату. В нем различают «активные органы» - голосовые складки, губы, язык, мягкое небо, нижнюю челюсть, глотку и «пассивные органы» - зубы, твердое небо и верхнюю челюсть.

Голос образуется в результате того, что воздух, выталкиваемый под давлением из легких и бронхов, на своем пути встречает сопротивление в виде сомкнутых и напряженных голосовых складок. Пробивающаяся воздушная струя вызывает их вибрацию, в результате чего и появляется звук. Однако, зарождающийся в гортани звук, еще не похож на звучный голос, каким мы его слышим. Свой естественный тембр, а также в определенной степени силу и высоту голос приобретает благодаря резонаторам, важнейшими из которых являются глотка, носовая и ротовая полости.

Клиническая анатомия трахеи и бронхов.

Трахея – это отрезок дыхательной трубки между гортанью и главными бронхами. Сверху трахея связана с перстневидным хрящом перстне-трахеальной связкой. При дыхании и глотании трахея вместе с гортанью смещается по вертикальной оси.

Трахея располагается в области шеи и в средостении, в связи с чем различают ее шейный и грудной отделы. Условную границу между ними проводят по краю яремной вырезки при вертикальном положении головы

На шее спереди трахею прикрывает перешеек щитовидной железы, с боков – доли щитовидной железы и сонные артерии (аа. сarotis), сзади – пищевод с возвратными гортанными нервами, лежащими в борозде между пищеводом и трахеей. В грудном отделе впереди трахеи расположено начало плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), сзади – пищевод, слева – дуга аорты, левый возвратный гортанный нерв, справа - плечеголовной ствол, правый блуждающий нерв..

Снаружи трахея покрыта соединительнотканным футляром – адвентицией. Далее по направлению внутрь идут фиброзно-хрящевой и частично мышечный слой, подслизистый слой и слизистая оболочка. Передняя и боковые стенки трахеи образованы трахеальными хрящами и расположенными между ними кольцевидными связками, а задняя стенка представляет собой мягкую, так называемую, перепончатую часть. Четкое разграничение на фиброзно-хрящевую и перепончатую части выражено на всем протяжении трахеи. Фиброзно-хрящевой остов обеспечивает сохранение просвета трахеи. Общее число трахеальных хрящей не меняется с возрастом и равно 15-20. Ширина хрящей у взрослых – 3-5 мм, а толщина – 1-2 мм. Верхний трахеальный хрящ несколько шире других, а нижний часто дает отростки в сторону главных бронхов. По строению они гиалиновые, но с возрастом, по мере старения, приобретают черты волокнистых, постепенно обызвествляются и даже окостеневают. В перепончатой части трахеи наряду с фиброзной тканью имеется два мышечных слоя: тонкий наружный из продольных волокон и более толстый внутренний – из круговых волокон. Мышечные пучки перепончатой части функционируют при дыхании и кашле. При растяжении мышц мембранозной части трахеи, возникающего в результате длительного кашля, возникает пролапс трахеи. Сокращение мышц вызывает укорочение перепончатой части и уменьшение просвета трахеи за счет сближения задних концов трахеальных хрящей.

При делении трахеи на главные бронхи правый бронх, как правило, отклоняется от срединной линии меньше левого и является как бы продолжением трахеи. Это является более частой причиной попадания в него инородных тел, затекания рвотных масс, аспирации мелких частиц пищи, что обуславливает более частое поражение правого легкого и бронхов патологическими процессами. Сумму углов отклонения правого и левого главных бронхов от средней линии называют углом бифуркации трахеи, В среднем этот угол у взрослых равен 52-66°. Соответственно бифуркации трахеи между медиальными стенками бронхов имеется выступ, называемый килем, шпорой или кариной. При метастазах опухоли в лимфатические узды, расположенные под бифуркацией трахеи, угол деления бронхов становится более тупым. Над левым бронхом находится дуга аорты, над правым – непарная вена.

Главные бронхи делятся соответственно долям легкого: правый – на три, левый – на две ветви. Продолжая делиться на сегментарные и субсегментарные ветви (бронхи 1У порядка), они уменьшаются в диаметре, переходят в мелкие бронхи, а затем в бронхиолы.

Для исследования состояния трахеи и бронхов применяют следующие методы: бронхоскопию, лазерную флюоресцентную бронхоскопию, томографию, компьютерную томографию, исследование функции внешнего дыхания, цитологическое, гистологическое и микробиологическое исследования.