Дидактический блок

Ф КГМУ 4/3-09/02 ИП №2 УМО медвузов РК 07 ноября 2003 г.

Карагандинский государственный медицинский университет Специальность: 051301 «Общая медицина» Кафедра общей врачебной практики № 2

Методические указания для студентов.

Тема: «Особенности ведения больных детей с диспепсическим синдромом, заболеваниями печени.».

Дисциплина: OVP-5305 «Общая врачебная практика»

Курс: 5

Составитель: Мершенова Г.Ж.

Вострова О.П.

Караганда 2012 г.

Обсуждены и утверждены

на заседании кафедры общей врачебной практики № 2

Протокол № __ от ___________________20__г.

Зав. кафедрой общей врачебной практики № 2 Мершенова Г. Ж.

Тема: Особенности ведения больных детей с диспепсическим синдромом, заболеваниями печени.

Цель: Обучить студентов принципам диагностики заболеваний с диспепсическим синдромом, знанию этиологии, патогенеза и клинических проявлений Острых кишечных инфекций, гепатитов, уметь назначить лечение при данных заболеваниях, провести диспансеризацию при гепатитах.

Задачи обучения

• Обучить студентов принципам диагностики заболеваний с диспепсическим синдромом.

• Обучить студентов принципам диспансеризации больных детей с диспепсическим синдромом.

Основные вопросы темы

• Диагностика больных с диспепсическим синдромом.

• Диспансеризация детей с гепатитом А, В.

• Алгоритм обследования детей с гепатитом.

• Сроки диспансеризации детей с гепатитами.

Методы обучения и преподавания: устный опрос, тестирование, работа в малых группах, дискуссии, презентации, обратная связь.

Литература

I.Основная

1. Детские болезни учебник + CD. Под редакцией А.А.Баранова. 2-ое издание исправленное и дополненное. - М., 2009. – 1008 с.

2. Детские болезни учебник + CD. Под редакцией А.А.Баранова. 2-ое издание исправленное и дополненное. - М., 2009. – 880 с.

II. Дополнительная

1. Питер Р. Маккелли. Секреты гастроэнтерологии. М., 1999 г.

2. А. А. Корсунский, П.Л. Щербаков, В.А. Исаков. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. М., 2002 г.

2. Э.П. Яковенко. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии. Клиническая фармакология и терапия, 2002, 11(1)5 стр. 1-4.

3. О.Н. Минушкин, Г.А. Елизаветина, М.Д. Ардатская. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом. Клиническая фармакология и терапия, 2002, 11(1).

4.С.В. Бельмер и соавт. Поражение поджелудочной железы при целиакии. Ж. Болезни органов пищеварения, 2002 (1) г.

5. Э.И. Алиева. Опыт использования препарата Дюфалак у детей с функциональными запорами. Вопросы современной педиатрии,

2002, (№ 2,4), стр. 1-3. 12.

6. В.Г. Румянцев, Н.Е. Щиголева. Болезнь Крона в детском возрасте.2001, стр. 17-20.

6. В.Г. Румянцев, Н.Е. Щиголева. Неспецифический язвенный колит у детей. СопзПшт тес1кшт /приложение.2001, стр.20-23.

7. М.В. Урман. Лекции по педиатрии. Санкт-Петербург, 2001 г.

Дидактический блок.

В настоящее время установлено, что основой патогенеза функциональной диспепсии является нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, которое проявляется расстройством аккомодации желудка в ответ на прием пищи, ослаблением моторно-эвакуаторной функции желудка (гастропарез), повышенной чувствительностью рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (висцеральная гиперчувствительность), нарушением гастродуоденальной координации, ослаблением постпрандиальной моторики антрального отдела, нарушением цикличной активности желудка в межпищеварительный период – так называемые желудочковые дисритмии (тахигастрия, брадигастрия, антральная фибрилляция), дуоденогастральным рефлюксом.
В настоящее время у больных с функциональной диспепсией не только подтверждена роль нарушений гастродуоденальной моторики в возникновении жалоб, но и выявлена положительная корреляция между различными клиническими симптомами и определенными нарушениями двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (табл. 1) [7].
Раньше в возникновении симптомов функциональной диспепсии важную роль отводили кислотно-пептическому фактору. Проведенные многочисленные исследования [8] показали, что у здоровых и пациентов с функциональной диспепсией нет каких-либо различий в секреции соляной кислоты. Предполагается, что у данных больных повышена чувствительность слизистой оболочки желудка к гиперсекреции соляной кислоты. Также развитие диспепсии связывают с увеличением времени контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой гастродуоденальной зоны, с гиперчувствительностью ее хеморецепторов, с формированием неадекватного ответа. Гиперсекреция соляной кислоты занимает определенное место в возникновении язвенноподобного варианта функциональной диспепсии, о чем свидетельствует улучшение самочувствия этих больных после приема антацидных и антисекреторных препаратов.
В последние годы, особенно в зарубежной литературе, широко обсуждается роль инфицирования Helicobacter pylori в возникновении функциональной диспепсии. Большое внимание уделяется роли возникновения этой инфекции при различных нарушениях моторной функции. Оценка результатов проведенных исследований показывает их неоднозначность и противоречивость [9]. По данным большинства авторов, H. pylori чаще выявляют у людей с функциональной диспепсией (60-70% случаев) в сравнении со здоровыми (35-40%).
Попытки определить роль H. pylori в патогенезе функциональной диспепсии показали, что у H. pylori-положительных больных чаще обнаруживают ослабление моторики антрального отдела, замедление эвакуации из желудка, чем у H. pylori-отрицательных пациентов [8]. В связи с этим большое внимание уделяется эрадикационной терапии H. pylori. Показано, что у 80-85% больных с функциональной диспепсией эрадикационное лечение было успешным: отмечалось исчезновение жалоб, нормализация моторной и секреторной функций желудка. В этих случаях ремиссия сохранялась в течение года. В то же время, по данным других авторов, успешная эрадикация выявлена только у 20-25% пациентов, она не всегда приводила к нормализации моторной и секреторной функций желудка. При этом быстро рецидивировали и симптомы заболевания [8].
Результаты многоцентровых исследований в США, Европе, Японии свидетельствуют, что распространенность H. pylori снизилась на 25%. Эта тенденция отмечается чаще у детей, чем у взрослых [11, 12]. В то же время в развивающихся странах у 80% детей инфицирование H. pylori осуществляется до 10-летнего возраста. У детей школьного возраста инфекция может иметь манифестную (63%) и латентную (37%) формы. С возрастом увеличивается количество латентных форм. По данным российских педиатров, инфицирование H. pylori в различных регионах России составляет от 72 до 95% [17], а распространенность среди членов семей инфицированных – 89% [18]. В Украине уровень инфицированности составляет 81% [13, 14].
Таким образом, накопленные на сегодняшний день данные не дают оснований считать инфицирование H. pylori существенным фактором в возникновении функциональной диспепсии. Можно предполагать, что выраженность диспептических расстройств, качество жизни и личностный профиль больных с функциональной диспепсией мало зависят от наличия или отсутствия этой инфекции.
Согласно Маастрихтскому консенсусу І и ІІ эрадикация H. pylori при функциональной диспепсии носила рекомендательный характер [16]. В основных положениях Маастрихтского консенсуса ІІІ эрадикация H. pylori указана в качестве обязательного условия для инфицированных пациентов. Но далеко не все рекомендации, принятые для взрослых Маастрихтскими соглашениями, могут быть перенесены в детскую практику, особенно когда это касается функциональных нарушений [15].
Диагностика функциональной диспепсии представляет собой исключение органической патологии, протекающей с аналогичными симптомами: гастроэзофагальной рефлюксной болезни, хронического гастрита и гастродуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, желчнокаменной болезни, заболеваний поджелудочной железы, пороков развития желудочно-кишечного тракта, синдрома раздраженного кишечника. Учитывая такой спектр заболеваний, у больного следует выполнить большое количество исследований, что не особенно желательно в детской практике. Прежде всего, диагноз клинически должен быть поставлен с учетом условий, предполагаемых Римскими критериями III.
В обязательном порядке применяются эзофагогастродуоденоскопия (позволяющая исключить гастроэзофагальную рефлюксную болезнь, хронические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Важным является исследование моторной и секреторной функций желудка. Для этих целей желательно использовать неинвазивные методы или методы, которые требуют мало времени для проведения исследования и являются малотравматичными для ребенка. Также осуществляется исследование на наличие H. pylori, особенно у пациентов с ЭБС. Обязательны клинический и биохимический анализ крови, копрограмма, исследование кала на яйца глистов, анализ кала на скрытую кровь.
Когда все заболевания, протекающие с аналогичными симптомами, исключены, то пациенту выставляется диагноз «функциональная диспепсия». В зависимости от выявленных нарушений назначается лечебно-профилактическое лечение.
У взрослых существует метод пробного лечения, когда назначают препараты, ориентируясь на клинические симптомы, что позволяет уменьшить количество эндоскопических исследований на 30-70% и удешевить обследование [19]. Но для этого метода должны соблюдаться условия: возраст до 45 лет; отсутствие «тревожных» симптомов (дисфагия, рвота с кровью, мелена, лихорадка, немотивированная потеря массы тела, анемия, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов), свидетельствующих о наличии серьезной органической патологии; пациент не должен принимать нестероидные противовоспалительные средства. Основные преимущества метода пробного лечения (неинвазивность, сокращение числа процедур, отсутствие противопоказаний) делают его выгодным в педиатрии.
В нашей клинической практике при обследовании 172 детей в возрасте 6-10 лет, проживающих в городе Киеве, у 44 (25,5%) был установлен диагноз «функциональная диспепсия». У 56 (32,6%) детей выявлены похожие симптомы, характерные для синдрома вегетативных дисфункций, а именно для синдрома дезадаптации (головная боль, эмоциональная лабильность, раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, обмороки, повышенная утомляемость, укачивание в транспорте, снижение аппетита и тошнота) [21]. Диагноз «функциональная диспепсия» установили согласно Римским критериям ІІ на основании клинико-инструментального обследования: изучения социально-экономических и медико-биологических условий жизни, фиброгастродуоденоскопии, интрагастральной рН-метрии, ультразвукового исследования органов брюшной полости, исследования моторно-эвакуаторной функции желудка, кардиоинтервалографии со спектральным анализом вариабельности ритма сердца, исследования наличия H. pylori. У всех детей были исключены хронические заболевания, в том числе желудочно-кишечного тракта.
При обследовании большинство детей с функциональной диспепсией составили девочки – 72,7%, мальчики – 27,3%. Синдром дезадаптации выявлен у 50% детей. Длительность заболевания у большинства (42,9%) детей составила от 6 мес до 1 года. Клинически у всех детей отмечались болевой синдром, диспептические симптомы и астеноневротические проявления (табл. 2, 3, 4).
Основным симптомом была боль (табл. 2), которая у всех детей с функциональной диспепсией локализовалась в эпигастральной области. Но существуют возрастные особенности, которые не учитываются Римскими критериями, разработанными для взрослых. Дети 6-7 лет чаще жаловались на боль в околопупочной области, которую также можно отнести к боли, локализующейся в эпигастрии, что не противоречит диагнозу «функциональная диспепсия». Сочетание боли в эпигастральной области с локализацией в правом или левом подреберье связано с сопутствующими заболеваниями: нарушением функции желчевыводящих путей и функциональными нарушениями поджелудочной железы. Чаще боль возникала сразу после приема пищи (87,1% детей) и носила ноющий и колющий характер (84,3 и 40,0% соответственно). Характерно возникновение боли после физической нагрузки и эмоционального напряжения.
У детей с функциональной диспепсией выражены диспептические явления (табл. 3), из которых чаще встречалась тошнота после приема пищи (75,7%) и отрыжка (71,4%). Также одним из наиболее частых симптомов было снижение аппетита. Характерными признаками были раннее насыщение (47,1%) и ощущение переполнения в эпигастральной области (48,6%). Сложным для дифференциации был симптом раннего насыщения. Родители описывали его, как «съел немного и быстро наелся», «ест немного», что также является эквивалентом данного симптома.
Жалобы на изжогу обследованные не предъявляли, этот симптом более характерен для детей старшего возраста. Отмечался такой симптом, как отрыжка кислым, однако при проведении ФЭГДС у этих детей гастроэзофагальный рефлюкс не выявлен.
Для детей с функциональной диспепсией характерны проявления астеноневротического синдрома (табл. 4). У каждого второго ребенка были жалобы на эмоциональную лабильность. Часто отмечались жалобы на головную боль (32%), повышенную утомляемость (30%).
У детей с синдромом дезадаптации при детальном изучении клинических симптомов мы отмечали преобладание симптомов вегетативной дисфункции над диспептическими симптомами. Для пациентов этой группы характерны головная боль (42,9% детей), эмоциональная лабильность (35,7%), раздражительность (14,3%), нарушение сна (14,3%), снижение работоспособности (21,4%), обмороки (14,3%), повышенная утомляемость (21,4%), укачивание в транспорте (21,4%). Диспептические симптомы выявлены у 82,5% детей, наиболее частые из них – снижение аппетита (32,7%) и тошнота (57,1%). Болевой синдром у этих детей не наблюдался. Особенностью было то, что у одного и того же ребенка все перечисленные симптомы одновременно не отмечались. Длительность наличия симптомов не соответствовала Римским критериям ІІ.
Всем детям было проведено ФЭГДС (один из основных методов исследования для данной патологии), которое не выявило патологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. У одинакового количества детей с функциональной диспепсией обнаружены дуоденогастральный рефлюкс, недостаточность кардиального и пилорического отделов желудка (у 9,1%), двое детей имели сочетание недостаточности кардиального отдела и пилоруса. У детей с дуоденогастральным рефлюксом состояние слизистой оболочки антрального отдела желудка не изменено, что дает нам право отнести эти нарушения к фактору риска развития в дальнейшем воспалительных заболеваний органа. В группе с синдромом дезадаптации только 7,1% детей имели недостаточность кардиального отдела желудка.
Одним из основных патогенетических звеньев возникновения функциональной диспепсии является нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка. Нами предложен адаптированный к детскому возрасту способ диагностики эвакуаторной функции желудка. Исследование проводится натощак, в положении стоя. Ребенок выпивает 400 мл некрепкого чая без сахара комнатной температуры (1 пакетик черного чая на 400 мл кипяченой воды). Это обеспечивает акустическое контрастирование желудка, что позволяет четко дифференцировать его расположение, форму, измерить толщину стенок. Для определения периода полувыведения содержимого желудка сразу после приема чая измеряли наибольшую длину и диаметр поперечного размера средней трети тела желудка (рис. 1). Объем желудка вычисляли по формуле: V=(3,14хD²хL)/4х0,64, где D – диаметр желудка, L – длина желудка.
Измерения повторяли с интервалом в 10 мин. Время, через которое объем желудка уменьшался вдвое по сравнению с исходным, является периодом полувыведения содержимого желудка. По нашим данным, у здоровых детей период сокращения желудка составляет от 10 до 30 мин, в среднем – 20 мин (рис. 2). При ускоренной эвакуаторной функции желудка время сокращения составляет меньше 10 мин (рис. 3), при замедленной – более 30 мин (рис. 4).
У одинакового количества обследованных с функциональной диспепсией выявлены ускоренная и замедленная моторноэвакуаторная функция желудка (по 45,5% детей), у 9,0% детей время сокращения желудка составило 30 мин (рис. 5).
У детей с функциональной диспепсией визуализация желудка до наполнения констатировалась с ускоренной (18,2%) и нормальной эвакуацией (9,0%), при этом объем желудка составил 1,0-2,3 см³. У 63,6% детей также выявлена парадоксальная реакция желудка, которая заключалась в увеличении размеров органа на 20-й и 30-й минутах исследования (вместо уменьшения объема), у двух детей такая реакция отмечалась дважды (на 20-й и 30-й минутах).
Ускоренная моторно-эвакуаторная функция желудка зафиксирована у 28,6% детей с синдромом дезадаптации, нормальная – у 71,4%. При этом время сокращения желудка на 30-й минуте в этой группе выявлено у 57,1% детей, на 20-й – у 14,3% (рис. 5). Для этих детей также характерно наличие визуализации желудка натощак (у 35,7%), объем которого составил 1,1-1,9 см³.
При сопоставлении времени сокращения желудка и клинических симптомов у детей с сокращением органа на 30-й минуте обнаружены диспептические симптомы и более выраженные проявления вегетативной дисфункции. При ускоренной моторно-эвакуаторной функции желудка и времени сокращения желудка на 20-й минуте диспептические симптомы не отмечались, симптомы вегетативной дисфункции менее выражены, присутствовали не в таком количестве и являлись обратимыми.
Исследование кислотообразующей и кислотонейтрализующей функции желудка проводили по методике В.Н. Чернобрового (1989). 68,2% детей с функциональной диспепсией имели нормальную кислотообразующую функцию желудка (рис. 6). У 27,3% обследованных отмечалась гиперацидность и только у 4,5% – гипоацидность. Выраженной гиперацидности, как и выраженной гипоацидности, у детей мы не выявили. В группе с синдромом дезадаптации большинство обследованных также имели нормальную кислотообразующую функцию желудка (85,6%), гиперацидность и гипоацидность установлена у одинакового количества детей (7,2 и 7,1% соответственно). При повышенной кислотообразующей функции желудка показатели рН колебались от 1,3 до 1,5, чаще 1,4-1,5, при сниженной показатель рН составил 2,3-2,5.
77,3% детей с функциональной диспепсией имели нарушения кислотонейтрализующей функции желудка – субкомпенсированную (40,9%) и декомпенсированную (36,4%), только у 22,7% обследованных кислотонейтрализующая функция желудка была компенсированной (рис. 7). У большинства детей с синдромом дезадаптации сохраняется компенсированная кислотонейтрализующая функция желудка (у 57,2%). У 42,8% обследованных обнаружены нарушения этой функции в виде субкомпенсации (у 28,5%) и декомпенсации (у 14,3%).
Наличие H. pylori изучали с помощью твердофазного иммуноферментного теста для количественного определения IgG-антител к H. pylori в сыворотке крови человека. При обследовании детей с функциональной диспепсией на наличие этой инфекции установлено, что большинство (68,2%) имели негативный результат (титр антител в сыворотке крови не превышал 30 EU/мл). 22,7% пациентов имели титр антител в пределах от 30 до 40 EU/мл, то есть результат считался сомнительным, и только 2 (9,1%) ребенка имели положительный результат теста на наличие в организме H. pylori (титр антител превышал 40 EU/мл). В группе с синдромом дезадаптации у всех детей H. pylori не выявлена.
4 детям с сомнительным результатом теста на наличие H. pylori анализ сделан повторно по этой же методике (через 1 год у 2 детей и через 1,5 – у 2 других). Только у одного ребенка из этих четверых выявлено повышение титра антител IgG в сыворотке крови (выше 40 EU/мл). Наличие инфекции подтверждено при помощи уреазного теста. У ребенка снова появились симптомы, характерные для функциональной диспепсии, но менее выраженные. При повторном ФЭГДС-исследовании отмечался гипертрофический гастрит, поверхностный бульбит, лимфофоликулярная гиперплазия луковицы двенадцатиперстной кишки. У трех других детей в динамике титр антител в сыворотке крови не превышал 30 EU/мл. Клинически состояние этих пациентов значительно улучшилось. На момент повторного обследования дети жалоб не предъявляли.
При исследовании вегетативного гомеостаза у детей с функциональной диспепсией и синдромом дезадаптации отмечено преобладание исходной ваготонии (68,2 и 53,6% соответственно; рис. 8).
В группе детей с функциональной диспепсией преобладало количество детей с исходной симпатикотонией при ускоренной и замедленной эвакуаторной функции желудка (табл. 5). В группе с синдромом дезадаптации исходную эйтонию и симпатикотонию при ускоренной моторно-эвакуаторной функции желудка имели одинаковое количество пациентов. Большинство детей с сокращением желудка на 30-й минуте имели исходную симпатикотонию. То есть дети с функциональной диспепсией имели более стабильные показатели вегетативного гомеостаза, в то время как у обследованных с синдромом дезадаптации эти показатели носили лабильный характер.
В каждой группе большинство детей имели нормальную вегетативную реактивность (рис. 9). Зависимости моторно-эвакуаторной функции желудка от вегетативной реактивности не выявлено.
Анализируя показатели спектрального анализа вариабельности ритма сердца, мы выделили, на наш взгляд, наиболее информативные интегральные показатели: индекс централизации (ИЦ=(низкочастотные волны (LF)+очень низкочастотные волны (VLF))/высокочастотные волны (HF)) и соотношение LF/HF (рис. 10).
Более выраженные нарушения отмечались у детей со временем сокращения желудка на 30-й минуте. У этих пациентов с исходной эйтонией и ваготонией при ускоренной моторно-эвакуаторной функции желудка все показатели спектра снижены. У детей с исходной ваготонией при времени сокращения желудка на 30-й минуте отмечалось снижение мощности общего спектра, дыхательных волн и повышение LF и VLF. У обследованных с функциональной диспепсией при сокращении желудка на 30-й и более минуте выявлено повышение интегральных показателей в случае исходной ваготонии, что свидетельствует об активности парасимпатического звена и активации процессов торможения.
Наиболее неблагоприятно процессы регулирования желудка протекают у детей с синдромом дезадаптации. Самые выраженные нарушения вегетативного гомеостаза в этой группе отмечены у детей с исходной эйтонией, ваготонией и сокращением желудка на 30-й минуте. При эйтонии у них отмечается повышение HF, а также интегральных показателей – LF/HF и ИЦ, то есть преобладание процессов возбуждения над процессами торможения. У детей с исходной ваготонией при повышении интегральных показателей отмечается снижение общей мощности спектра и значений HF, LF. При этом показатели имеют лабильный характер.
При сравнительном анализе наших результатов и исследований, проведенных раннее, выявлены новые факторы риска развития функциональной диспепсии: оздоровление в лагере, начало посещения дошкольного учреждения с 3 лет, социальное положение матери (рабочая, военнослужащая, студентка), нервно-эмоциональное напряжение на работе у отца, возраст матери от 20 до 30 лет.
При оценке социально-экономических и медико-биологических условий жизни детей обеих групп по разработанным нами анкетам выявлено, что большинство семей живут в районах, неблагоприятных для здоровья (наличие промышленных предприятий, транспортных артерий), родители детей испытывают нервно-эмоциональное напряжение на работе, особенно отцы, курят, ближайшие родственники имеют хронические заболевания. Отмечены также заболевания на первом году жизни, нарушения режима питания, еда всухомятку, нарушения режима дня, нерегулярные прогулки и общеукрепляющая гимнастика, расстройства ночного сна (неспокойный, поверхностный).
На сегодняшний день существует много методов лечения функциональных нарушений желудка. Лечение функциональной диспепсии представляет собой сложную задачу, потому что в ее основе лежит нарушение регуляции желудка. На современном этапе существует много разнообразных фармакологических препаратов, которые используют для оздоровления желудочно-кишечного тракта и нормализации центральной и вегетативной нервной системы. В детской практике отдают предпочтение растительным средствам, которые не оказывают токсического действия на организм.
В первую очередь необходимо провести коррекцию питания, нормализовать режим дня, сна и бодрствования, снизить влияние стрессовых ситуаций, дозировать физические нагрузки (табл. 6).
Для нормализации нарушений вегетативной нервной системы и повышения адаптационных возможностей организма используют различные препараты: экстракт валерианы, Ново-пассит, Фитосед и др. Мы использовали растительный препарат Персен, 1 таблетка которого содержит 50 мг экстракта валерианы, 25 мг экстракта мяты перечной и 25 мг экстракта мяты лимонной.
Так как одним из главных звеньев патогенеза является нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, то основными являются препараты-прокинетики и миотропные спазмолитики. Из прокинетиков чаще всего используют препараты домперидона – мотилиум, перилиум, мотилак. Из группы миотропных спазмолитиков наиболее часто назначают Дуспаталин (мебеверин), Дицетел (пинаверия бромид), Но-шпу.
Для коррекции нарушений функционального состояния желудка мы использовали гомеопатический препарат Нукс вомика-Гомаккорд (фирма «Хеель») при ускоренной моторно-эвакуаторной функции желудка и препарат Мотилиум – при замедленной функции.
Нукс вомика-Гомаккорд оказывает на органы брюшной полости общее дезинфицирующее, спазмолитическое, противовоспалительное, желчегонное, гепатопротекторное и ветрогонное действие. Дети получали его в дозе 10 капель 3 раза в день за 20 мин до еды в течение 30 дней.
Мотилиум – препарат, который относится к группе прокинетиков и является блокатором дофаминовых рецепторов. 1 таблетка Мотилиума содержит 10 мг домперидона. Это вещество повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перистальтику и ускоряет опорожнение желудка; улучшает антедуоденальную координацию; усиливает перистальтику двенадцатиперстной и тонкой кишки с уменьшением метеоризма и нормализацией стула; устраняет тошноту; имеет хороший болеутоляющий эффект, что связано с угнетением активности хеморецепторных триггерных зон, расположенных на дне четвертого желудочка; непосредственно не влияет на кислотообразующую функцию желудка, но улучшает опорожнение желудка от кислоты. Дети принимали препарат в дозе 10 мг на каждые 10 кг веса за 20 мин до еды 3 раза в день в течение 2 нед.
У детей с нарушением кислотообразующей функции желудка используют антациды (Маалокс, Фосфалюгель, Альмагель-нео) и антисекреторные препараты (омепразол, рабепразол, лансопразол), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин).
У детей с повышенной кислотообразующей функцией желудка мы назначали препарат Викалин. В 1 его таблетке содержится висмута нитрат основной, который оказывает вяжущее и антисептическое действие, магния карбонат основной (антацидное и слабое или умеренное слабительное действие); натрия карбонат (антацидное действие); порошок корневища аира, который повышает аппетит, оказывает вяжущее действие; кора крушины (слабительное действие), рутин (противовоспалительное действие) и келин (спазмолитическое действие). Препарат применяли после приема пищи по 1 таблетке 3 раза в день, предварительно растворив в 0,5 стакана воды, в течение 2 нед.
Дети с гипоацидностью принимали Плантаглюцид (препарат из листьев подорожника), который выпускается в гранулах, хорошо растворяется в теплой воде, оказывает вяжущее, спазмолитическое, противовоспалительное действие. Назначали по 1 чайной ложке (предварительно растворить гранулы в 1/4 стакана теплой воды) 3 раза в день за 20 мин до приема пищи в течение 2 нед.
Все дети также употребляли отвар семян льна, который обладает обволакивающими и противовоспалительными свойствами, обусловленными значительным количеством слизи. Отвар принимали по 1/3 стакана 3 раза в день через 1 ч после приема пищи в течение 2 нед. Эффективность лечения оценивали на основании клинической динамики, динамики состояния моторно-эвакуаторной функции желудка и вегетативного гомеостаза.
После лечения 90% детей с функциональной диспепсией и 80% с синдромом дезадаптации отметили субъективное улучшение: исчезла раздражительность, эмоциональная лабильность, реже беспокоила головная боль, улучшился ночной сон, аппетит, повысилась работоспособность, реже возникал болевой синдром, уменьшились проявления диспептического синдрома (реже беспокоила тошнота, тяжесть в эпигастральной области, ощущение раннего насыщения, отрыжка, рвота). Проведение лечебно-профилактических мероприятий в течение года дало возможность улучшить течение функциональной диспепсии у 68,2% пациентов (стойкая ремиссия в течение года) и предупредить развитие функциональной диспепсии у детей с синдромом дезадаптации в 92,9% случаев. Анализ состояния эвакуаторной функции желудка у детей подтвердил позитивное влияние предложенных схем коррекции.
Отмечалась положительная динамика при исследовании эвакуаторной функции желудка: у 80% детей с функциональной диспепсией и ускоренной эвакуаторной функцией желудка, а также у всех детей с замедленной выявлена ее нормализация. При нормальной эвакуаторной функции время сокращения желудка уменьшилось с 30 до 20 мин. В группе с синдромом дезадаптации после коррекции у детей с ускоренной эвакуаторной функцией желудка зафиксирована ее нормализация. Возросло количество детей с периодом полувыведения содержимого желудка на 20-й минуте и уменьшилось с периодом полувыведения на 30-й минуте. Количество пациентов с периодом полувыведения на 10-й минуте после коррекции составило 35,7%.
Анализ показателей вариабельности сердечного ритма свидетельствует о нормализующем действии комплекса препаратов на процессы регуляции моторики желудка на сегментарном и надсегментарном уровнях.
Для предупреждения обострения предложенные схемы рекомендуется использовать 2 раза в год – осенью и весной.
Таким образом, наши исследования подтвердили, что в возникновении функциональной диспепсии основную роль играет нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка. У детей младшего школьного возраста с одинаковой частотой отмечается как ускоренная, так и замедленная моторно-эвакуаторная функция желудка.
На возникновение функциональной диспепсии нарушения кислотообразующей функции желудка не имеют решающего влияния. Имеет значение нарушение кислотонейтрализующей функции желудка в виде субкомпенсации и декомпенсации.
Расстройство вегетативного гомеостаза при функциональной диспепсии характеризуется исходной ваготонией и повышением значения интегральных показателей (ИЦ и соотношения LF/HF), что свидетельствует об активности парасимпатического звена и активности процессов торможения. При анализе групп детей с функциональной диспепсией и синдромом дезадаптации выявлено, что состояние детей с сокращением желудка на 30-й минуте является нестабильным. Эти пациенты составляют группу риска по развитию функциональной диспепсии и требуют наблюдения и коррекции выявленных нарушений.
По нашим данным, инфицирование H. pylori не является причиной возникновения функциональной диспепсии и требует дифференцированного подхода к лечению в детской практике.
Разработанные дифференцированные лечебно-профилактические схемы являются эффективными при функциональной диспепсии и коррекции выявленных нарушений в группе детей с риском развития этой патологии.

Date: 2015-09-18; view: 531; Нарушение авторских прав