Определение понятия «патофизиология». 5 page

18. Этиотропная терапия в себя включает:

1) проведение мероприятий, направленных на прекращение или уменьшение действия этиологического фактора уже воздействовавшего на организм; 2) проведение мероприятий, направленных на прекращение или уменьшение действия этиологического фактора уже воздействовавшего на организм, но не вызвавшего заболевание; 3) проведение мероприятий по устранению последствий действия этиологического фактора на организм.

Глава 4

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ

4.1. Характеристика понятия «патогенез»

Патогенез(от греч. pathos – страдание, повреждение и genesis – происхождение, развитие) – учение о механизмах развития, течения и исходов патологических процессов, патологических состояний и болезней.

Более полно раскрывает данный термин следующее определение: патогенез – это комплекс взаимосвязанных процессов повреждения и защитно-приспособительных (адаптивных) механизмов, возникающих после взаимодействия этиологического фактора и организма и проявляющихся в динамическом, стереотипном развитии ряда функциональных, биохимических и морфологических изменений, лежащих в основе возникновения, развития и исходов патологических процессов, патологических состояний и болезней.

Патогенез, как и этиология, имеет дело с причинно-следственными отношениями, динамичностью событий, но возникающих после первичного взаимодействия причинного фактора и организма, т.е. включает в себя все то, что происходит после действия причины.

В современной научной литературе можно встретить своеобразный термин-гибрид «этиопатогенез». Он неверен, нельзя объединять два раздела «нозологии», имеющих различные задачи. По образному выражению Я.С.Циммермана (1998) данный неологизм представляет собой пример уродливого «терминологического кентавра».

В зависимости от широты охвата изучаемых вопросов выделяют:

· общий патогенез – учение о наиболее общих механизмах развития, течения и исходов патологических процессов, патологических состояний и болезней. Он рассматривает наиболее общие закономерности развития типовых патологических процессов, отдельных групп болезней (иммуннодефицитных, инфекционных, онкологических и др.) и характерные механизмы, приводящие к функциональной недостаточности отдельных органов и тканей. Например, типовой патологический процесс – воспаление, независимо от локализации и причин, вызвавших его, имеет общие механизмы развития или, печеночная недостаточность – существует множество нозологических форм болезней печени приводящий к ее развитие, однако, механизмы развития отдельных видов недостаточности печени практически одинаковы;

· частный патогенез – изучает механизмы развития, течения и исходов патологических процессов, патологических состояний и заболеваний у конкретных больных. Этим в большей степени занимается клиническая медицина, например, выявляет особенности развития инфаркта миокарда, хронического гастрита, острого гайморита у отдельных пациентов.

Общий и частный патогенез неразрывно связанны между собой и дополняют друг друга. Сведения о механизмах возникновения, развития и исходов конкретных болезней обобщаются, анализируются и на основании этого выявляются, научно обосновываются не только их общие закономерности течения, но и принципы патогенетической профилактики и терапии.

С другой стороны, разработанное таким образом учение об общем патогенезе, используется при выяснении механизмов конкретных заболеваний, индивидуальных форм их течения у того или иного больного. Например, известно, что в патогенезе формирования отека имеет значение уровень онкотического и осмотического давлений плазмы крови и межклеточной жидкости, проницаемость эндотелия кровеносных микрососудов, состояние лимфатических сосудов и др. – все это изучает общий патогенез. Помня об этом, врач квалифицированно выявит значимость отдельных звеньев патогенеза

данного патологического процесса у своего пациента, особенности их развития и, следовательно, назначит наиболее эффективную патогенетическую терапию.

Главная цель патогенеза, как раздела нозологии – ответить, применительно к болезни, на вопрос: «Как? Каким образом?»

Для клинической медицины значение патогенеза заключается в следующем:

· объясняет механизмы наблюдаемых симптомов и синдромов;

· объединяет симптомы в синдромы;

· устанавливает сходство и различия нозологических форм болезней по механизму развития;

· дает необходимую информацию для классификации болезней;

· представляет данные для диагностики, патогенетической профилактики и терапии заболеваний.

4.2. Основные положения общего патогенеза

Основа патогенеза представлена двумя, взаимосвязанными компонентами – патологическими изменениями, явлениями, возникшими в органах и тканях после взаимодействия этиологического фактора с организмом и з ащитно - приспособительными (адаптивными) механизмами, направленными на противодействие этим изменениям. Активация последних наступает сразу после повреждения, т.е. разделить две составляющих патогенеза по временному интервалу практически невозможно. Одновременное их изучение представляет определенные трудности.

Поэтому, для более успешного усвоения разбираемого материала, мы искусственно все же их разобщим и вначале рассмотрим собственно патологические изменения, явления, а затем перейдем к вопросам защитно-приспособительных механизмов.

4.2.1.. Характеристика собственно патологических изменений (явлений) общего патогенеза.

Пусковой механизм. Любой патологический процесс, любое заболевание начинается с повреждения (альтерации), которое получило название пусковой механизм патогенеза. В качестве синонимов, в литературе встречаются и такие термины, как «стартовый» или «инициальный» механизм, «первичное» или «начальное» звено патогенеза.

Под повреждением нужно понимать не только чисто механический, локальный полом и дефект исполнительных механизмов организма. Как справедливо замечают А.Ш.Зайчик, Л.П.Чурилов (1999) к нему необходимо отнести и: «… дефекты управления, нарушения информационных процессов в организме». Недостаток или избыток той или иной информации (сигнала) приводит к определенным видам патологии (избыток АКТГ обуславливает развитие болезни Иценко-Кушинга). Характер повреждения зависит от природы патогенного агента и реактивности организма (см. главу 5).

Начальное звено патогенеза при многих заболеваниях определяет специфику их развития, причем не зависимо от того, наблюдается ли оно в течение всей длительности заболевания или лишь способствовало его началу (запуску).

Теоретическое и клиническое значение выявления пускового механизма заключается в более глубоком понимании начального этапа патогенеза заболевания и возможности прогнозирования появления последующих звеньев в механизмах развития болезни. Это в свою очередь усиливает эффективность патогенетической терапии. Например, инициальным механизмом патогенеза травматического шока служит чрезмерное возбуждение ЦНС (симпато-адреналовой системы), вызванное поступлением в нее огромного потока афферентной импульсации от травмированного органа или ткани. Зная это, врач направляет все усилия на снижение активности симпато-адреналовой системы, что значительно облегчает течение данного патологического процесса, а при своевременном их применении, даже может предотвратить его развитие.

Наличие стартового механизма и (или) продолжительное его действие по мере развития патологии в большинстве наблюдений утрачивает свое первоначальное значение. Так, нередко стартовым механизмом острой почечной недостаточности является резкое снижение уровня системного артериального давления. В дальнейшем, этот синдром может поддерживаться нарушением проходимости канальцев нефрона, «утечкой фильтрата», нарушением функции «плотного пятна» и др. В таких случаях даже устранение первичного звена патогенеза не приводит к ликвидации патологии.

Патогенетические фактора болезни – это любые патологические изменения, возникающие в организме в ответ на действие этиологического фактора. Они начинают формироваться в момент инициации и далее по мере развития болезни. К ним относятся – гипоксия, ацидоз, алкалоз, нарушение обменных процессов, гипертензия, нарушение проницаемости биологических мембран и многое другое.

Между этиологическими и патогенетическими факторами имеются причинно-следственные отношения (нарушение целостности кровеносного сосуда; причина – механическая травма, ее следствие – кровотечение, гипоксия, а это уже патогенетические факторы болезни). Патогенетические факторы играют большую роль в развитии заболевания, особенно при кратковременном воздействии болезнетворного агента. Например, однократное облучение вызывает усиленное образование свободных радикалов в организме (патогенетический фактор), что способствует возникновению других факторов (гипоксии, нарушению обмена веществ, проницаемости сосудов) и тем самым определяет дальнейшую динамику развития лучевой болезни. Причем, один патогенетический фактор очень часто служит причиной возникновения другого фактора, а другой – следующего и т.д., то есть формируются причинно-следственные связи (отношения)

Причинно-следственные связи (цепной процесс). Патогенез каждого патологического процесса, болезни рассматривается как динамическая цепь причинно-следственных связей, распространяющаяся по типу цепной реакции.

Мы уже знаем, любая патология имеет стартовый, инициирующий механизм, формирующийся при повреждении органов и тканей этиологическим фактором. Образующийся при этом патогенетический фактор болезни (первичный), становится причиной возникновения вторичного (вторичных) фактора, а он (они) в свою очередь – третичного (третичных) и последующих. Например, при воспалении, в фазу альтерации (повреждении), появляется большое количество биологически активных веществ (медиаторов воспаления). Эти вещества (гистамин, оксид азота, кинины и др.), согласно нашим рассуждениям - первичные патогенетические факторы и служат причиной повышения проницаемости кровеносных микрососудов, т.е. образованию вторичного патогенетического фактора. Повышенная проницаемость микрососудов (следствие образования медиаторов воспаления) становится причиной выхода жидкой части крови за пределы сосуда и формирования отека воспалительной ткани (третичный патогенетический фактор). Отек, как следствие повышенной проницаемости, является причиной возникновения кислородного голодания в зоне воспаления за счет сдавливания кровеносных сосудов отечной жидкостью (четвертичный патогенетический фактор) и т.д.

Главное звено патогенеза. Болезнь характеризуется нарушением функции различных органов и систем, о степени нарушении которых, врач судит по клинико-лабораторным данным. Для проведения рациональной патогенетической терапии необходимо оценить значение каждого из них в развитии заболевания; они могут быть ведущими и второстепенными. Поэтому, в сложной цепи причинно-следственных отношений необходимо всегда выделять главное звено патогенеза, неодинаковое при различных патологических процессах, заболеваниях.

Главное звено (основное, ведущее, ключевое, организующее) патогенеза – тот процесс (явление), который предшествует и совершенно необходим для развертывания всех остальных звеньев патогенеза болезни с характерными для нее специфическими особенностями.

Например, основными клиническими признаками (симптомами) артериальной гиперемии являются краснота, повышение температуры, увеличение объема того участка органа или ткани, где она возникла. Патогенетической основой всех этих симптомов, главным звеном патогенеза является расширение артериол. Действительно, расширение артериол вызывает уменьшение периферического сопротивления, увеличение количества функционирующих капилляров, возрастание скорости кровотока и кровенаполнения органа или ткани артериальной кровью. Отсюда, покраснение и увеличение объема. Повышенный приток артериальной крови обеспечивает также дополнительное количество кислорода и питательных веществ и как следствие этого – интенсивность обменных процессов возрастает, что сопровождается повышением температуры гиперемированной области. Устранение расширения артериол при артериальной гиперемии обеспечивает ликвидацию данного патологического процесса.

При стенозе левого атривенрикулярного отверстия возникают более сложные нарушения (патогенетические факторы) - расширение левого желудочка сердца, нарушение функции правого желудочка, застой крови в малом, а затем и в большом круге кровообращения, циркуляторная гипоксия, изменение функции ЦНС, обмена веществ и др. Вовремя проведенное хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию основного звена патогенеза – сужения левого атриветрикулярного отверстия, способствует исчезновению выше перечисленных патогенетических факторов.

Определение главного звена патогенеза, как видно из приведенных примеров, необходимо для понимания сущности патологического процесса, заболевания и применения рациональной патогенетической терапии. К сожалению, эффективность его устранения проявляется более ярко на ранних этапах развития болезни, что не всегда возможно (техническое и методическое несовершенство диагностических и лечебных мероприятий). По мере развития патологии большое значение имеет определение не только ключевого звена патогенеза, но и ведущих патогенетических факторов.

Ведущие патогенетические факторы – это факторы, определяющие (наряду с главным звеном патогенеза) дальнейшее развитие причинно-следственных отношений, основную цепь явлений при патологии. Например, для травматического шока главным звеном патогенеза является нарушение функции ЦНС (возбуждение, истощение, торможение). На ранних стадиях развития шока его устранение иногда бывает достаточным для прекращения развития этого патологического процесса. В более поздних стадиях, из-за причинно-следственных отношений, наряду с нарушениями функции ЦНС, большое значение приобретают такие патогенетические факторы как кислородное голодание, гиповолемия, нарушение обмена веществ и микроциркуляции, токсемия. Восстановление функции ЦНС при наличии этих изменений не будет эффективным и даже вредным, так как выше названные патогенетические факторы на этом этапе развития шока являются ведущими – они определяют основную цепь явлений данного патологического процесса. Только их устранение будет способствовать ликвидации главного звена патогенеза и патологического процесса в целом. Этим можно объяснить и невозможность полного выздоровления больного после оперативного лечения длительно существующего у него стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Ключ к успеху лежит в выявлении сформировавшихся за это время ведущих патогенетических факторов и их ликвидации.

Если каждому заболеванию, патологическому процессу присуще свое основное звено патогенеза, то некоторые ведущие патогенетические факторы являются общими для многих видов патологии – гипоксия, образование биологически активных веществ, отек, лихорадка, ацидоз и др.

Очень важно в развитии болезни определить последовательность становления всей цепи явлений, удельный вес и значение не только главного звена патогенеза, но и других патогенетических факторов, особенно ведущих. Это наглядно продемонстрировали наши примеры. Задача эта не простая, тем более она усложняется еще и тем, что в патогенезе очень многих заболеваний наблюдается образование «порочных кругов».

«Порочный круг» (от лат. circulus vicosus) – это процесс (явление), при котором патогенетический фактор, посредством причинно-следственных отношений может себя усиливать (поддерживать) за счет формирования положительной обратной связи. Например, при квашиоре (недостаток белка в пище) снижается синтез белка в клетках (печени, поджелудочной железе, тонкого кишечника и др.), что резко уменьшает функциональные возможности органов. Поджелудочная железа, печень и тонкий кишечник недостаточно синтезируют пищеварительные ферменты (для их создания необходимы аминокислоты, содержащиеся в пищевом белке), плюс нарушаются процессы обновления эпителия тонкого кишечника (необходим пластический материал – белок). Падение концентрации пищеварительных ферментов, снижение регенераторной способности эпителия приводит к уменьшению процессов всасывания в кишечнике и тем самым еще в большей степени снижается синтез белка в клетках организма – все, круг замкнулся! (рис.4.1.). Теперь даже если больной будет принимать обогащенную белком пищу, его все-таки будет недостаточно в крови. Возникает как бы «безвыходное положение» (кстати, это переносное значение перевода circulus viciosus). Для выхода из него, для «разрыва» «порочного круга», пациенту необходимо назначать и кишечные ферменты, обеспечивающие всасывание белка в ЖКТ.

Другой пример, в каком то участке органа или ткани возникла гипоксия; недостаток кислорода стимулирует образование энергии (АТФ) за счет гликолиза (безкислородный синтез АТФ), но при этом пути получения энергии формируется ацидоз (накопление недоокисленных продуктов распада глюкозы), а он, в свою очередь, угнетает гликолиз и усиливает энергодефицит. Недостаток АТФ значительно нарушает энергозависимые процессы в клетке, в первую очередь работу натрий-калиевых насосов. Калий начинает покидать клетку, а натрий наоборот, устремляется в нее. За натрием в клетку входит вода, возникает «набухание» (гипергидротация) клеток. Гипергидротация клеток (эндотелия микрососудов) приводит к сдавливанию кровеносных капилляров, вызывая тем самым расстройства микроциркуляции, т.е. нарушается доставка кислорода кровеносными сосудами в определенный участок органа или ткани. Круг замкнулся, затруднение прохождения крови по микрососудам усиливает первоначальную гипоксию (рис.4.2).

Этот пример более сложен, имеет большее количество причинно-следственных отношений (внутри основного «порочного круга» образовался «дополнительный»), но принцип формирования механизма «порочного круга» такой же, что и в первом случае. Патогенетический фактор (гипоксия) посредством причинно-следственных связей (активация гликолиза, ацидоз, гипергидротация клеток, нарушения микроциркуляции) усиливает себя по механизму положительной обратной связи.

Можно еще дать такое определение «порочного круга» - это замкнутая цепь причинно-следственных отношений, в которой следствия усиливают (поддерживают ) первоначальную причину.

Таким образом, выделение из разнообразных явлений патогенеза болезни основного его звена, ведущих патогенетических факторов, определяющих основные причинно-следственные отношения (формирование «порочных кругов»), значительно повышает вероятность выздоровления. Только глубокий анализ механизмов основных явлений патогенеза, сделает возможным успешное лечение больного (научно обоснованное – патогенетическое).

Игнорирование данного положения может привести к негативным последствиям. Иногда, из-за неправильной оценки звеньев патогенеза, действия врача, например, включаются в «порочный круг»: для отека легкого характерно развитие кислородного голодания и при неверно выбранной тактике лечения – стимуляции функции дыхательного центра и поддержание одышки - происходит

усиление гипоксии. Данные лечебные мероприятия способствуют вспениванию транссудата в альвеолах, что еще в большей степени ограничивает газообмен в легких.

Специфические и неспецифические звенья патогенеза. В клинике практически любого заболевания всегда можно выделить признаки (симптомы) характерные только для него. Патогенетической основой этих признаков (симптомов) являются специфические звенья патогенеза.

В качестве примера рассмотрим витамин В-12 и фолиево-дефицитные анемии. Эти анемии имеют много общих проявлений – наличие в периферической крови мегалоцитов, мегалобластов, тромбоцитопении, цветовой показатель 1.1 – 1.3, и др. Объясняется это тем, что данные вещества необходимы для нормобластного кроветворения. Витамин В-12 (одна из его метаболических форм – метилкобаламин) обеспечивает перевод фолиевой кислоты в ее активную форму – фолиновую, что в конечно счете необходимо для синтеза тимидинмонофосфата, а, следовательно, и ДНК. Естественно, их недостаток нарушает нормальный процесс созревания клеток крови, что и нашло отражение в выше описанных изменениях. В тоже время, в отличие от фолиеводефицитной анемии, для витамин В-12 дефицитной анемии характерны и неврологические симптомы. Появление их как раз и свидетельствует о наличии специфического звена в патогенезе данной анемии – недостаток другой метаболической формы витамина В-12 (5-дезоксиаденозилкобаламина). Ее дефицит затрудняет синтез жирных кислот, и, как следствие этого, меньше образуется миелина. Отсюда, клиническим проявлением специфического звена и будут различные функциональные нарушения нервной системы (бред, галлюцинации, шаткая походка, парастезии и др.).

Специфическим звено патогенеза гемофилии А является дефицит прокоагулянтного фактора VIII (дефект гена, ответственного за синтез белка). Классическими примерами специфического в патогенезе служат иммунные механизмы.

К неспецифическим механизмам патогенеза, обеспечивающие признаки (симптомы), характерные для очень многих заболеваний относят в первую очередь типовые патологические процессы: воспаление, гипоксия, лихорадка, нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции и др. Изменение мембранного потенциала, проницаемости биомембран, образование биологически активных веществ – это тоже неспецифические компоненты патогенеза.

Не всегда можно четко разграничить специфические и неспецифические механизмы патогенеза. Например, есть такое понятие «неспецифическая аллергия» (Литвицкий П.Ф., 2002). В данном случае аллергическая реакция может наблюдаться при введении в организм аллергена, раннее сенсибилизированного другим аллергеном (при массовой вакцинации от различных болезней с небольшими промежутками времени между ними) или развиться в сенсибилизированном организме на какое-то не антигенное воздействие (холод, тепло, облучение и др.).

Структура и функция. В патогенезе заболеваний иногда пытаются противопоставлять друг другу роль и значение структурных и функциональных нарушений. В одних случаях говорят о первичности структурных нарушений, в других – функциональных. Иногда даже используют термин «функциональные болезни» (т.е. при этих заболеваниях не находят каких-либо морфологических изменений в органах и тканях), что послужило поводом для дискуссий (СаркисовД.С., 1994, Ногаллер А.М., 1998, Брязгунов И.П., 1999).

В настоящее время большинство исследователей считает, что противопоставление этих двух понятий патогенеза ошибочно и исходят из следующего:

· из известного положения диалектики – о единстве формы и содержания, морфологического и функционального. «Морфологические и физиологические явления, форма и функция обуславливают взаимно друг друга» (Ф.Энгельс);

· из настоящего представления о структурном субстрате болезни. Долгое время морфологические изменения выявлялись с помощью только световой микроскопии. Современные методы исследования (различные виды электронной микроскопии, развитие молекулярной патологии и др.) позволили установить, что многие формы патологии являются следствием изменения структуры не только органов, тканей, клеток, но и различных внутриклеточных органелл и даже макромолекул. «… существует единый материальный субстрат проявлений жизнедеятельности, включающий весь диапазон уровней организации от молекулярного до организменного, и что ни какие, даже мельчайшие функциональные изменения, не могут возникнуть и исчезнуть, не отразившись в соответствующих структурных изменениях, изменениях на молекулярном или ультраструктурном уровнях» (Саркисов Д.С., 1988). Успехи методического плана, по его же утверждению, позволили перекинуть мостик между морфологическими и химическими (функциональными) изменениями и увидеть непрерывность этих изменений в ряду все уменьшающихся структур от клетки до молекулы. Это позволило перейти к их изучению как целостных явлений, т.е. стирается грань между структурой и функцией.

Такое понимание структурных нарушений, такое понимание взаимосвязи морфологических и функциональных нарушений дает более полное представление о патогенезе болезни. И как подтверждение этому – количество «функциональных болезней» в последнее время значительно уменьшилось.

Местное и общее в патогенезе. Анализ звеньев патогенеза (причинно-следственных отношений) всегда должен предусматривать комплекс взаимосвязанных местных и общих изменений в развитии той или иной патологии

Как бы не были повреждены органы и ткани, каждая болезнь определяется нарушением жизнедеятельности всего организма. Нет болезней органов, тканей, клеток, молекул – болеет всегда организм как целое. Можно привести множество примеров (пневмония, гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, болезнь Базедова и др.), где на фоне местных нарушений, отчетливо просматриваются и общие изменения – головная боль, адинамия, нарушения сна, лихорадка, лейкоцитоз и др.

Местные и общие изменения при болезни тесно связаны между собой. Значимость этих двух к атегорий патогенеза, как правило, зависит от этапа развития болезни, состояния защитно-приспособительных (адаптивных) механизмов организма и вида патологии (нозологической формы болезни):

· при многих заболеваниях, на начальных этапах их развития, имеют большое значение местные нарушения, местные механизмы патогенеза. Например, при воспалении развивается экссудация, формируется локальный отек, ограничивающий проникновение токсических веществ в кровеносную и лимфатическую системы, активируется фагоцитоз и др. Общие же проявления в виде повышения температуры тела, лейкоцитоза, явлений интоксикации могут отсутствовать, либо выражены незначительно. Следовательно, отдельные компоненты патогенеза формируются до определенной степени автономно (без центральных интегрирующих механизмов) - под управлением клеточных, генетически детерминированных программ, направленных в основном на восстановление местного, локально нарушенного гомеостаза;

· по мере прогрессирования болезни происходит усиление роли общих проявлений. Формирование системного (общего) ответа происходит за счет информации, поступающей из местного очага поражения. Она может быть в виде измененной афферентной импульсации (раздражение, повреждение нервного окончания при альтерации) – нейрогенный механизм патогенеза, либо в виде биологически активных веществ, в частности, интерлейкинов, образующихся в большом количестве в зоне поражения и, поступая в жидкие среды организма, способны вызывать системные реакции (лихорадку, лейкоцитоз и др.) – гуморальный механизм патогенеза;.

· большое значение общие (системные) проявления приобретают при генерализации (см. ниже) местного процесса. Они возникают при чрезвычайной напряженности защитно-приспособительных механизмов, их относительной недостаточности и характеризуются общей интоксикацией, сепсисом. На этом фоне может формироваться полиорганная недостаточность – одновременное нарушение функций почек, печени, легких и др.

· при некоторых видах патологии, уже на начальных стадиях развития, общие проявления приобретают выраженный характер. В качестве примера, П.Ф.Литвицкий (2002), приводит эндокринопатии и, в частности – гиперкортицизм, сопровождающийся избыточным выделением в кровь глюко -, минерало - и андрогенных стероидов. При этом заболевании есть и местные патогенетические звенья, приводящие к гиперпродукции гормонов (гиперплазия и гипертрофия коры надпочечников). Общие патогенетические звенья связанны с эффектом избытка кортикоидов – развитие артериальной гипертензии, гипергликемии, иммунодепрессии, кардиопатии др.

Генерализация (от лат. generalis – общий) в патологии – это распространение патологического процесса по организму (или органу) из ограниченного очага поражения.

Известны следующие пути генерализации:

· гематогенный (от греч. haima, haimatos – кровь + греч. genes – порожденный) – распространение патогенного агента, вызвавшего патологический процесс, с током крови;

· интраканаликулярный (от лат. intua – внутри + canalicus – каналец) – распространение патогенного агента, вызвавшего патологический процесс, по естественным каналам или щелям (пищеварительный тракт, мочевые и дыхательные пути и др.).

· лимфогенный ( от лат. limpha – чиста вода, лимфа + греч. genes – порожденный) – распространение патогенного агента, вызвавшего патологический процесс, с током лимфы;

· per continuitatem (от лат. per – через, посредством + continuitatem – непосредственный, беспрерывный) – генерализация осуществляется путем увеличения (роста) первичного очага поражения;

· смешанный – распространение патогенного агента, вызвавшего патологический процесс, различными путями – гематогенным, лимфогенным и др.

В патогенезе генерализации выделяют три фазы ее развития (Михайлов В.В., 2001).

Первая фаза – патогенный фактор проникает из зоны инокуляции во внутренние среды организма и распространяется по выше названым путям. В эту фазу патогенный агент определяется в биологических жидкостях, что имеет важное значение для диагностики.