Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Доказательна ли доказательная медицина?
|
|
Как мы уже выяснили, РКИ являются «золотым стандартом» для ДМ, но некоторые считают, что роль РКИ сильно переоценивается (Abd H Mat Sain. Evidence-Based Medicine Revisited (BMJ 1996;312:71-72). Дуализм ДМ заключается в том, что доказательность может быть как внешней, так и внутренней. Точные данные РКИ и мета-анализов являются Святым Граалем доказательности, но это – внешняя сторона, количественная. Внутренняя часть заключается в индивидуальной клинической экспертизе и клиническом опыте – это качественная сторона, упускаемая из поля зрения ДМ.
Не упоминающаяся в изданиях информация и знания, приобретаемые клиницистами в течение многолетнего опыта – это то, на что ДМ едва ли обращает какое-либо внимание. К счастью, находятся разумно мыслящие люди, которые высказывают надежду, что «клиницистов не станут принуждать для принятия клинических решений пользоваться только данными с уровнем доказательности I» (J. Arya, H. Wolford, and A. H. Harken Evidence-Based Science: A Worthwhile Mode of Surgical Inquiry Arch Surg, November 1, 2002; 137(11): 1301 - 1303).
Индивидуумы – это не популяция. Симптомы, описанные для одного заболевания, могут не подходить к конкретному клиническому состоянию. Многие аспекты взаимоотношений врача и пациента сами по себе имеют терапевтическое влияние, эти аспекты не поддаются стандартизации, хотя, возможно, их можно обобщенно описать в очередном систематическом обзоре. Многие доказанные виды лечения оказываются бесполезными в некоторых конкретных случаях. И не всегда ДМ предлагает «план Б» для таких случаев (BMJ letter, John C Chambers, 2 December 2000 The rich and fertile tapestry of evidence) (Naylor CD. Grey zones of clinical practice: some limits to evidence-based medicine. Lancet 1995;345(8953):840–2). Более того, ДМ лимитирует автономию отношений «врач-пациент», лишая пациента возможности выбора (Hill GB. Archie Cochrane and his legacy. An internal challenge to physicians’ autonomy? J Clin Epidemiol 2000;53(12):1189–92). Ну, на мой взгляд, на самом деле не лишая, а делая такую попытку.
Эксперты, составляющие различные рекомендации, всегда говорят о конфликте интересов и необходимости его отсутствия. Это означает, что необходимо избегать «проплачивания» исследований фармацевтическими компаниями. Когда есть подозрение о конфликте интересов, назначается клиническая экспертиза, причем никогда нет уверенности, что у проводящих ее всегда в наличии необходимый клинический опыт, который позволил бы достичь соответствующего уровня доказательности. Таким образом, создается опасность, что применение принципов ДМ приведет к той самой ситуации, против которой они направлены. «За что боролись, на то и напоролись» (BMJ letter, Joseph A Sonnabend, 2000 What constitutes expert opinion?). В 2004 году было опубликовано исследование (http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1494677), авторы которого обнаружили, что в New England Journal of Medicine (NEJM) и Journal of the American Medical Association (JAMA), то есть двух из наиболее авторитетных медицинских изданиях, в 32% случаев присутствовал скрытый конфликт интересов! Меры, направленные на выявление таких случаев, делают компании все более изобретательными. В 2006 году была опубликована статья, в которой показано, что компьютерная томография помогает обнаружить рак легкого на ранних стадиях. Опубликована в том же NEJM. Авторы сообщили об отсутствии конфликта интересов, и сделали небольшую пометку, упоминающую некоммерческую организацию – «Foundation for Lung Cancer: Early Detection, Prevention and Treatment». В марте 2008 The New York Times раскрыла ряд документов, доказывающих (http://www.nytimes.com/2008/03/26/health/research/26lung.html), что основателем организации является табачная компания The Liggett Group. Ассоциации, подобные FDA не имеют возможности полностью отследить наличие или отсутствие конфликта интересов во всех случаях.
Доказательная медицина может снизить стоимость лечения, убирая из практики методы, которые показали себя неэффективными. Однако, стоимость лечения может и возрасти благодаря «доказательству» эффективности дорогостоящих вмешательств (Charlton BG, Miles A. The rise and fall of EBM. QJM 1998;91(5):371–4, Grahame-Smith D. Evidence-based medicine: Socratic dissent. BMJ 1995;310(6987):1126–7).
Второй момент относительно мотивов и конфликтов интересов – отсутствие или малое количество объективных данных по доказательности комплементарной и альтернативной медицины – будь то травы, БАДы, диетотерапия, йога, массаж или акупунктура. В развитых странах эти методы лечения обходятся гораздо дешевле, чем фармацевтические вмешательства, и не приносят такой выгоды. Благодаря малому количеству свидетельств эффективности либо неэффективности таких методов лечения, большинство врачей совершенно не уделяет им внимания и не рекомендуют своим пациентам. По этим причинам мы теряем систематические сведения об эффективности этих методов и клинический опыт, который мог бы подтвердить или опровергнуть их целесообразность. Даже на сайте http://www.sciencebasedmedicine.org/?p=11393 один из авторов приводит доказательства того, что комплементарная и альтернативная медицина является не обманом, а искажением фактов. Разница, казалось бы, отсутствует, однако очевидный обман и отсутствие доказанных фактов – это все же разные вещи. Будет ли кто-нибудь оспаривать, что диетотерапия при сахарном диабете является важнейшим компонентом лечения? Не на действии ли салицилатов основан народный метод лечения малиной симптомов простуды? Изначально принимая альтернативную медицину как обман, мы исключаем возможность доказать это научным путем. Я не говорю о том, что перечисленные выше методы эффективны, но если пользоваться методологией ДМ, то мы не можем обоснованно говорить об их неэффективности. Здесь следует воспользоваться другими подходами, медициной, основанной на научности. Без надлежащего теоретического фундамента РКИ бесполезны, также и наоборот – имея достаточно доказательств, начиная с лабораторных исследований, достаточно IV уровня – уровня эксперта, чтобы отбросить сомнения в эффективности препарата. В качестве примера приведем уже «затасканный» аспирин в качестве антипиретика. Мы знаем механизм, знаем, что эффект есть. Нужны ли РКИ для доказательств жаропонижающего действия аспирина? Есть ли разумность в утверждении, что «применение аспирина при высокой температуре является недоказанным методом лечения»? Также, есть ли необходимость в РКИ, чтобы подтвердить абсурдность Рэйки-терапии (исцеления путём наложения рук)?
Ирония также состоит в том, что и сама ДМ не соответствует своим же критериям эффективности. Не доказано утверждение о том, что забота о пациенте реально улучшается при принятии клиничесих решений, основанных на статистически валидных клинических исследованиях (Haynes RB. What kind of evidence is it that evidence-Based Medicine advocates want health care providers and consumers to pay attention to? BMC Health Serv Res 2002;2(1):3, Dobbie AE, Schneider FD, Anderson AD, Littlefield J. What evidence supports teaching evidence-based medicine? Acad Med 2000;75(12):1184–5, Sehon SR, Stanley DE. A philosophical analysis of the evidence-based medicine debate. BMC Health Serv Res 2003;3(1):14).
Многие медицинские специалисты говорят, что медицина в равной степени и искусство, и наука (Kenny NP. Does good science make good medicine? Incorporating evidence into practice is complicated by the fact that clinical practice is as much art as science. CMAJ. 1997;157(1):33–6). Теряя из виду момент «искусства», мы рискуем оказаться перед ситуацией, когда встретим пациента, которому ни будет подходить ни одна из опубликованных рекомендаций, и не имея возможности выбора, мы оставим больного без необходимого ему лечения, поскольку нам не на что будет опереться. Необходимо отдать должную роль «качественным» исследованиям, даже если это единичные случаи из индивидуальной врачебной практики (Judith Green, Nicky Britten. Qualitative research and evidence based medicine. BMJ VOLUME 316 #18,1998, 1230-32). Опубликованные исследования доказательности дают нам лишь почву для обсуждения, но не уверенность (Brian F. Mandell, Evidence, limes, and cement. Cleveland clinic journal of medicine volume 77, number 1, 2010, p.7).
Date: 2015-09-22; view: 329; Нарушение авторских прав