ПРЕДСЕРДИЙ. С целью исследования параметров ППП с использованием метода стандартного временного анализа, а также спектрально-временного картироваия нами проведена серия

С целью исследования параметров ППП с использованием метода стандартного временного анализа, а также спектрально-временного картироваия нами проведена серия исследований у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии (ПМА) на фоне различных форм ИБС для оценки возможности их использования в прогнозировании развития этого вида аритмий.

Обследовано 110 больных (65 мужчин и 35 женщин) с различными формами ИБС (средний возраст 55+/-6 лет), среди них 60 больных с ПМА на фоне ИБС (1-я группа), 20 больных со стенокардией, без указаний в анамнезе на инфаркт миокарда и ПМА (2-я группа), 30 больных в остром периоде ИМ без ПМА, но единичной суправентрикулярной экстрасистолией (3-я группа). Контрольную группу составили 27 здоровых добровольцев в возрасте 33+/-18 лет (таб. 7).

Анализировали длительность интервала P-Q, нефильтрованного (DP) и фильтрованного (FDP) сигнала зубца Р (40 - 250 Гц), длительность фильтрованного сигнала на уровне 5 мкВ (D5), амплитуду частотного спектра всего Р зубца (RMSP) и последних 20 мс (RMS20).

Показатели частотно-временного анализа зубца Р при усреднении по

P и R зубцам (M+/-m) Таб. 7

--------------------------------------------------------------------------------------------

Показатель Группа обследованных

Контр. 1-я 2-я 3-я

(n=27) (n=60) (n=20) (n=30)

---------------------------------------------------------------------------------------------

Длительность интервала P 164+/-12 170+/-11 182+/-14 167+/-12

P-Q, мс

Длительность нефильтро- P 110+/-10 126+/-8 121+/-9 116+/-10

ванного зубца Р (DP),мс

Длительность фильтрован- P 116+/-8 139+/-8* 118+/-9 114+/-8

ного зубца Р (FDP),мс

Длительность на уровне P 19+/-5 27+/-8 33+/-6 16+/-6

5 мкВ (D5), мс

Общая амплитуда зубца Р P 6.8+/-0.8 4.5+/-0.7* 3.7+/-0.6* 5.4+/-0.6

(RMSP), мкВ

Амплитуда последних 20 P 3.2+/-0.4 3.1+/-0.4 1.9+/-0.3* 4.4+/-0.7

мс (RMS20), мкВ

Отношение RMSP/RMS20 Р 2.1+/-0.2 2.1+/-0.4 1.2+/-0.4* 1.2+/-0.2*

Количество больных с ППП 27/3(12%) 60/42(71%) 20/4(20%) 30/5(16%)

------------------------------------------------------------------------------------------------

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с контрольной группой

Как видно из представленных данных, признаки ППП в контрольной группе отмечены в 12% случаев, в группе с ПМА - в 71% случаев. В группе с ПМА наблюдалась наибольшая длительность нефильтрованного и фильтрованного зубца Р (P <0.02). Важно отметить выявленное снижение (на 9%) в контрольной группе значений RMSP при усреднении по R зубцу по сравнению с его абсолютными значениями при усреднении по Р зубцу и аналогичное снижение показателя RMS20 (на 10%).

При сравнении результатов ЭКГ ВР между группой больных ПМА с нормальным размером левого предсердия (ЛП) - до 40 мм и группой без нарушения ритма, но с расширенным ЛП - свыше 40 мм, выявлены достоверные различия по параметру FDP (140,5+/-13.6 мс и 118,0+/-14,6 мс; p, 0001, cоответственно). Показатель FDP был также достоверно выше у больных ПМА с расширенным ЛП, чем у больных с расширенным ЛП без нарушений ритма. ППП определялись у 11 из 12 больных (92%) с расширенным ЛП и ПМА и лишь у 2 из 8 больных (25%) с расширенным ЛП, но без нарушений ритма сердца. Достоверных различий между параметрами у больных с нормальным ЛП и расширенным ЛП как в группе 1, так и в группе 2 не было. Однако имелась тенденция к увеличению временных и уменьшению амплитудных показателей фильтрованного Р зубца у больных в 1-й и 2-й группах с увеличенным ЛП по сравнению с показателями у больных тех же групп с нормальным размером ЛП.

Совпадение положительных результатов ЭКГ ВР и ЧПЭС (регистрация ППП и индукция мерцательной аритмии) наблюдалась у 19 из 27 пациентов (70%). Совпадение отрицательных результатов двух методов определялось у 1 из 27 пациентов (4%). Мерцательная аритмия не индуцировалась у 6 человек с положительным тестом ППП из 27 обследованных (22%). У 19 из 20 больных с индукцией приступа МА определялись ППП: чувствительность метода ЭКГ ВР - 95%. Лишь у 1 из 7 больных с отрицательным ответом при электростимуляции отсутствовали ППП: специфичность метода низкая - 14%. Ценность положительного результата ЭКГ ВР для предсказания индукции МА - 76%, т.е. у 19 из 25 больных с ППП индуцирована МА. Предсказывающая ценность отрицательного результата низкая - 50%: у 1 из 2 человек с отсутствием ППП не индуцирована МА. Общая предсказывающая ценность теста на ППП - 74% (20/27).

Для идентификации больных с ПМА и без таковой различные сочетания показателей частотного спектра были проанализированы методом пошагового дискриминантного анализа: самой высокой диагностической ценностью обладал показатель FDP, его чувствительность была 77%, специфичность - 84%, предсказывающая ценность - 81%. Была получена линейная дискриминантная функция: 0.0501(FiP-129.72) - 0.2065 (RMS20 - 3) > - 0.18637. В результате проведенного анализа удалось показать, что сочетание двух показателей FDP и RMS20 оказалось оптимальным - чувствительность увеличилась до 89%, специфичность - до 84%, предсказывающая ценность положительного результата - до 85%, предсказывающая ценность отрицательного результата - до 88%, а общая предсказываюзая ценность - до 86%.

Следующим этапом статистического анализа было определение оптимальных пороговых значений показателей ЭКГ ВР, при которых диагностическая ценность метода является максимальной. Для достижения этого был проведен ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic analysis) и проанализированы ROC-кривые для каждого из четырех показателей

Диагностическая ценность метода ЭКГ ВР при вычесленных оптимальных

пороговых значениях на данной выборке пациентов представлена в таб. 8

. Таб. 8

---------------------------------------------------------------------------------------------

FiP RMS20 D5 RMSP

> 125мс < 3.0 мкВ > 20 мс < 5.0 мкВ

--------------------------------------------------------------------------------------------

Чувствительность 96% 79% 71% 69%

(50/52) (41/52) (37/52) (36/52)

Специфичность 80% 80% 75% 55%

(41/51) (41/51) (38/51) (28/51)

Предсказующая цен- 83% 80% 74% 61%

ность пол.рез-та (50/60) (41/51) (37/50) (36/59)

Предсказующая цен- 95% 79% 72% 64%

ность отр.рез-та (41/43) (41/52) (38/53) (28/44)

Общая предсказующая 88% 80% 73% 62%

ценность (91/103) (82/103) (75/103) (64/103)

--------------------------------------------------------------------------------------------

Таким образом, показатели FiP > 125 мс и RMS20 < 3.0 мкВ в представленной выборке можно рассматривать критериями при идентификации больных с мерцательной аритмией. Показатели D5и RMSP из-за низкой диагностической ценности нецелесообразно использовать в качестве самостоятельных критериев.

Исследование большого массива данных, полученных в проведенных нами исследованиях, очевидное влияние хоть и небольшой, но все же неоднородности сопоставляемых выборок больных и лиц контрольной группы, вероятная необходимость учета влияния пола и возраста, обуславливали определенные отличия результатов получаемых на различных выборках больных. Кроме этого факта разнообразие существующих программно-технических средств и алгоритмов выделения поздних потенциалов предсердий позволило предложить нам, как и при анализе ПЖП, промежуточную градацию "возможно наличие поздних

потенциалов желудочков" (Таб.9)

Таб. 9

---------------------------------------------------------------------------------

П Р И З Н А К И П П П

ЕСТЬ ВОЗМОЖНО НАЛИЧИЕ НЕТ

FDP, мс > 129 120 - 129 < 119

D5, мс > 33 21 - 32 < 20

RMS20, мкВ < 1.8 1.9 - 3.9 > 4.0

---------------------------------------------------------------------------------

Результаты временного анализа зубца Р. ЭКГ ВР у здорового человека и больного с частыми пароксизмами мерцательной аритмии представлены на рис 10.

В настоящее время в повседневной клинической практике все шире используются новые современные методы электрокардиографического обследования, которые значительно расширяют диагностические возможности метода. Овладение теоретическими основами метода электрокардиографии высокого разрешения и навыками практической работы, позволит обеспечивать современные уровень электрокардиографической диагностики и повысить эффективность проводимой терапии