Medical Research Council Dyspnea Scale)

К поздним признакам ХОБЛ относятся проявления выраженной дыхательной и сердечной недостаточности – диффузный теплый респираторный цианоз, увеличение уровня эритроцитов и гемоглобина, возрастание гематокрита, нарушения сердечного ритма, боли в области сердца коронарного и кардиалгического характера, напряжение шейных вен, прогрессирующее похудание. Важным для оценки состояния больного является определение уровня сознания. Заторможенность, сонливость (или, напротив, возбуждение) при выраженной одышке свидетельствует об угрожающей жизни гипоксемии и требуют неотложных мер.

Интенсивный отечный синдром как следствие правожелудочковой недостаточности в результате декомпенсации легочного сердца редко встречается при ХОБЛ. Поэтому при выраженном отечном синдроме у больных ХОБЛ следует искать дополнительные причины, приводящие к застойной сердечной недостаточности.

Временной интервал от начальных клинических проявлений до тяжелой, инвалидизирующей ХДН, может варьировать в широких пределах и зависит от многих факторов (интенсивность воздействия ФР; индивидуальная выраженность хронической воспалительной реакции; тактика и стратегия в лечении пациента).

Физикальное исследование. В целом чувствительность физикальных методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика, яркие признаки возникают только на клинически развернутых, далеко зашедших стадиях.

При осмотре пациента на клинически развернутых стадиях болезни выявляется эмфизематозная деформация грудной клетки (увеличение переднезаднего размера, расширение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей, бочкообразная грудная клетка, ограничение дыхательной экскурсии легких).

Перкуторно над легочными полями – коробочный звук, ограничение подвижности нижних границ – все это свидетельствует о гипервоздушности вследствие эмфиземы легких. Аускультативно выявляют признаки бронхиальной обструкции - удлиненный выдох (более 5 сек) на фоне ослабленного дыхания, рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких выражены слабо и определяются только при пробе с форсированным дыханием (быстрый, интенсивный выдох после глубокого вдоха). Однако не должно вводить в заблуждение и отсутствие хрипов, как якобы признак сохранности бронхиальной проходимости. У некоторых больных с тяжелой обструкцией хрипов может не быть, что вызвано резким ограничением величины воздушного потока в стенозированных бронхах.

Условно выделяют две клинические формы заболевания – эмфизематозную и бронхитическую.

Эмфизематозная форма ХОБЛ связана преимущественно с панацинарной эмфиземой. Главным механизмом бронхообструкции является ЭЗДП. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления преждевременно возникающего экспираторного коллапса (заклинивания) дыхательных путей (ЭЗДП) выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует постоянная, мучительная одышка в покое (дыхательный центр раздражен). Предел вентиляции резко истощен, и поэтому они очень плохо переносят физическую нагрузку. Такие больные обычно худые (похудание – важный признак эмфиземы легких), кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты. Легочная гипертензия выражена умеренно, ХЛС длительное время остается компенсированным. Т.О. эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.

Бронхитическая форма наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Главным механизмом нарушения проходимости дыхательных путей является обтурация деформированных, склерозированных бронхов густой, слизисто-гнойной мокротой. Вентиляция нарушена и на вдохе и на выдохе, это самый быстрый и злокачественный вариант течения ХОБЛ. Дыхательный центр заторможен, поэтому выраженность одышки очень умеренна и не отвечает тяжести гипоксии. Рано развивается резкая альвеолярная гиповентиляция, легочная гипертензия, хроническая гипоксия (диффузный теплый цианоз, вторичный эритроцитоз, декомпенсированное ХЛС, отечно-асцитический синдром). Такие больные тучные, в клинический картине превалируют кашель с обильным выделением мокроты («синюшные одутловатики»). Несмотря на тяжесть состояния, эти больные могут предъявлять поразительно мало жалоб. Реальная опасность иллюзии – принять их состояние за удовлетворительное, в то время как на самом деле оно очень тяжелое и требует пристального внимания и контроля.

В практической работе врачи чаще встречаются со смешанными формами ХОБЛ, однако выраженность эмфизематозного или бронхитического типов позволяет в некоторой степени определять прогноз. При эмфизематозной форме развитие декомпенсированной ХЛС происходит значительно реже и позже; тогда как при бронхитической форме рано необходима длительная кислородотерапия, течение злокачественное и инвалидизирующее.

Лабораторно-инструментальные диагностические методы при ХОБЛ делятся на обязательные и дополнительные.

К обязательным методам исследования, помимо рутинных, относятся спирометрия, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ.

С пирометрия. Золотым диагностическим стандартом является выявление частично необратимой, хронической, прогрессирующей бронхиальной обструкции (все эти параметры должны быть документированы по данным спирометрии).

Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей:

· жизненная емкость легких (ЖЕЛ),

· форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ),

· объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁),

· максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ 75-25).

Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ

Критерии бронхиальной обструкции:

· основным критерием бронхообструкции является падение показателя ОФВ₁ до уровня менее 80% от должных величин, степень снижения ОФВ₁ определяет степень тяжести ХОБЛ (см. табл. 1).

· бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

· Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами. Прирост ОФВ₁ менее чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать как необратимую бронхиальную обструкцию.

· Заключение о характере бронхиальной обструкции выносится на основании мониторирования ОФВ₁ - для больных ХОБЛ характерно прогрессирующее ежегодное падение ОФВ₁ более 50 мл\год.

Таблица 2.