Эффективность не доказана? Доказана неэффективность?

Следующая проблема применения ДМ: наверное каждый слышал фразу «Эффективность данного препарата не доказана». Мы не говорим о разница между понятиями «недоказанная эффективность» и «доказанная неэффективность». Мы поговорим об ответе на эту фразу, который тоже многие слышали как от врачей, так и от пациентов: «Как же так? У меня-то этот препарат превосходно работает! Мне это лечение помогает». Сравним это с цитатой: «Научная гипотеза не может сама по себе превосходить наблюдение; гипотезы, которые не согласуются с наблюдениями, должны пересматриваться или отклоняться – в науке королем явлется реальный мир» (Re: Is EBM a Belief? Peter Morell, BMJ 1996;312). Что делать с теми людьми, которым помогает «неэффективное лечение»? Списать все на эффект плацебо? Частично ответ на эти вопросы можно получить, воспользоваашись статьей «Медицина, основанная на расовой принадлежности?» (Race-based medicine? African American heart drug study raises questions about benefits of racially targeted trials http://www.the-scientist.com/news/display/53869/). О чем там говорится?

Применение бета-блокаторов у афроамериканцев оказывается менее эффективным, чем у белого населения. Фрэнк Дуглас, бывший директор центра МИТ по биомедицинским инновациям, утверждает, что эффективность действия лекарств должна рассматриваться раздельно у людей с различной расовой принадлежностью. «Если Вы находите бета-блокатор, который работает у группы пациентов, в которой не работал ни один другой препарат, почему бы не сфокусироваться на пациентах, которые нуждаются в данном лекарстве, вместо того, чтобы вести дискуссии на социальные темы?». Такой подход открывает нам один не очень светлый уголок ДМ. Если в РКИ для большинства пациентов была показана неэффективность какого-либо препарата, что нам делать с той прослойкой пациентов, у которых препарат все-таки дал эффект? Такая группа появляется в любом РКИ, но мы не видим попыток выяснить, в чем фундаментальные отличия этой группы от основной когорты. Единственное, что мы видим – это выпуск рекомендаций, которые утверждают необходимость отмены использования препарата ВО ВСЕХ случаях. В исследованиях препараты сравнивают по эффективности друг с другом, но один и тот же препарат редко когда сравнивается со своей же собственной эффективностью в различных группах. Отменяя для всех не работающий на все 100% препарат, Вы лишаете как минимум 5% пациентов (дл исследований с 95%-ным ДИ) препарата, который может подходить им лучше, чем другие лекарства. В случае афроамериканцев – это 50% тех, кому не рекомендовано назначать атенолол, хотя он для них по-прежнему остается эффективным. Не стоит забывать, что и внутри одной расы группа пациентов далеко не гомогенна. Ключевой момент – не игнорирование того, что мы все отличаемся от среднего пациента, а понимание этой различности и правильная её интерпретация. Допустим, у нас есть систематический обзор, показывающий эффективность препарата в группе пациентов 50-75-летнего возраста. Что мы будем делать с пациентом, которому 48 лет? 80 лет?