Ведение родов в период раскрытия

Роженицы поступают в родильное отделение обычно в периоде раскрытия. У каждой из них на руках имеется обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии её здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. В санпропускнике после измерения АД и измерения температуры тела проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее роженица подвергается санитарной обработке (приказ № 345). После этого, надев стерильное бельё и халат, она направляется в индивидуальный родильный зал. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках и при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие «синдрома сдавления нижней полой вены». Для ускорения родов – рекомендуется лежать на том боку, где определяется затылок плода.

Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция лёгких). Уход за роженицей заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 часов и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. Для этого используют 0,02% водный раствор хлоргексидина. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют.

В период раскрытия ведётся наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки.

Контроль за общим состоянием роженицы. Выясняют её самочувствие (степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны роженицы, каждые два часа исследуют пульс и измеряют АД. Необходимо следить за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки. Переполнение последних препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделения последа. Для этого предлагают роженице каждые два часа мочиться самостоятельно, если самостоятельное мочеиспускание невозможно, то прибегают к катетеризации. В периоде раскрытия шейки матки проводится обезболивание.

Оценка сократительной способности матки. Сократительная способность матки характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой. Напряжение матки при сокращении во время схватки определяется с помощью пальпаторных ощущений исследующего только через некоторое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать ещё позже. При пальпаторном определении длительности схваток, истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними – увеличенной. Более объективно судить о сократительной деятельности матки можно с помощью токографии (КТГ).

Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 секунд.

Интервал между схватками (пауза) по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя 60 сек.

Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов производятся не реже, чем через 2 часа. Круглые связки матки при физиологических родах напрягаются равномерно с обеих сторон. Контракционное кольцо при физиологических родах определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. По высоте стояния этого кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтерберга).

По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо смещается всё выше и выше над лоном: при стоянии кольца на 2 поперечного пальца выше лона зев открыт на 4 см, при стоянии на 3 пальца зев открыт приблизительно на 6см. Высота стояния на 4-5 пальцев над лонным сочленением соответствует полному раскрытию маточного зева.

Важным моментом в ведении родов является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при целом плодном пузыре производится через каждые 10-15 минут, а после излития околоплодных вод – через 5-10 минут. Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчёт сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений составляет 120-160 ударов в минуту при выслушивании.

Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) является одной из диагностических процедур, позволяющих контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов.

Исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удаётся при помощи влагалищного исследования роженицы. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, в дальнейшем через каждые 6 час (по ВОЗ через 4 час), а также после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери и плода.

Ответственный момент родов – разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. Он требует особого внимания. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые вследствие наличия в них сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. При физиологических родах в водах не должно содержаться крови и мекония.

После проведенного исследования устанавливается диагноз, который излагается в следующем порядке: период родов и срок беременности. Вариант предлежания, позиция, вид позиции.

Второй период родов – период изгнания. Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Продолжительность периода у первородящих от 1 до 2 час., у повторнородящих от 5-10 мин. до 1 часа.

К сокращениям матки (схваткам) присоединяется сокращение брюшного пресса (брюшной стенки), диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг. Потуги являются рефлекторным актом, и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные окончания, заложенные в шейке матки и в мышцах тазового дна. Желание тужиться непроизвольно и неудержимо. В результате развивающихся потуг внутриматочное давление повышается ещё сильнее, чем в периоде раскрытия; их сила направлена на изгнание плода из матки.

В результате повышения внутриматочного давления плод совершает ряд сложных движений, приближается предлежащей частью к тазовому дну и оказывает на него возрастающее давление. Рефлекторно возникающие при этом сокращения мышц тазового дна усиливают позывы роженицы на потуги, которые повторяются всё чаще и чаще – через каждые 4-3 минуты.

Предлежащая часть плода при этом растягивает половую щель и рождается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды.

В процессе родов, при прохождении через костный канал (малый таз) и мягкие ткани родовых путей роженицы плод, совершает совокупность движений, которые называются биомеханизмом родов.

Естественные движения плода совершаются всегда строго по направлению проводной оси таза. Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров таза (прямой размер плоскости входа, широкой, узкой части полости малого таза и выхода). В связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна и промежности проводная ось таза напоминает форму рыболовного крючка.

В механизме родов также принимает участие плод. Под влиянием родовых сил происходит своеобразное формирование плода: позвоночник сгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке, и верхняя часть плода приобретает цилиндрическую форму, что способствует его изгнанию из полости матки.

В первом периоде родов головка плода совершает некоторое поступательное движение, в основном же её продвижение по родовым путям происходит в период изгнания. Поступательные движения плода начинаются после полного раскрытия зева и отхождения околоплодных вод под влиянием усиливающихся сокращений матки (схватки) и брюшного пресса (потуги).

Биомеханизм родов определяется вариантом предлежания.

При переднем виде затылочного предлежания различают следующие моменты:

Первый момент – сгибание головки. В конце периода раскрытия головка прижата ко входу в малый таз так, что стреловидный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передаётся через позвоночник прежде всего на область затылка (короткое плечо рычага). Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. В последствии область малого родничка всё время продвигается по проводной оси таза и первой показывается из половой щели. Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой.

Проводная точка находится на предлежащей части, первой опускается во вход малого таза, идёт впереди во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели.

В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером – малым косым (9,5 см.) вместо прямого размера (12 см.), которым она была установлена раньше. Этой уменьшенной окружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель.

Второй момент – внутренний поворот головки затылком кпереди. Головка совершает поступательные движения вперёд (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничок) – кзади. Стреловидный шов, находившийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение в косой размер. В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причём малый родничок обращён к симфизу.

Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает тазового дна и образованием первой точки фиксации: нижний край симфиза таза и подзатылочная ямка головки плода.

Т.о., при внутреннем повороте происходит винтообразное поступательно-вращательное движение головки и стреловидный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого – в прямой размер выхода таза.

Третий момент – разгибание головки – вращение вокруг поперечной (фронтальной) оси. Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдёт под лонную дугу - симфиз. Вокруг этой точки опоры (нижний край симфиза) головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т.е. рождается вся головка.

Четвёртый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Головка плода после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается поперечным размером, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико - к симфизу, другое – к крестцу). Поворот плечиков передаётся головке, когда они устанавливаются в прямом размере выхода, лицо поворачивается к бедру матери. Затем рождается плечевой пояс: сначала верхняя треть плечика, обращённого кпереди, а затем за счёт бокового сгибания позвоночника плечико, обращённое кзади. Далее рождается всё туловище плода.

Все перечисленные моменты механизма родов совершаются при поступательном движении головки плода, и строгого разграничения между ними нет.

Течение родов в период изгнания.

После полного раскрытия шейки матки начинается изгнание плода из полости матки.

На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяется сокращение мышц брюшного пресса, что знаменует собой появление потуг, сила их направлена на изгнание плода из родовых путей. Контракционное кольцо в период изгнания становится особенно выраженным, но уровень его стояния не изменяется и остаётся на 5 поперечных пальцев выше лона (10 см).

Под влиянием схваток и потуг предлежащая часть, а затем и плод постепенно проходят через родовой канал. С момента приближения головки плода к выходу таза промежность роженицы начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а впоследствии и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием заднепроходного отверстия. При дальнейших поступательных движениях головки плода начинает раскрываться половая щель. Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки, которая вне потуги снова скрывается, половая щель смыкается. Происходит врезывание головки. Врезывание головки указывает на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается её разгибание. Постепенно врезывающаяся головка выступает всё больше вперёд и уже не скрывается после прекращения потуги, половая щель не смыкается, а широко зияет. При прорезывании головки - головка плода не скрывается после прекращения потуг.

При затылочном предлежании вначале прорезывается затылочная часть головки плода, а в дальнейшем из половой щели показываются теменные бугры, напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела. Наступает самый болезненный момент родов. После рождения затылка и темени при сильных потугах из родовых путей освобождаются лоб и личико плода.

Родившаяся головка обращена личиком кзади, оно синеет, из носа и рта выделяется слизь. При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловища плода, в результате которого одно плечико обращается к лонному сочленению, другое – к крестцу. Поворот туловища плода вызывает вращение родившейся головки: при первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй – к левому.

Рождение плечиков происходит следующим образом: переднее плечико (обращённое к лонному сочленению) задерживается под лонным сочленением, над промежностью выкатывается заднее плечико – плечико, обращённое к промежности. Затем рождается весь плечевой пояс. После рождения головки и плечевого пояса без затруднений рождаются туловище и ножки плода, вместе с изливающимися из матки задними водами, смешанными с небольшим количеством крови и сыровидной смазки.

Новорожденный, родившийся слегка синюшным, делает свой первый вздох, издаёт крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.