Bohdan Т. Woronowicz

Богдан Т. Воронович

БЕЗ ТАЙН

О зависимостях и их лечении

УДК 616.89-008.44

ББК 56.14

В75

Переклав з польської К.А. Мужановський

Bohdan Т. Woronowicz

Bez tajemnic

о uzależnieniach І ich leczeniu

ISBN 83-85705-55-4

Науковий редактор Д.Полтавець

Видання здійснено за фінансової підтримки

Міжнародного Фонду «Відродження»

та Інституту відкритого суспільства

(Сполучені Штати Америки)

Воронович Богдан Т.

В75 Без таємниць про залежності та їхнє лікування. – Пер. з пол. – К.: Сфера, 2004. – 270 с.

ISBN 966-7841-91-Х

Всім добре відомі наслідки надмірного вживання алкоголю або Інших речовин, що викликають залежність. Але мало хто замислювався над тим, що відчувають ті, хто знаходиться біля людей, що вже мають залежність.

Для широкого кола читачів.

ББК 56.14

СОДЕРЖАНИЕ

ОТ АВТОРА

Книга, которую Вы держите в руках, адресована в равной степени как тем, кто сталкивается с проблемой алкоголизма или других зависимостей среди своих близких, друзей или знакомых, так и всем тем, кто имеет дело с этими заболеваниями в рамках своих профессиональных обязанностей, а именно: врачам, психологам, психотерапевтам, учителям, духовным лицам, полицейским, руководителям учреждений и организаций и др.

Вам хорошо известно, что последствия чрезмерного употребления алкоголя (прямые либо косвенные) касаются многих миллионов наших земляков. Но, наверное, мало кто до этого задумывался над тем, что и в ближайшем его окружении по крайней мере несколько человек страдают по этому поводу, а есть и такие, у которых имеются жизненные проблемы из-за других зависимостей.

Чтобы не бояться этих явлений, меньше из-за них страдать и правильно оказывать помощь, нужно их как можно тщательнее изучить. Собственно этой цели служит данная книга. Многие из приведенных в ней размышлений являются результатом моих более чем 25-летних контактов с людьми, зависимыми от алкоголя и других психоактивных веществ, а также с их близкими.

В конце первой части, посвященной алкоголю и связанным с ним проблемам, можно найти ответы на несколько наиболее часто задаваемых вопросов и одновременно ближе присмотреться к собственному питью и найти ответ на вопрос: что делать дальше?

Некоторых из вас может особенно заинтересовать вторая часть, содержащая разделы, посвященные другим зависимостям, среди прочих - зависимости от никотина. Благодаря представленной таблице легче будет выявить симптомы, которые мы наблюдаем у лиц, употребляющих наркотики. В следующих разделах можно ближе присмотреться к таким все чаще встречающимся у нас явлениям, как переедание, патологический азарт, трудоголизм, зависимость от покупок или сети Интернет.

Третья часть подсказывает потенциальным пациентам, чего они должны ожидать от контакта с психотерапевтами, а самим психотерапевтам напоминает о правилах, которыми они должны руководствоваться в своей работе, содержит также полезные адреса и телефоны.

После прочтения стоит тактично «подсунуть» эту книгу тому, у кого мы подозреваем наличие какой-либо зависимости. Это может помочь!

Часть 1

АЛКОГОЛЬ

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АЛКОГОЛЕ

История алкоголя

Вероятнее всего, слово «алкоголь» происходит от одного из двух арабских слов: аль-кухль (сурьма, нежный, мелкий порошок) или аль-гхоуль (злой дух).

Опираясь на результаты антропологических исследований, можно утверждать, что алкоголь сопровождал человека практически от зари истории, выполняя разные функции. Вначале он служил средством, способствующим регулированию физиологических (например, снятие боли, усталости), психологических (например, уменьшение страха, расслабление, снятие напряжения) и социальных (например, облегчение контактов, интеграция, как элемент обрядов и религиозных практик) функций. Со временем алкоголь начал выполнять также экономические и политические функции.

Первые алкогольные напитки были получены случайно и непреднамеренно в результате ферментации винограда (вино) и зерен ячменя (пиво). Сейчас уже невозможно установить, что было первым. На обнаруженных в песках Сирийской пустыни табличках упоминается о потреблении «хмельного сока», который был, как и хлеб, основным потребительским продуктом на территории Месопотамии. Виноградарство, а затем и виноделие зародились, вероятно, в Средней Азии примерно за 6 тыс. лет до н. э. Несколько позже они распространились на территорию Месопотамии, Финикии и Египта. О вине и пиве упоминают также обнаруженные в Месопотамии клинописные тек­сты, относящиеся к V веку до н. э., а также египетские папирусы (середина IV века до н. э.). Многие жители Древнего Египта умели приготовить пиво и считали его основным напитком. Заботящиеся о своей внешности египтяне для освежения кожи также готовили компрессы из пивной пены. Вино было популярным и на Крите. Примерно в 2400 году до н. э. король этой страны ввел налог на производство этого напитка. В Вавилонском кодексе Хамураби (около 1800 года до н. э.) можно прочитать, что «каждый, кто будет подделывать пиво и не придерживаться правил его продажи, будет казнен через утопление...», «если жрица, которая не проживает в святом доме, откроет винную лавку, либо войдет в нее, то будет предана огню...». Примерно в IV веке до н. э. в Китае начали производить пиво из риса. Из других исторических свидетельств известно, что в южной Греции и Италии стали заниматься виноградарством в I веке до н. э., а в Западной и Центральной Европе - около IV века н. э. Древние греки считали, что бог Дионис первым начал возделывать виноград. Египетским богом вина был Осирис, а римским - Бахус.

В Польше виноградники появились примерно в XII веке, но, принимая во внимание стоимость вина, которое чаще всего импортировали, еще на протяжении многих лет (примерно до конца XVI века) основным напитком было пиво. Слово «пиво» первоначально означало «напиток», «то, что пью». Пиво было известно уже во времена династии Пястов, а первые пивоварни появились при монастырях. Согласно немецкому летописцу Тхермару, немцы называли Болеслава Храброго «Tragbier», что означает - любитель пива. Пиво было так­же любимым напитком Лешка Бялего, а затем и Владислава Ягелды. В XVI и XVII веках практически на всей территории Польши славилось пиво из Варки. Владислав Копалинский в «Словаре мифов и культурных традиций» пишет, что варецкое пиво пришлось по вкусу папе Клементу VIII, когда он был апостольским нунцием в Польше. На смертном ложе он, якобы, вздыхал: «О santa piva di Polonia! O santa biera di Warka». Окружившие его сановники решили, что он взывает к кому-то из святых и стали повторять: «О santa Piva, ora pro eo» (лат. - «Святая Пива молись за него»). В другой версии описания этого события говорится о том, что, когда папа Клемент VIII тяжело заболел на «нарыв горла» и его состояние было безнадежным, он вздыхал в горячке «О santa piva», на что собравшиеся у ложа ответили «О santa Piva, ora pro nobis», чем рассмешили его. Папа громко рассмеялся, «нарыв» лопнул, и его жизнь была спасена.

О процессе дистилляции, позволяющем получать более крепкие, чем пиво и вино, алкогольные напитки, узнали позже. Трудно установить, кто и когда впервые получил чистый алкоголь (дистиллят). Сам процесс дистилляции, по всей вероятности, открыл арабский врач Фазес еще до нашей эры. Возможно, этот процесс был известен жрецам в Древнем Египте, которые во время религиозных обрядов поливали алкоголем покрывала для головы, предварительно смоченные водой, а затем поджигали их. Пылающий спирт создавал впечатление огненного ореола, и люди склонны были обожествлять жрецов и преклоняться перед ними. Из письменных свидетельств также известно, что Аристотель знал чистый алкоголь - он умел приготовить высокопроцентное вино («жженое вино»). В Европе чистый алкоголь появился в VIII веке н. э.

Во второй половине ХІІІ века французский профессор Арнольд де Вилланова впервые применил алкоголь в медицине как противогельминтное и обезболивающее средство, а также для профилактики тошноты и рвоты во время морской качки.

Свойства и метаболизм алкоголя

Спиртами называется группа органических химических соединений, производных углеводородов, к которой кроме этилового спирта (этанола) относятся также метанол, пропанол и бутанол. В потребительских целях используется только этиловый спирт, из которого производят водку, коньяки, виски (среднее содержание спирта 40-50%), вина (10-20% спирта) и пиво (3-7% спирта). Остальные спирты оказывают более выраженное токсическое действие на организм человека. Из-за очень похожего вкуса и внешнего сходства этиловый спирт (этанол) часто путают с метиловым (метанол). Последний используется главным образом как промышленный растворитель и поэтому легко доступен. Непреднамеренное употребление метилового спирта приводит, в лучшем случае, к длительному ухудшению зрения, а возможно, и к полной слепоте, а также к значительной потере слуха. Однако известны случаи, когда уже после употребления от 30 до 100 мл метанола наступала смерть в результате поражения дыхательного центра.

Этиловый спирт представляет собой прозрачную жидкость, он значительно легче воды, имеет специфический запах и характерный жгущий вкус. В нормальных условиях присутствует в организме человека как физиологический алкоголь в концентрации, не превышающей 0,15 промилле. Спирт всасывается сразу же при поступлении в организм, т.е. уже в полости рта. Скорость всасывания зависит, кроме прочего, от темпа продвижения пищевого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку и далее в кишечник, а также от содержания жира в пище. Установлено, например, что у лиц, употребивших алкоголь после приема пищи, содержащей белки, жиры и углеводы, спирт всасывается в три раза медленнее, чем у тех, кто выпил на пустой желудок. Именно через кишечник в кровь проникает наибольшее количество алкоголя, тогда как самая высокая его концентрация отмечается в слюне, моче, желчи и спинномозговой жидкости. Концентрация алкоголя достигает своего пика в течение 30-45 минут после употребления. Процесс метаболизма алкоголя протекает медленнее, чем процесс всасывания.

Примерно через 1,5 часа после употребления алкоголя его концентрация в крови мужчины весом 70 кг составляет:

При употреблении одинакового количества алкоголя его концентрация в крови у мужчин и женщин различается. Это обусловлено неодинаковым процентным содержанием жидкости в общей массе тела (у женщин жидкость составляет около 60% массы тела, у мужчин - около 70%).

Выведение алкоголя из организма

Концентрация алкоголя в крови достигает своего максимума че­рез 1,5 часа с момента его употребления.

В метаболизме (Метаболизм - обмен веществ, т. е. процессы синтеза и распада, происходящие в живом организме.) алкоголя принимают участие: система дегидрогеназ (Дегидрогеназы - вещества, ускоряющие течение химических реакций в живых организмах, отщепляющие атомы водорода.) (алкоголь-дегидрогеназа - АДГ и альдегид-дегидрогеназа - АЛД), микросомальная система окисления (МСО), каталаза, а также недоокисленные метаболические шлаки. На метаболизм алкоголя также влияют цитохромоксидаза, ее концентрация может возрастать при хроническом употреблении спиртного. Метаболизм происходит в основном через алкоголь-дегидрогеназу. От двух до десяти процентов алкоголя выделяется в неизмененном виде, прежде всего почками и органами дыхания.

Ускорение метаболизма алкоголя (SIAМ - Swift Increase in Alcohol Metabolism) и соответственно увеличение продуцирования ацетальдегида у лиц, злоупотребляющих алкоголем, происходит за счет активации МСО. Затем метаболизм ацетальдегида происходит с помощью альдегиддегидрогеназы. Из четырех ферментов (Ферменты (энзимы) - субстанции, ускоряющие химические реакции в жи­вых организмах.)

существенными являются два: АЛД1 (митохондрильный) и АЛД2 (цитоплазматический). Генетический дефицит активности АЛД действует как «эндогенный эспераль» (Эспераль - дисульфирам, см. «Фармакологические средства».) Хроническое злоупотребление алкоголем приводит к дегенеративным изменениям в митохондриях (Митохондрия - один из элементов клеток живых организмов) и снижению концентрации АЛД и таким образом формируется порочный круг. Избыточный альдегид соединяется с биогенными аминами и образуются сальсолинол и хармин (обладающие эндорфиноподобным (Эндорфины - вещества, которые обладают свойствами, близкими к морфину) действием).

Количество граммов 100% алкоголя, сжигаемого в течение часа, в среднем составляет:

для мужчин = 0,1 х масса тела в килограммах

для женщин = 0,1 х масса тела в килограммах минус 1

Основываясь на вышеприведенных данных, можно определить минимальное время между употреблением алкоголя и моментом, когда концентрация его в крови упадет ниже 0,2 промилле (табл. 1).

Таблица 1

Данные, приведенные в табл. 1, имеют прочный характер. Для многих - с учетом их индивидуальных особенностей - указанные периоды могут немного удлиняться. Даже по истечении приведенного в таблице времени алкоголь и продукты его обмена (главным образом ацетальдегид) находятся в организме и нарушают его функции. Исследования показывают, что нарушения функций, которые особенно важны при выполнении действий, требующих быстрой реакции, координации движений и концентрации внимания, сохраняются еще некоторое время после полного выведения алкоголя из организма.

Всасывание и связанное с ним повышение концентрации алкоголя в крови вызывает физиологическую реакцию организма в виде состояния опьянения.

АЛКОГОЛЬНОЕ ОТРАВЛЕНИЕ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ

Физиологическая реакция на алкоголь

Ниже приведено соотношение, которое отражает зависимость степени отравления (обычного опьянения) от уровня концентрации алкоголя в крови.

Водители должны знать, что в зависимости от концентрации алкоголя в крови риск попадания в дорожно-транспортное происшествие возрастает в:

7 раз при концентрации 0,5-1,0 промилле

31 раз при концентрации 1,0-1,5 промилле

128 раз при концентрации выше 1,5 промилле

Считается, что в сравнении с водителями, которые не употребляли спиртное, риск смертельных аварий у пьющих водителей выше в (Zador, 1991):

1,4 раза при концентрации 0,2-0,4 промилле

11,1 раза при концентрации 0,5-0,9 промилле

48 раз при концентрации 1,0-1,4 промилле

380 раз при концентрации выше 1,5 промилле

В Соединенных Штатах Америки количество людей, погибших по вине пьяных водителей в течение двух лет, превышает количество солдат, погибших на протяжении всей войны во Вьетнаме (Koshland, 1989).

Описанные выше реакции организма на алкоголь являются типичными, или физиологическими, и зависят от индивидуальной предрасположенности организма; концентрация алкоголя в крови зависит от состояния физического и ппсихического здоровья пьющего, вида спиртного, скорости употребления и т. п. Однако необходимо знать о том, что могут возникать неожиданные и нетипичные реакции на употребление небольшого количества алкоголя.

Атипичные реакции на алкоголь

Иногда случается, что реакцией организма на небольшое количество алкоголя может быть состояние патологического опьянения, которое представляет собой кратковременное и преходящее психическое заболевание. Проявляется оно в двух формах. Одна из них напоминает эпилепсию, а во второй преобладает продуктивная психопатологическая симптоматика: бредовые идеи, галлюцинации и иллюзии. Такое состояние может сохраняться несколько часов. В это время человек не выглядит нетрезвым, однако все его поведение является следствием болезненных переживаний (продуктивных симптомов) или бреда, галлюцинаций, иллюзий (Бред - ошибочные и не поддающиеся коррекции суждения, возникающие во время психических заболеваний, в том числе и при алкогольных психозах. Иллюзия - патологическое психическое явление, проявляющееся нарушенным восприятием реально существующих источников внешних раздражителей (зрительных, слуховых, вкусовых, обонятельных и внутреннего чувства), ошибочная интерпретация чего-либо, субъективно измененная оценка ситуации. Галлюцинация - патологическое психическое явление, проявляющееся возникновением сенсорных ощущений (зрительных, слуховых, вкусовых, обонятельных и внутреннего чувства), которые не вызваны влиянием на органы чувств реально существующих раздражителей.,) которые сопровождаются сильным страхом. В целом его поведение, которое можно охарак­теризовать как «бешенство» или агрессивность, чаще всего приводит к совершению правонарушения. Патологическое опьянение заканчивается внезапно терминальным сном и характеризуется потерей памяти на переживания и происходившие события.

Непропорциональные количеству выпитого спиртного изменения поведения в сочетании с сильным двигательным возбуждением могут наблюдаться при состоянии осложненного опьянения. Однако в этом случае не наблюдается такого выраженного разрыва с окружающей действительностью, как в состоянии патологического опьянения. Демонстрируемые действия часто представляют собой Манифестацию скрытых и не до конца осознаваемых черт личности, таких как склонность к агрессии.

Другая форма атипичной реакции на алкоголь - сложная форма обычного алкогольного опьянения, которая встречается не слишком часто. Для нее характерно двухфазное течение. Возникает тогда, когда на человека, находящегося в состоянии обычного алкогольного опьянения, действует мощный раздражитель в виде психической (например, неприятное известие) или механической травмы (например, причиняющий сильную боль удар). В этот момент состояние опьянения внезапно усугубляется, и на передний план часто выступает двигательное возбуждение в сочетании с агрессией.

У некоторых после употребления спиртного иногда возникает состояние сильного депрессивного возбуждения с неожиданными и часто завершенными попытками самоубийства.

В завершение этой части я хотел бы уделить немного внимания пробуждающим ужас агрессивным поступкам, демонстрируемым людьми в нетрезвом состоянии и направленным против самого себя (например, самоповреждения). Однако они не имеют ничего общего с истинными попытками самоубийства. Такие агрессивные поступки свойственны лицам с расстройствами личности и часто представляют собой «способ выживания», поскольку используются для того, чтобы шантажировать ближайшее окружение и вынудить его к чему-либо. Но иногда такое демонстративное поведение непреднамеренно заканчивается трагично.

Алкоголь и лекарственные средства

Непредвиденные реакции на алкоголь очень часто представляют собой последствия смешанных отравлений, возникающих в результате реакции между алкоголем и лекарственными препаратами либо другими химическими веществами.

Затрагивая тему о взаимодействии алкоголя с лекарственными препаратами, необходимо обратить внимание на еще один важный аспект. Я предполагаю, что не всем известно о том, что как прием лекарственных препаратов лицами, находящимися в состоянии алкогольного опьянения, так и употребление спиртного теми, кто принимает какие-либо лекарственные препараты, в равной степени связаны с очень высокой вероятностью возникновения тяжело прогнозируемой реакции организма. Взаимодействие алкоголя и лекарственных препаратов может привести к эффекту суммирования и даже многократно превысить суммарное действие обоих средств. Особенно это касается совмещения алкоголя с упоминаемыми ранее успокаивающими, снотворными и болеутоляющими лекарствами. Алкоголь ускоряет всасывание одних лекарственных средств (в частности, противосудорожных, производных бендзодиазепина, сульфаниламидов), но может и ослаблять, а иногда даже прекращать действие других. Некоторые препараты, например хлорамфеникол (детреомицин), хлорпропамид, диабетол, фентоламин (регитин), фуразолин, метронидазол, нитроглицерин, сорбонит или гризеофлавин, повышают чув­ствительность организма человека к алкоголю, оказывая воздействие, подобное эффекту дисульфирама (аникол, эспераль), который в соединении с алкоголем способствует возникновению опасных для здоровья нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Необходимо также знать о том, что мы можем столкнуться с явлением перекрестной толерантности. Иногда лицам, которым рекомендовано периодически принимать успокаивающие, снотворные или болеутоляющие лекарственные препараты, не удается достичь ожидаемого эффекта при приеме назначенных врачом дозировок. Это чаще всего касается тех, кто не ограничивает себя в употреблении спиртного. Такое положение вещей является следствием повышенной толерантности к алкоголю, которая сопровождается повышенной толерантностью (Толерантность - см. «Критерии зависимости».) к некоторым лекарствам (особенно к снотворным, болеутоляющим и успокаивающим).

С этим явлением чаще всего сталкиваются врачи-анестезиологи, у которых пациент не засыпает, несмотря на введение ему дозы препарата, соответствующей его весу и состоянию здоровья, а также стоматологи, вынужденные использовать более высокие дозы для достижения анестезии. Исходя из вышеизложенного, всегда необходимо информировать врача о возможности возникновения такой реакции, если когда-либо в жизни наблюдались периоды чрезмерного употребления алкоголя.

Обсуждая отрицательные последствия одновременного приема лекарственных препаратов и употребления спиртного, следует подчеркнуть опасность влияния алкоголя на обмен парацетамола. Парацетамол - это популярное болеутоляющее и жаропонижающее средство, которое можно свободно приобретать без рецепта, поскольку он продается не только в аптеках. Парацетамол входит в состав таких широко разрекламированных и охотно используемых препаратов, как аценол, аналгет, АПАП, кодипар, колдрекс, гриппекс, панадол или солпадеин. Опасность состоит в возможности возникновения так называемого алкогольно-парацетамолового синдрома, проявляющегося серьезным поражением печени, которое может перейти в тяжелую недостаточность этого жизненно важного органа. К сожалению, не известно, какое количество алкоголя усиливает токсическое воздействие парацетамола, и поэтому нельзя сказать, какое количество спиртного можно выпить во время приема терапевтических доз этого препарата.

МОТИВЫ УПОТРЕБЛЕНИЯ СПИРТНОГО И ФАКТОРЫ,

ВЛИЯЮЩИЕ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЗАВИСИМОСТИ

До сих пор еще не найдено однозначного ответа на вопрос, почему одни люди пьют меньше, а другие больше, почему одни становятся алкоголиками, а другие нет, хотя и пьют одинаково. Тем не менее было предпринято много попыток, чтобы найти ответ на этот вопрос.

Если мы спросим репрезентативную группу людей, почему они пьют, то получим от них разные ответы. В частности, они пьют:

- чтобы получить разрядку, расслабиться,

- чтобы почувствовать себя хорошо,

- чтобы загладить стрессовую ситуацию дома,

- чтобы уберечь себя от депрессии (Депрессия (меланхолия) - психическое состояние, характеризующееся чув­ством печали, упадка духа, вины и т. п.) (ослабить ее симптомы),

- чтобы взбодриться при усталости, утомлении,

- чтобы развеять скуку,

- чтобы утолить жажду,

- потому что кто-то предлагает,

- потому что таков обычай, так принято,

- поскольку алкоголь помогает уснуть,

- чтобы завоевать позиции в группе сверстников,

- чтобы выразить протест (семье, власти и т. п.),

- чтобы хорошо развлечься,

- потому что алкоголь приятен на вкус,

- чтобы справиться с похмельем,

- из-за алкогольной зависимости,

- для повышения потенции,

- если бы не было что пить, то не пил бы,

- без какой-либо конкретной причины и т. п.

Представленный перечень, конечно же, нельзя считать полным, однако разнохарактерность ответов позволяет нам описать наиболее часто встречаемые группы мотивов, по которым люди обращаются к алкоголю. В одной из своих книг Джек Лондон писал: «Остается только в алкоголе искать мне утешения, которое проклятая бутыль всегда обещает, но никогда не дает». Оказывается же, что люди пьют, в частности, для снятия напряжения, повышения собственной самооценки, снижения чувства вины, для того чтобы лучше развлечься, а также с целью манипуляции другими людьми (окружающие видят, что я страдаю, значит, будут ко мне снисходительнее; мне так легче совершать агрессивные поступки и потом оправдывать их выпивкой, позволить себе разные глупые выходки, что гораздо сложнее сделать на трезвую голову, и т. п.).

По мнению Яна Щипанского, люди пьют, желая убежать от реальной действительности, на торжественных церемониях, для развлечения, чтобы стать смелее, а также по привычке.

Антоний Кемпинский выделял «неврастенический» стиль употребления алкоголя (для снятия усталости и раздражительности), «контактный» (для достижения лучшего контакта с другими людьми), дионисский (для одурманивания и ухода от действительности), «героический» (для достижения ощущения могущества), а также «суицидальный».

Другие исследователи, изучающие мотивы употребления алкоголя, выделяют три наиболее часто встречаемые группы причин, отмечая при этом, что некоторые из них не обязательно имеют место:

1. «уход от реальности» (например, с целью забыть о проблемах, снять напряжение, улучшить настроение и расслабиться);

2. «социальные» (например, за компанию, по поводу, из вежливости);

3. «в поисках удовольствия» (например, нравится вкус спиртного или человек верит в то, что это полезно для здоровья; см. раздел «Мифы и правда об алкоголе»).

Упрощая, можно сказать, что люди обращаются к спиртному главным образом по двум причинам, а именно социальным (например, во время всевозможных торжеств, уступая уговорам) и индивидуальным, т. е. с целью ощутить на себе его влияние.

Труднее ответить однозначно на вопросы, касающиеся причин формирования зависимости, потому что до сих пор еще недостаточно хорошо изучены механизмы ее возникновения. В настоящее время принято считать, что в данном случае мы имеем дело с социальными, психологическими и духовными факторами, накладывающимися на биологическую почву.

Не вызывает сомнений то, что на обширность и степень повреждения органов и систем, а также на скорость формирования зависимости, существенное влияние оказывает степень зрелости человеческого организма, а в случае зависимости - особенно зрелость центральной нервной системы (главным образом головного мозга). Проведенные исследования свидетельствуют о том, что здесь важную роль играет возраст, в котором началось интенсивное употребление алкоголя. До развития синдрома зависимости удается выделить несколько последовательных этапов употребления спиртного, а именно начиная от первого контакта с ним (либо с любым другим психоактивным веществом) еще в детском или подростковом возрасте, постепенно переходя к употреблению экспериментальному (опробование разных алкогольных напитков или разных веществ), затем к социальному (в группе ровесников, в семье, на работе) и «привычному» (с признаками физической и психологической зависимости).

У молодых людей в возрасте до 20 лет, которые интенсивно выпивают, синдром зависимости может развиться уже через несколько месяцев. В возрасте 20-25 лет для этого необходимо в среднем 3-4 года, а в более позднем возрасте период формирования зависимости может составлять несколько лет, а иногда даже десятки лет. Однако следует помнить об индивидуальных особенностях, которые могут либо сократить этот процесс, либо продлить его.

Можно также идентифицировать факторы, сдерживающие употребление алкоголя: неприятные физиологические реакции на алкоголь; финансовые ограничения; увлеченность другой деятельностью и реализация других интересов; неодобрение со стороны ближайшего окружения (семья, знакомые, сотрудники); неприятие гедонистического стиля жизни; участие в религиозных или культуральных группах, в которых выпивка запрещена или плохо воспринимается, и многие другие. Стоит отметить, что процент абсолютных трезвенников в польском обществе в 1998 году составил 19% (11,6% среди мужчин и 25,7% среди женщин).

Влияние биологических факторов

(Этот фрагмент книги содержит в себе много специальных формулировок, поэтому я бы советовал читать его только тем, кому нужны более специальные знания на эту тему).

Генетическая обусловленность

Генетические исследования (близнецовый метод, изучение братьев и сестер, а также приемных детей) позволяют допускать, что генетические факторы играют определенную роль в возникновении зависимости от алкоголя (см. раздел, касающийся детей алкоголиков). Уже в сороковых годах предпринимались попытки выделить семейный алкоголизм, который диагностировали у лиц, чьи родственники злоупотребляли алкоголем. Не подлежит сомнению то, что наследуется биологическая (биохимическая) почва, на фоне которой может развиться зависимость, а значит, возможно наследование предрасположенности к зависимости. Например, установлено, что у родившихся от отцов-алкоголиков мальчиков употребление алкоголя влечет за собой меньше отрицательных последствий, чем у неалкоголиков, что может свидетельствовать о наследовании толерантности к алкоголю. Эффект состоит в том, что мальчики, родившиеся от отцов-алкоголиков, на начальном этапе употребления спиртного сильнее ощущают положительный компонент действия алкоголя, а в следующей стадии отрицательные последствия его влияния значительно слабее, потому что эти дети имеют более высокую толерантность к алкоголю (так называемую «крепкую голову»). Такой способ реагирования может приводить к увеличению потребления спиртного и тем самым к большей угрозе развития зависимости в случае сыновей отцов-алкоголиков.

Одновременно в некоторых исследованиях установлено, что у ближайших родственников примерно 60% лиц с зависимостью от психоактивных веществ случаев зависимости не выявлено.

В последние годы появились сообщения об исследованиях, проводимых с целью идентификации генов, которые могли бы быть ответственными за предрасположенность к зависимости от алкоголя. В этих исследованиях установлена связь развития зависимости к алкоголю с генами, локализованными в разных хромосомах (4, 6, 7, 11, 13, 16, а также в хромосоме Y), а также с геном, кодирующим дофаминовые рецепторы нейромедиатора (Депрессия (меланхолия) - психическое состояние, характеризующееся чувством печали, упадка духа, вины и т. п.) Предпринимаются даже попытки использовать эту информацию в профилактических целях (обследование детей и предупреждение о биологической предрасположенности их к зависимости). В последние годы, например, обращают внимание на запись ЭЭГ, так как были отмечены закономерности появления волны Р300 (Р3). По мнению некоторых исследователей, низкую амплитуду Р300 можно рассматривать как нейрофизиологический «маркер» риска развития алкоголизма. На этом основании удалось предвидеть употребление алкоголя спустя четыре года у 36 мальчиков, обследованных в возрасте 12 лет (Berman, 1993). Однако на сегодняшний день это всего лишь гипотезы.

Активность дегидрогеназ

Известно, что люди по-разному реагируют на алкоголь. Некоторые, употребив его, испытывают удовольствие и расслабление, а другие чувствуют себя плохо (ухудшается настроение, появляется сонливость, головные боли и т. п.). Исследования показали, что у 30-40% жителей азиатского региона после употребления алкоголя появляются головные боли, тошнота, покраснение лица. Поэтому понятно, что одни будут стремиться к повторному переживанию приятных для себя состояний, прибегая к алкоголю, а другие будут стараться избегать его употребления (в том числе и вышеупомянутые азиаты).

Разные реакции на алкоголь обусловлены биохимическими различиями в организме разных людей и связаны, в частности, с неоднородностью упоминаемых уже ранее ферментов алкогольдегидрогеназы (АЛД) и ацетальдегидрогеназы (АЦД). Индивидуальные различия в реакциях на алкоголь и в самочувствии после его употребления в зависимости от активности дегидрогеназ иллюстрирует рис. 1.

Рис. 1. Реакции на алкоголь в зависимости от активности дегидрогеназ (крайние примеры)

Из этой зависимости следует, что генетически унаследованная активность дегидрогеназ может существенно влиять на то, как часто человек будет обращаться к алкоголю. Вызванное его употреблением улучшение самочувствия при минимальных проявлениях так называемого похмелья (в случае высокой активности ацетальдегидрогеназы) может служить фактором, усиливающим стремление выпить. В свою очередь, активная алкогольдегидрогеназа может «провоцировать» употребление больших количеств спиртного (в связи с быстрым превращением алкоголя в ацетальдегид период его эйфоризирующего действия сокращается), а замедленный метаболизм алкоголя, вызванный низкой активностью ацетальдегидрогеназы, может способствовать тяжелому похмелью и таким образом отбивать охоту употреблять спиртное.

Опиоидная система

У человека эндогенная опиоидная система состоит из пептидов (самые значимые из них - это эндорфины, энкефалины, динорфины), действующих на специфические клеточные рецепторы (Рецепторы - специализированные элементы нервной системы, в которых происходит превращение энергии раздражителя в нервный импульс; это «органы», с помощью которых организм принимает раздражители извне.) (мю, дельта, каппа). Она участвует в модуляции боли, помогает ее перенести и активизируется в стрессовых ситуациях, а также играет важную роль в механизме действия алкоголя. Алкоголь активизирует эту систему (например, увеличивает выделение бета-эндорфина в гипофизе и гипоталамусе), которая вследствие взаимодействия с другими нейронами становится частью нейробиологического механизма, способствующего высокому уровню потребления алкоголя. В экспериментальных исследованиях (на животных) установлено три возможных пути влияния алкоголя на активность опиоидных рецепторов.

Во-первых, уксусный альдегид может соединяться с нейромедиаторами (катехоламинами), образуя вещества, которые действуют на опиоидные рецепторы. При этом образуются алкалоиды, оказывающие сильное влияние на функционирование центральной нервной системы (производные тетрагидроизохинолина TIQ (Tetrahydroiso-chinolin) и тетрагидро-ß-карболина ТНВС (Tetrahydro-carbolin)), которые, вероятно, высвобождают сильное желание употребить алкоголь. Механизм этого явления может быть связан с влиянием на структуры мозга, известные как «система вознаграждения» или «система положительного подкрепления» (включающие в себя латеральные области гипоталамуса, лимбическую систему и ствол мозга). Эта система охватывает основные группы дофаминергических нейронов. Электрическое раздражение богатых этими нейронами областей мозга вызывает у животных субъективное ощущение «удовольствия» и стремление к повторению раздражения с целью снова испытать прежнее удовольствие (так называемая реакция «самораздражения» мозга) Эти наблюдения подтверждает тот факт, что люди, которым в диагностических или лечебных целях вживляли электроды, во время раздражения некоторых областей мозга испытывали блаженство, расслабление, у них улучшалось настроение. В одном из исследований, проведенных в США, обезьянам вводили в мозг TIQ. Оказалось, что эти обезьяны, имея возможность выбора между водой и алкоголем, предпочитали последний, пили его охотно и к тому же в больших количествах.

Во-вторых, алкоголь может увеличивать высвобождение бета-эндорфинов и энкефалинов и тем самым возбуждать опиоидные рецепторы (после однократной порции алкоголя повышается концентрация бета-эндорфинов в крови, что свидетельствует о стимуляции эндогенной опиоидной системы). В свою очередь, опиоидная система может влиять на активность дофаминергических нейронов, связанных с вышеупомянутой «системой положительного подкрепления».

В-третьих, алкоголь может непосредственно повышать чувствительность опиоидных рецепторов к эндогенным опиоидам.

Роль нейромедиаторов

Проведенные исследования позволили установить, что нейромедиаторы играют существенную роль в возникновении зависимостей. Например, доказано, что содержание серотонина в головном мозге коррелирует с концентрацией алкоголя, т. е. однократное употребление алкоголя приводит к увеличению содержания серотонина, а хроническое употребление спиртного - к уменьшению его продукции. Известно также, что депрессия связана с уменьшением содержания серотонина в мозговых структурах. Поскольку у многих пациентов с алкогольной зависимостью отмечаются симптомы депрессии, можно предположить, что, с одной стороны, лица с проявлениями депрессии «лечатся» с помощью алкоголя, а с другой - употребление спиртного вызывает снижение уровня серотонина в мозге, что может приводить к возникновению депрессии.

Экспериментальные исследования на лабораторных крысах показали, что у животных с более низким уровнем содержания серотонина в мозге и меньшим количеством серотонинергических нейронов (нейронов, чувствительных к воздействию серотонина) зависимость от алкоголя развивалась быстро, в то время как животные с большим количеством этих нейронов не проявляли к нему интереса. Оказалось, что некоторые генетические линии охотно пьющих алкоголь крыс, полученные путем селекции, имеют выраженный дефицит функции серотонинергических нейронов.

Употребление алкоголя может способствовать увеличению высвобождения другого нейромедиатора, дофамина, и тем самым усилению дофаминергической передачи. Другие психоактивные вещества также влияют на увеличение содержания дофамина в синаптическом пространстве, а дофаминергическая система ответственна за чувство удовольствия («положительное подкрепление», «система награды»), память и обучение, а также регуляцию активности. Некоторые исследователи считают, что усиление дофаминергической передачи может быть важным подкрепляющим механизмом, который приводит к формированию зависимости. Вследствие хронического употребления алкоголя повышается чувствительность дофаминергических рецепторов и «награждающие» механизмы начинают преобладать над аверсивными («отвергающими»).

Недавно была выдвинута теория, согласно которой алкоголь особенно сильно воздействует на ионотропные рецепторы, также участвующие в передаче импульсов между клетками нервной системы. Это, в частности, ГАМК-рецепторы (гамма-аминомасляной кислоты), а также рецепторы стимулирующих аминокислот (например, глутаминовой).

Зная о взаимосвязи между алкоголем и нейромедиаторами, мы сможем легче понять, почему некоторые люди пытаются улучшить свое самочувствие с помощью алкоголя либо других веществ, обладающих подобным действием.

Нейрональные механизмы

Существуют три концепции для объяснения роли этих механизмов в возникновении зависимости от психоактивных веществ. Первая из них предполагает, что зависимость возникает в результате попыток избавиться от отрицательных последствий употребления этих веществ. Согласно второй концепции, существенную роль играет потребность повторения положительных приятных ощущений, связанных с употреблением данного вещества («положительное подкрепление», «система награды»). Третья концепция, называемая также нейроадаптационной моделью, предполагает, что существует нейронный механизм, который усиливает потребность в приеме вещества по мере его употребления.

Влияние социальных факторов

Традиции и отношение общества

Распространенность проблем, связанных с алкоголем, зависит от традиций и отношения общества к употреблению спиртного, т. е. от культуральных факторов. Можно встретить культуры, в которых трезвость является доминирующим эталоном поведения (например, некоторые виды протестантства в Европе и США, а также ислам), культуры, в которых нетерпимость к пьянству в целом сочетается с терпимостью к индивидуальному пьянству (например, в польском или голландском обществе), культуры, допускающие употребление спиртного, но одновременно контролирующие его (например, еврейская культура), а также «пьяные культуры», для которых употребление алкоголя - обычное явление.

Семейная среда

Особое значение имеет семейная среда, которая, создавая благоприятные условия для правильного развития ее членов, может повышать или снижать риск возникновения зависимости. Поэтому существенная роль приписывается социальному наследованию, которое состоит в передаче следующему поколению норм и обычаев, имеющих силу в родительском доме. Одновременно доказано, что лица, страдающие алкоголизмом, чаще всего происходят из семей, в которых кто-то один или оба родителя страдали алкоголизмом, либо из семей абсолютных трезвенников. Этот факт можно объяснить тем, что ни одна из этих семей не имела правильной модели пития.

Влияние психологических факторов

Механизмы, обусловливающие поступки человека, тесно связаны с чертами его характера. Это касается каждого, а значит, и лиц с алкоголизмом. Однако не все знают, что в основе большинства совершаемых ими поступков лежит их эмоциональная незрелость. Многочисленные исследования также показали, что нарушения поведения (в том числе и асоциальное поведение) и выраженная агрессивность в детстве коррелируют с алкоголизмом в период взрослости. Некоторые считают такие варианты поведения факторами повышенного риска развития алкогольной зависимости.

На процесс созревания личности влияют в равной степени как внутренние, так и внешние факторы, абсолютно не зависящие от самой личности. По этой причине неправильное протекание этого процесса нельзя рассматривать как проявление злой вопи и тем более обвинять в этом эмоционально незрелую личность. Незрелые личности имеют значительно больше проблем с преодолением разнообразных житейских трудностей, чем другие люди. Очень часто им для этого нужны «подпорки». Для одних такой «подпоркой» будут лекарства, для других более доступен алкоголь. На начальном этапе употребление спиртного облегчает функционирование, но одновременно и нарушает его, и даже делает невозможным созревание, т. е. процесс правильного формирования личности и закрепления качеств, полезных для человека. Поэтому среди больных алкоголизмом (но не только среди них) несложно встретить 40-50-летнего человека, поступки и реакции ко­торого мало чем отличаются от тех, которые мы видим у его несовершеннолетнего сына или дочери.

Как известно, склонность к агрессивным поступкам, чрезмерной откровенности в общении с людьми или к азартным играм чаще проявляется после употребления спиртного. Из этого следует, что алкоголь устраняет стеснение, скованность, облегчает выражение чувств, вызывает повышение самооценки, высвобождает ощущение силы и превосходства и т. п.

В зависимость от алкоголя попадают разные люди, но, в конечном счете, все они становятся похожими друг на друга. Почти все «жертвы» алкогольной зависимости периодически совершают поступки, определяемые как деструктивные и асоциальные. Когда же алкоголь прекращает действовать, некоторые из них образцово справляются с ролью отца/матери или работника.

Janet G. Woititz в книге «Семейная пара на лодке» приводит перечень типичных особенностей характера лиц с алкоголизмом. Кроме эмоциональной незрелости он выделяет также чрезмерную зависимость, низкую сопротивляемость к фрустрации, трудности в выражении чувств, высокий уровень тревоги в межличностных контактах, чувство изоляции, низкую самооценку или же ощущение собственного величия, перфекционизм, переменное отношение к авторитетам и чувство вины. В то же время в некоторых исследованиях не обнаруживают какой-либо существенной разницы в особенностях личности в популяции лиц, страдающих алкоголизмом, в сравнении с теми, у кого нет признаков этого заболевания.

На протяжении многих лет самой популярной концепцией, объясняющей мотивы употребления алкоголя, была гипотеза редукции чувства внутреннего напряжения (Conger, 1956), согласно которой действие алкоголя воспринимается как положительное, поскольку он снимает эмоциональное напряжение. Доказано, что алкоголь способен ослаблять реакцию на стресс и благодаря этому уменьшать чувство внутреннего напряжения, являющееся следствием такой реакции. В то же время известно, что причиной напряжения могут быть и другие факторы, например материальные, семейные или профессиональные проблемы, а также и то, что не все испытывают облегчение после употребления спиртного, а редукция напряжения является всего лишь одним из многих эффектов действия алкоголя на психическую сферу. Интересную гипотезу выдвинул Sher (1987) и назвал ее stress response dampening, что можно перевести как «успокоение стрессовой реакции». Согласно этой гипотезе, употребление спиртного в период влияния стрессогенного фактора способствует злоупотреблению алкоголем за счет того, что он защищает от плохого самочувствия, тормозя (приглушая, подавляя) физиологическую реакцию организма на стрессогенный раздражитель. В этой связи лица, реагирующие подобным образом на стресс, будут склонны выпивать чаще - и, вероятно, больше - в периоды переживания неприятных чувств, связанных со стрессом, если осознают, что алкоголь приносит им облегчение. В то же время нужно помнить о том, что попытка справиться со стрессом - лишь один из многих возможных мотивов употребления спиртного.

По мнению других исследователей, лица, предрасположенные к алкогольной зависимости, относятся к спиртному как к средству, облегчающему им функционирование, а также смягчающему экзистенциальную «боль существования». У таких личностей со временем может сформироваться механизм порочного круга. По мере развития зависимости алкоголь - будучи источником положительных эмоциональных состояний - постепенно вытесняет прежние их источники. С каждым разом все чаще хорошее самочувствие наступает непосредственно после устранения (с помощью алкоголя) плохого самочувствия. Это последнее получает все большую связь с выпивкой и ее отрицательными последствиями. Снижающаяся сопротивляемость отрицательным эмоциональным состояниям начинает систематически «поддерживаться» алкоголем. Со временем он становится самым важным, а иногда и единственным источником достижения всех положительных эмоций.

Другой причиной обращения к алкоголю может быть генетически обусловленная повышенная потребность в возбуждении (стимуляции). Для хорошего функционирования некоторым людям необходимо соответствующее количество и определенная интенсивность раздражителей. Затягивающееся спокойствие, вызванное отсутствием достаточно сильных раздражителей, приводит к ощущению дискомфорта. Употребление спиртного, благодаря его возбуждающему действию, улучшает самочувствие - и тогда путь к зависимости открыт. Подобный механизм встречается в случае патологической склонности к азартным играм или увлечения экстремальными видами спорта, связанного с ситуациями повышенного риска.

Различные психологические теории также пытаются объяснить генез алкогольной зависимости. По мнению некоторых психоаналитиков, зависимость может быть следствием подсознательной тенденции к самоуничтожению (аутодеструкции). Другие психоаналитики считают существенным влияние внутреннего конфликта между склонностью к зависимости и внутренним побуждением к агрессии. Согласно теории научения, алкоголизм - это усвоенная реакция на не­которые раздражители, а также усвоенный способ справляться с неприятными эмоциональными состояниями. По мнению Bandura, успокаивающее и обезболивающее действие алкоголя помогает спра­виться с социальным стрессом, однако со временем это приводит к метабол