Тактика лечения

9.1 Цели лечения:

1 Достижение компенсации

2 Профилактика и лечение осложнений

9.2 Немедикаментозное лечение:

В момент обострения цирроза печени режим постельный. Вне обострений больному ограничивают физические нагрузки, занятия спортом, назначают дневной сон.

Диета зависит от стадии заболевания и степени печеночной недостаточности. Назначают, как правило, стол № 5. Ограничивают соль до 3-4 г в сутки. Общая калорийность превышает возрастные нормы. Количество жира снижено (за счет тугоплавких жиров), а содержание углеводов увеличено. При печеночной недостаточности и наличие анастомозов между печеночной и портальной венами ограничивают количество белка вдвое по сравнению с физиологическими потребностями.

В диете ограничивают механические и химические раздражители. Овощи дают пропертыми. Резко ограничивают экстрактивные вещества. Пища должна быть витаминизирована и богата продуктами, содержащими липотропными веществами. Полезно использование молочных продуктов, соков. Больному необходимо соблюдать диету всю последующую жизнь. Количество приемов пищи увеличивают до 4-6 раз.

9.3 Медикаментозное лечение:

Цирроз печени компенсированный

Мероприятия соответствуют лечению предшествующего гепатита.

При вирусной этиологии в фазе репликации вируса, повышении АлТ в 2 и более раз и отсутствии противопоказаний проводится противовирусная терапия, схемы которой соответствуют лечению соответствующего вирусного гепатита (В, С и Д) и включают Альфа интерферон, аналоги нуклеозидов и гепатопротекторы. Данная терапия оказывается в профильных республиканских организациях.

При вирус-индуцированных циррозах печени с низкореплекативной активностью, нормальных показателях АлТ, наличии противопоказаний к противовирусной терапии, а так же циррозах печени невирусной этиологии ограничиваются патогенетической и симптоматической терапией:

гепатопротекторы (Урсодезоксихолевая кислота 250 -500 мг /сут, Адеметионин 400-800 мг/сут или эсенциальные фосфолипиды)

ферментные препараты 50-150 000 ед / сут в перерасчете на активность липазы

Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепатита:

Преднизолон до 30 мг/сут в течении одного месяца с последующим снижением доза на 5 мг/месяц до поддерживающей 10-15 мг на протяжении не менее чем 2 лет или Преднизолон до 20 мг/сут+Азатиоприн до 50 мг/сут с последующим снижением дозы, по достижении клинического эффекта - до 5-10 и 25 мг/ сут соответственно на протяжении не менее 2 лет.

Урсодезоксихолевая кислота 250- 500 мг /сут или Адеметионин 400 -800 мг/сут пр наличии холестаза

Препараты кальция (кальций Д -3 никомед, кальцид и др для профилактики остепороза)

Симптоматическая терапия (ферментные и др. препараты по показаниям)

Первичный биллиарный цирроз печени:

Урсодезоксихолевая кислота 250- 500 мг /сут

Холистирамин 2,0-6,0 г/сут

преднизолон 30 мг / сут при высокой активности процесса до достижения клинического эффекта с последующим снижением дозы

жирорастворимые витамины

Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени)

Кровопускания по 500 мл еженедельно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л

Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета

Цирроз печени при болезни Вльсона-Коновалова:

Постоянный прием Д-Пеницилламина в средней дозе 1000 мг в сутки (дозу подбирают индивидуально).

Цирроз печени субкомпенсированный

Цирроз печени декомпенсирвоанный

Режимные мероприятия: бессолевая диета, постельный режим

Базисная терапия (см. выше)

Лечение осложнений

Асцит:

Ограничение объема вводимой жидкости до 250 - 700 мл/сут

Спироналоктон до 75-200 мг/сут при неэффективности - в сочетании с фуросемидом до 20-40 мг/сут

Альбумин 200, 0 в/в капельно, при отсутствии энцефалопатии, под контролем протеинограммы

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка:

Необходимый объем инфузионной терапии (физиологический раствор, 5% р-р глюкозы, реополиглюкин) для стабилизации гемодинамики реологических свойств крови.

Октреотид 250 мкг/час в/в кап, при его отсутствии - Этамзилат 250-750 мг в/в

Препараты, снижающие давление в системе воротной вены: Метоклопрамид или домперидон до 30 мг/сут, анаприлин 40-120 мг/сут

Портосистемная энцефалопатия:

Устранение провоцирующих факторов (инфекции)

Ревизия терапии (отмена транквилизаторов, барбитуратов, белковых препаратов, диуретиков)

Очистительные клизмы

Стерилизация кишечника (Канамицин, НЕомицин, Ампициллин 2-3 г/сут)

Снижение поступления белка до 2-3 г/сут внутрь

Лактулоза 100-150 мл / сут внутрь или через нагзогастральный зонд или в клизмах

9.4 Профилактические мероприятия:

1. предупреждение развития асцита

2. предупреждение кровотечений

3. предупреждение дифицитных состояний (анемии)

4. предупреждение развития энцефалопатии

9.5 Дальнейшее ведение: Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед едой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в неделю, постоянно внутрь лактулозу (дюфалак, нормазе) 60 мл в сутки, неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г х 4 р в д. Курс 5 дней каждые 2 мес. Базисная терапия, включая диету, режим и медикаментозную терапию предписываются пожизненно.

10. Перечень основных и дополнительных медикаментов:

Перечень основных медикаментов:

Урзодезоксихолевая кислота, капсулы, 250 мг

Эссенциале в ампулах

Адеметионинбутадион сульфат, пор. д/и 400мг

Октреотид, амп.

Фурасемид. Амп.

Спиронолактон, Тб.25 мг.

Преднизолон, Тб. 5 мг.

Преднизолон, амп.25 мг.

Ампицилин, Тб. 250 мг.

Лактулоза, флаконы, 200 мг.

Домперидон,Тб. 10мг.

Метоклопрамид,

Панкреатин, капс. 8000Ед.

Декстроз, р-р д/и 5% фл. 400мл.

Албумин,10% 0,1 л

Натрий хлорид, 0,9% р-р д/и меш. п/проп 500мл.

Инсулин, человеческий, растворимый, биосинтетический

Лидокаин, амп.

Этамзилат, амп. 250мг.

гепадиф, капс., р-р

гепабене, капс.

Перечень дополнительных медикаментов:

Азатиоприн, Тб 50 мг

Фолиевая кислота, Тб 1 мг

Цианокобаламин, амп.

Эритроцитарная масса, 0,1 л

Поливидон, фл.

Плазма, свежезамороженная, 0,1 л

Тромбоконцентрат, доза

Декстран, мол масса около 60 000, р-р для инфузий, флакон 200 мл

Калия хлорид, амп

Тиаминабромид 5% 1,0, амп

Пенициламин Тб, 250 мг

Парацетамол, Тб 500 мг

11. Индикаторы эффективности лечения:

Достижение компенсации процесса

Улучшение лабораторных показателей

12. Список использованной литературы:

Болезни печени и желчевыводящих путей, руководство для врачей под ред. Ивашкина В.Г., М. 2002

Клинические рекомендации основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М. Хаитова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 1248 с.: ил.

Клинические рекомендации+фармакологический справочник: Под ред. И.Н.Денисова, Ю.Л. Шевченко - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 1184 с.: ил. (серия «Доказательная Медицина»)

Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002

Практическая гатсроэнтерология для педиатра, В.Н. Преображенский, Алматы,1999

Практическая гатсроэнтерология для педиатра, М.Ю. Денисов, М. 2004

13.Список разработчиков:

Заведующая отделением гастроэнтерологии

РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева

Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ

им С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой

Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай»

В.Н. Сологуб

Date: 2015-09-18; view: 218; Нарушение авторских прав