СОВРЕМЕННАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ - НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В КЛИНИКЕ

Одной из актуальных проблем современной кардиологии остается получение максимально полной информации об электрическом потенциале сердца на основании которой можно было бы расширить диагностику патологических состояний миокарда, его электрофизиологических свойств. Широкое развитие компьютерных технологий, современных методов обработки ЭКГ сигнала с одной стороны и существующие клинические проблемы с другой стороны, обусловили разработку и в настоящее время широкое использование в повседневной практике новых электрокардиографических систем.

Реализация новых технологий потребовала резкого качественного усовершенствования этапов сбора и обработки информации, которые включали: переход от формализованной логики врача к статистическим правилам классификации, от 12 стандартных отведений к синхронным множественным отведениям, от кривых временного измерения электрического потенциала к образной визуализации его физиологически осмысленных параметров, распределенных на соответствующих анатомических поверхностях; разработку новых методов обработки ЭКГ-сигнала, позволяющих получать качественно иную информацию, не доступную при традиционном, визуальном анализе ЭКГ.

Классический электрокардиогафический метод с различными вариантами отведений и интерпретацией результатов (диагностикой), базирущейся на принципах врачебной логики даваемой врачом или с помощью ЭВМ принято относить к ЭКГ -системам 1-го и 2-го поколения.

Для обозначения новых диагностических систем, базирующихся на новых методах сбора, обработки и изображения ЭКГ сигнала, используется понятие электрокардиографии 3-го и 4-го поколения. Эти современные ЭКГ системы являются отражением достигнутых больших успехов методов математического описания и обработки измеренных данных с использованием в анализе более сложных и содержательных характеристик и параметров, новым графическим представлением полученных результатов. Среди них в первую очередь необходимо выделить электрокардиографическое картирование и электрокардиографию высокого разрешения (ЭКГ ВР).

Проведенные экспериментальные исследования и использование их результатов в клинических наблюдениях показали, что ЭКГ- картирование действительно превосходит общепринятую электрокардиографию по точности диагностики повторных инфарктов миокарда и инфарктов миокарда задней локализации, поражения миокарда при тестах с физической нагрузкой, при выявлении дополнительных предсердножелудочковых проводящих путей и внутрижелудочковых блокад, желудочковых гипертрофий и др. В клинике все это позволяет не только уточнить диагноз, но и использовать метод в оценке действия различных фармакологических препаратов.

Как следует из данных литературы, метод ЭКГ ВР, и в первую очередь метод Симсона с анализом поздних потенциалов желудочков (ППЖ), может быть использован в комплексном анализе аритмогенного и проаритмогенного действия атиаритмических препаратов, в качестве стандартной процедуры обследования при решении вопроса о назначении и/или отмене антиаритмической терапии, скрининге больных, пренесших инфаркт миокарда и синкопальные состояния, при желудочковой аритмии высоких градаций, имплантации дефибриллятора, операциях на сердце, перед проведением электрофизиологического тестирования. Результаты чувствительности и специфичности в прогнозировании развития аритмического события после инфаркта миокарда (по данным комплексного исследования) представлены в таб. 1 (по Kuchar et al.,1987 и Gomes et al., 1987).

Важно подчеркнуть, что в настоящее время большая часть исследователей придерживается точки зрения, cогласно которой электрическая нестабильность сердца (ЭНС) рассматривается как состояние, имеющее многофакторную природу. Соответственно, для надежного ее прогноза необходим комплексный анализ всех возможных причин и пусковых факторов (триггерных и модулирующих), в том числе баланса вегетативной регуляции (анализ R-R распределения), характера эктопии при суточном мониторировании, а также флюктуации и дисперсии Q-T интервала и параметров ЭКГ ВР. Современные электрокардиографические системы обладают широкими диагностическими возможностями, поэтому важно знать и использовать их несомненно высокий исследовательский потенциал в широкой клинической практике. Полученные данные свидетельствуют о том, что комплексный анализ данных суточного мониторирования ЭКГ, величины фракции выброса левого желудочка, продолжительности интервала Q-T и величины отношения периода напряжения левого желудочка к периоду изгнания, значительно повышает достоверность прогнозирования возможной ВСС.

В развитии и поддержании желудочковых тахиаритмий участвуют различные электрофизиологические механизмы. Повышенный автоматизм или триггерная активность в волокнах Пуркинье, судя по многочисленным данным, участвует в генезе ЖТ у относительно небольшого количества больных. Об участии этого механизма косвенно свидетельствует возникновение желудочковых аритмий у больных на фоне бета-адренергической стимуляции или физической нагрузки и их подавление под действием бета-адреноблокаторов и блокатора кальциевых каналов – верапамила.. В эксперименте показано, что острая ишемия миокарда может быть причиной аритмии и ФЖ. Полагают, что желудочковые аритмии при острой ишемии миокарда возникают по механизму re-entry, но и из-за замедления проведения, а так же разницы в продолжительности монофазного потенциала действия внутри и вне ишемической (пограничной) зоны (рис. 1).

Наиболее изученным в эксперименте является моделирование механизма при ИМ, где субстратом ЖТ механизма re-entry является зона миокарда, пограничная с некротизированной тканью, образованная из переплетенных между собой островков жизнеспособных миокардиальных волокон и соединительной ткани. В этом месте путь проведения импульса удлиняется из-за того, что островки соединительной ткани становятся барьерами на пути волны возбуждения, а скорость проведения замедляется в результате нарушения параллельной ориентации мышечных волокон. Интраоперационное картированиепоказало, что возможность запуска индуцируемой ЖТ зависит от формирования этой петли re-entry, начало которой образуется зоной критического замедления проведения волны возбуждения в миокарде.

Сравнительно реже пароксизмальная ЖТ является результатом возникновения патологического автоматизма. Значение специфической проводящей системы для возникновения и поддержания тахикардииостается неясным, как остаются неясными и электрофизиологические отличительные особенности двунаправленной ЖТ.

1.1 МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ И НЕКОТОРЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К СИСТЕМАМ ЭКГ ВР

Первоначально усреднение ЭКГ сигнала было использовано для регистрации потенциалов пучка Гиса с поверхности тела, которые выделяли на изоэлектричном участке сегмента P-Q. За годы, которые прошли с момента выполнения первых работ, проведенных в 1978 году E. Berbari и соавт. на животных и J.Uter и соавт. при регистрации у нациентов, метод проделал путь от экспериметальных макетных образцов и програмного обеспечения до серийно выпускаемых изделий. В 1981 году J.Rozanski и соавт. использовали сигнал-усредненную ЭКГ для анализа ППЖ при хирургическом лечении ЖТ (10). Наибольший вклад в клиническое изучение метода внес M. Simson, выявивший взаимозависимость между ППЖ и индуцируемостью ЖТ.

В первое десятилетие использования метода было показано и считалось, что ППЖ представляют собой низкоамплитудные (с поверхности тела 5-20 мкВ) высокочастотные (свыше 20-50 Гц) электрические сигналы, которые локализуются в конце комплекса QRS или начале сегмента S-T. Из-за низкой амплитуды, практически не отличимой среди шумовых компонентов стандартного ЭКГ-сигнала, ППЖ на обычной ЭКГ не выявляются. Для их выделения выделения используют три последовательных действия: усреднение ЭКГ сигнала (для снижения уровня шума), его многократное усиление и фильтрацию в различных частотных диапазонах.

Источниками шумов являются электромиографические потенциалы скелетных мышц, артефакты взаимодействия электродов с прилежащей тканью, электронный шум усилителей и фоновый (сетевой) шум. В современных технических средствах при соответствующем заземлении последние два источника шума практически незначительны по сравнению с физиологическими шумами. Поэтому очень важно, чтобы больной был в удобном положении и полностью расслаблен. Обработка кожи больногона месте наложения электродов спиртом или другим раствором и использо-вание электродов с хлосеребряным покрытием позволяет уменьшить лектрическое сопротивление ткани.

Усреднение множественных идентичных кардиоциклов, которое положено в основу данного метода - усредненной ЭКГ (УС ЭКГ), или электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР), позволяет выделять низкоамплитудные полезные сигналы из “остаточных шумов”. Наиболее распространенный подход - усреднение последовательных кардиоциклов (до 200-500), т.н. временное усреднение. Далее полученный усредненный электрокардиографический сигнал усиливается и подвергается частотному разложению и фильтрации. Принцип действия разложения ЭКГ сигнала на частотные составляющие спектра с использованием быстрого

преобразования Фурье (БПФ) представлен на рисунке 2.

Для получения усредненного ЭКГ сигнала используются различные системы ЭКГ отведений, однако большая часть исследователей отдают предпочтение ортогональным отведениям (16, 17, 18). В большинстве существующих западных систем используют биполярные отведения с ортогональной схемой наложения электродов (рис 3), а не корригированные ортогональные отведения по Франку (рис 4), при использовании которых чаще отмечается больший уровень шума вследствие привнесеного резисторами

В настоящее время существуют в достаточной степени обоснованные и теоретически проверенные в эксперименте и условиях клиники предпосылки к использованию метода ЭКГ ВР. В 1991 году Комитетом экспертов, созданным при Европейской и Американской кардиологической аассоциации кардиологов, проведена работа по стандартизации метода ЭКГ ВР и предложен ряд рекомендаций по требованиям к техническим параметрам систем, их программному обеспечению, а также нормативным значениям анализируемых параметров, на основании которых дается заключение о наличии или отсутствии признаков поздних потенциалов желудочков.

К недостаткам метода усреднения сигнала следует отнести вероятность привнесения ошибки вследствие “сглаживания” сигналов высокой частоты в случае их непериодичности, изменений продолжительности и форме от цикла к циклу, а также при преобразовании в модуль. Последующее применение фильтров может искажать сигнал, создавая дополнительный шум или скрадывая полезный сигнал. Отмечено, что для точного анализа сигналов посредством методов когерентного усреднения необходимо применение различных методов синхро-низации суммируемых сигналов: двухуровневого метода, метода оценивания временной задержки на основе нормализованных интегралов и метода согласо-ванной фильтрации. Помимо программных и технических проблем следует отметить влияние реально существующих физиологических условий и наличие большого количества переменных составляющих, влияющих на проведение в миокарде электрического импульса (ишемия, уровень катехоламинов и др.), изменения которых собственно, в первую очередь, влияют на показатели ЭКГ ВР

При проведении обследований необходимо помнить о ряде требований, а также о методических особенностях: рекомендуется использовать электроды с хлорсеребряным покрытием, для уменьшения входного импеданса необходимо тщательно обезжиривать кожу пациента в местах наложения электродов. Если для ранжирования используется кросскорреляционные программы, то необходимо выделять комплексы с коэффициентом корреляции не ниже 98%.

Величина снижения шума зависит от числа усредненных циклов, фонового уровня помех и характеристик используемых фильтров. Уровень шума должен быть не более 1 мкВ при использовании узкополосного фильтра с частотой пропускания 25 Гц и менее 0,7 мкВ при фильтре 40 Гц. Среди наиболее известных и распространенных в клинической практике комерческих систем ЭКГ ВР можно перечислить ART-1200, MAC-1 и MAC-15, Hewlett Packard, Princeton -4202, LP-3000. Важно отметить, что все системы используют разные типы фильтров и имеют другие программно-технические особенности, что делает порой трудно сопоставимыми представляемые результаты. Так, по данным Tanigava N. и соавт., которые анализировали методологические проблемы ЭКГ ВР, сравнение 4 систем (MAC 1, MAC 12, ART 101PC, FUKUDA VCM3000, пока-зало, что при обследовании 163 больных признаки ППЖ при использовании MAC 1 выявлены в 14,1% случаев, МАС 15 - в 17,6%, ART 101PC - 20,0%, FUKUDA VCM3000 - 30,3%. Авторы не без оснований подчеркивают необходимость стандартизации используемых фильтров и отведений. Сходные данные и наличие различий при сравнении результатов различных систем ЭКГ ВР приводит в своем сообщении P.Macfarlane (18)(системы ART 1200 - версия 4.0 и Siemens Megacartверсия 3.0). Автор подчеркивает необходимость создания верифицировенной и тестированной базы данных ЭКГ ВР (по аналогии с имеющейся базой стандартной ЭКГ), которая позволила бы тестировать имеющиеся технические средства и программное обеспечение. На рис 9 и 10 приведены примеры итогового документа выдаваемого приборами HEWLETT PACKARD и DEL MAR AVIONICS.

Полученный электрокардиографический сигнал для диагностической оценки наличия ППЖ подвергается различным видам анализа: временному, спектральному или спектрально-временному картированию, т.е. проводится обработка полученного усредненного ЭКГ-сигнала с использованием различных программных средств и методов анализа.

1.3 ВРЕМЕННОЙ АНАЛИЗ

В основе метода регистрации ППЖ, так называемого временного (time-domain) анализа (метод Симсона), лежит усреднение ЭКГ-сигнала трех ортогональных отведений X, Y, Z с последующей фильтрацией в частотном диапазоне 40-250 Гц и последующим анализом в их векторной суммарной величине V(x^+y^+z^) параметров, на основании значений которых делается заключение о наличии или отсутствии признаков ППЖ. Для этого анализируют следующие количественные показатели: 1) Продолжительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF), 2)

Продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40), 3) Среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40). Эти традиционно используемые количественные параметры зависят от параметров выбранного низкочастотного фильтра. Важно еще раз отметить, что в различных системах при одном и том же низкочастотном фильтре количественные критерии патологичности указанных параметров имеют отличия (28). Это обусловлено использованием различных систем регистраций ЭКГ ВР, про-граммных средств усреднения и фильтрации ЭКГ сигнала и особенностями контингента обследуемых лиц.

Как уже отмечалось, в настоящее время существуют принятые рекомендации параметров временного анализа, которые разграничивают область нормальных значений и электрокардиографический сигнал с признаками ППЖ (таб.2).

Таб.2 Параметры разграничивающие область нормальных значений ЭКГ ВР

и признаки ППЖ при использовании частотных фильтров 25 и 40 Гц

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Используемый высокочастотный фильтр

Показатель 25 Гц 40 Гц

------------------------------------------------------------------------------------------------

Поздние потенциалы желудочков есть если:

Длительность фильтрованного

сигнала QRS (TotQRSF) > 120 мс > 114 мс

Среднеквадратичная амплитуда

последних 40 мс (RMS40) < 25 мкВ < 20 мкВ

Продолжительность низкоамп-

литудных сигналов в конце

комплекса QRS (LAS40) > 40 мс > 38 мс

--------------------------------------------------------------------------------------------------

По данным большинства исследователей, для фильтра 40-250 Гц, который используется наиболее часто, параметры TotQRSF > 110-120 мс, LAS40 > 38-40 мс и RMS40 < 16-20 мкВ считаются патологичными (28). Как правило наличие двух или трех из этих критериев свидетельствует о наличии ППЖ, выход за нормальный диапазон сразу трех параметров улучшает предсказывающую ценность этого теста. Критерии оценки ЭКГ ВР по данным холтеровского мониторирования в настоящее время окончательно еще не установлены, хотя ряд рекомендаций представлен в опубликованных данных. Так, по данным Gomes J. и соавт., полученные при обследовании 20 здоровых лиц с использованием прибора Hewlett Packard модель 5600A, значения RMS40 колебались от 14 до 81 мкВ, длительность фильтрованного сигнала QRS комплекса - от 76 до 103 мс.

Нами на протяжении многих лет разрабатываются программы ЭКГ ВР, которые в настоящее время включают в себя усреднение по R и P зубцам, анализ усредненного сигнала с оценкой параметров поздних потенциалов желудочков и поздних потенциалов предсердий, спектральный анализ и спектрально-временное картирование. Для регистрации ЭКГ ВР использовали ЭКГ-сигнал трех ортогональных X, Y, Z отведений по Франку. Для снижения кожно-гальванического сопротивления использовали электроды с серебряным покрытием, кожу под ними тщательно обрабатывали раствором спирта. Программые средства выполнены таким образом, что обеспечивалась обработка одного файла различными диагностическими программами (рис. 6).

На первом этапе проводится ввод ЭКГ-сигнала произвольной длительности, задаваемой исследователем, (в среднем 4-6 минут) и формируется первичный файл не усредненной ЭКГ. Позже проводится процедура усреднения по R-зубцу (R-триггерный режим) или Р-зубцу (Р-триггерный режим). На рис. 2 представлен пример экранного отображения работы программы в режиме усреднения по R зубцу.

Автоматически выбирается представительный комплекс и производится ранжирование последующих комплексов (QRS комплекс или Р зубец), идентичных выбранному. Усреднению подвергаются комплексы с коэффициентом корреляции 0,98-0,99, что позволяло надежно исключать из анализа экстрасистолы и комплексы с шумовыми помехами. Коэффициент корреляции может устанавливаться и произвольно. Как правило, для достижения оптимального снижения уровня шума (до 0,8-0,3 мкВ) требуется усреднение 200-300 кардиоциклов. Усредненные сигналы X, Y, Z отведений записываются в виде файлов в базу данных для последующего анализа с использованием других программ. В наших программах дополнительно рассчитываются показатели значения общей спектральной плотности всего фильтрованного комплекса QRS - TotRMSQRS. На следующем рисунке представлен пример итогового документа анализа ППЖ в модуле комплекса QRS (рис. 8.1) и отдельно взятых отведениях (рис. 8.2).

Однако, как уже отмечалось, в научной литературе активно обсуждаются как существующие идеологические проблемы самого метода, так и проблемы различий получаемых результатов, обусловленных отличием программного обеспечения и технических решений комерческих систем. С целью сравнительного анализа, разработанного нами и широко используемого в России программного обеспечения, проведено сравнение с программой фирмы Arrythmia Resurch Tecnology (ART-1200, USA), которая нашла наибольшее распространение в США и Европе. Для этого сформирована база данных ЭКГ ВР, включающая 541 больного с различной патологией, в том числе с угрожающими жизни аритмиями. Все файлы, записанные на нашей системе (QRSCard), трансформированы в формат ART-1200 и проведено сравнение полученных параметров, использующихся для анализа ППЖ. Количество больных с признаками ППЖ в данной выборке составило 116 человек. При этом значения чувствительности и специфичности выявления больных с признаками ППЖ для нашей системы относительно ART-1200 составили: ART-1200 в автоматическом режиме анализа (без коррекции маркером выделяемых границ вручную) - QRSCard при автоматическом анализе 81% и 92% соответственно, ART-1200 с ручной коррекцией границ - QRSCard c ручной коррекцией - 70% и 93% соответственно. Анализ сравнения показателей ППЖ при использовании системы ART-1200 и QRSCard выявил высокое совпадение средних значений ППЖ (96%). Средние значения расчета в программе QRSCard при автоматическом режиме составили: Tot QRSF- 106+/-19 мс, Under40 - 38+/-17 мс, LAS40 - 24+/-16 мкВ, в программе ART-1200: 107+/-14 мс, 42+/-26 мс и 24+/-20 мкВ соответственно.

Исследование большого массива данных, а также известный факт влияния минимального изменения длительности фильтрованного сигнала QRS-комплекса на амплитудные параметры терминальной части и “легкое” смещение результатов из области “нормы” в область “патологии” привело нас к выводу о целесообразности разделения получаемых результатов не только по принципу “да/нет”, но и использовать промежуточную градацию “возможно наличие ППЖ”. Данный вероятностный принцип давно и успешно используется в стандартной электрокардиографии. Полученные нами результаты позволяют выделить следующие диапазоны и градации значений признаков ППЖ (таб. 3).

Таб. 3 Значения показателей ЭКГ ВР разграничивающие области их

абсолютных значений, определяющих наличие признаков ППЖ (есть, возможно наличие, нет).

--------------------------------------------------------------------------------------------------

П Р И З Н А К И П П Ж

ЕСТЬ ВОЗМОЖНО НАЛИЧИЕ НЕТ

Показатель

Tot QRSF, мс > 126 113 - 125 < 112

Under 40, мс > 43 37 - 42 < 36

Last 40, мкВ < 13 14 - 21 > 22

------------------------------------------------------------------------------------------------

Как нам представляется, данный вероятностный принцип построения заключения позволяет более корректно охарактеризовать имеющиеся изменения параметров ППЖ с учетом особенностей метода ЭКГ ВР, избежать ошибок при наличии пограничных значений.

Кроме того, в литературе приводятся данные о параметрах ЭКГ ВР, лежащих в области нормальных значений с разделением по по возрасту и наличию нарушений внутрижелудочкового проведения (табл. 4), а также различие значений длительности фильтрованного сигнала у мужчин (122 мс) и женщин (115 мс).

Таб. 4

--------------------------------------------------------------------------------------------------

M A L I K M. (19991) DUCKINGHAM T. (1988)

Показатель < 60 лет > 60 лет (+) нарушения проведения

Tot QRS, ms > 115 >125 >145

LAS40, ms > 37 > 43 > 45

Under 40, mkV < 20 < 15 < 17

-------------------------------------------------------------------------------------------------

1.5 ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНАЛИЗА ПОЗДНИХ ПОТЕНЦИАЛОВ ЖЕЛУДОЧКОВ

Одной из характеристик любого диагностического метода, определяющей его ценность, является воспроизводимость полученных при его использовании результатов. Какова же воспроизводимость методов анализа ППЖ и какие факторы влияют на нее? Интерес к изучению данной характеристики ЭКГ ВР диктуется также необходимостью использования этого метода для исследования эффекта антиаритмических медикаментозных и хирургических вмешательств на ППЖ. То есть, необходимо точно знать, происходят изменения ППЖ под воздействием этих вмешательств или в силу собственной вариабельности параметров ЭКГ ВР. Предполагается, что воспроиз-водимость метода ЭКГ ВР, в первую очередь, зависит от технической стороны метода, включающей позиции электродов, уровень регистрируемого шума, нестабильность триггера, устойчивое и корректное определение начала и конца комплекса QRS.

Визуальный анализ, использованный в ранних исследованиях, казалось, сделал метод субъективным. Он зависел от выбранных критериев определения начала и конца QRS, от опыта исследователя. Однако изучение воспроизводимости параметров ППЖ в коротком и длинном промежутке времени, а также сравнение результатов, полученных различными исследователями, показало их высокую корреляцию. Dennis и др. у 8 больных без пароксизмов ЖТ в анамнезе получили устойчивое отсутствие ППЖ, а у 11 из 12 больных с ЖТ - воспроизводимое наличие ППЖ. Однако у 3-х больных с положительным тестом на ППЖ отмечались выраженные изменения времени желудочковой активации (до 20 мс). Анализ результатов автоматизированных алгоритмов также показывает высокую воспроизводимость параметров временного анализа ЭКГ ВР. Borbola и др. у 60 больных ИБС с артериальной гипертензией получили коэффициенты корреляции для TotQRSF и LAS40 r=0,99 и r=0,97 соответственно в недельном промежутке времени между обследованиями. Степень корреляции снижалась до r=0,96 и r=0,93 при увеличении уровня шума от < 0,8 мкВ до 0,8 – 1,4 мкВ.

Vatterott P. и соавт. (35) установили корреляцию вариабельности TotQRSF с вариацией уровня шума при последовательных регистрациях. Для получения воспроизводимых результатов уровень шума в повторных ЭКГ ВР должен быть одинаковым. Сходные данные с рекомендацией обязательного учета уровня шума при сравнении получаемых результатов приводят в своем сообщении Christiansen E и соавт. По данным авторов, при обследовании 188 больных с 15-минутным интервалом с уреднением до уровня шума 0,2 мкВ при первой и 0,4 мкВ при второй записи установлено увеличение длительности фильтрованного сигнала на 12+/-14 мс, значений LAS40 на 10+/-10 мс и снижение RMS40 на 19+/-22 мкВ. Значения RMS40 значительно варьируют в течение нескольких дней до 13 мкВ (r=0,83). Отмечено ухудшение во времени корреляции RMS40 (через 2 часа r=0,92; через 24 часа r=0,68 и через 1 неделю r=0,64). Временные параметры ЭКГ ВР лучше воспроизводимы при низкочастотном фильтре 40 Гц по сравнению с 25 Гц.

Воспроизводимость методов ЭКГ ВР при повторных исследованиях в коротком (5-10 минут) и длительном промежутке (7-10 дней) была проведена в наших исследованиях. Для исследования воспроизводимости методов анализа ППЖ проводили повторные регистрации ЭКГ ВР у 53 человек (среди них 26 человек с желудочковыми аритмиями). У 94% больных при повторном исследовании получены конкордантные рзультаты. Кроме воспроизводимости диагностических заключений, анализировалась динамика изменений абсолютных значений показателей, результаты которых представлены в табл. 5.

Таб. 5. Ближайшая воспроизводимость параметров временного анализа.

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Исходная Повторная Коэф. корреляции Пирсона

Показа- регист- регистр. Для всех при уровне шума

тель рация через обследо- < 0.5 > 0.5

10 мин P ванных P n=23 n=27

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Tot QRS,мс 104+/-22 104+/-23 нд 0.99 0.0001 0.89 0.99

LAS40, мс 39+/-16 40+/-15 нд 0.95 0.0001 0.93 0.95

RMS40,мкВ 22+/-19 22+/-19 нд 0.96 0.0001 0.92 0.96

ФН

Отв.X, % 80+/-25 80+/-20 нд 0.74 0.0001 0.58 0.76

Отв.Y, % 84+/-20 81+/-18 нд 0.47 0.0005 0.54 0.44

Отв.Z, % 83+/-21 82+/-20 нд 0.78 0.0001 0.79 0.64

Модуль, % 87+/-17 86+/-19 нд 0.70 0.0001 0.76 0.72

Шум, мкВ 0.94 0.95 нд

------------------------------------------------------------------------------------------------

1.4 МОДИФИКАЦИИ ОТВЕДЕНИЙ В СИСТЕМАХ ЭКГ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ

Заслуживают внимания предпринятые попытки модификации метода ЭКГ ВР, направленные на прицельную топическую диагностику локализации ППЖ. Так, Ohe Т. и соавт. регистрировали 3 биполярных и усиленных отведения с локализацией электродов V1, V5 и V6R (рис. 9А). Обследованы 19 больных с устойчивой ЖТ, поздние потенциалы верифицированы при электрофизиологическом исследовании. У 10 больных выявлены ПП правого желудочка (1-я группа) и у 9 больных - левого желудочка (2-я группа). При анализе показателей сигнал усредненной ЭКГ после фильтрации у больных 1-й группы средние значения амплитуды ПП в отведении aV1 составили 5.1+/-2.5 мкВ, в отведении aV5 - 3.7+/-1.8 мкВ. Во 2-й группе в отведении aV1 - 4.0+/-3.0 мкВ, в отведении aV5 - 5.7+/-3.2 мкВ.

Atwood и соавт. исследовали ППЖ, располагая положительные электроды биполярных отведений в 5,6 и 7 межреберьях по передне-аксилярной, а затем по средне-аксилярной линии (рис. 9б). Авторы показали, что в отведениях при регистрации над левым желудочком имеет место тенденция к большим отклонениям, по сравнению с ортогональной схемой наложения электродов.

1.5. ВЛИЯНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ

Если успешное хирургическое лечение устойчивой ЖТ с использо-ванием эндокардиальной резекции аритмогенного участка ассоциировалось с исчезновением ППЖ, то связь эффективности ААП и изменений ЭКГ ВР менее определенная. El-Sherif и соавт. в эксперименте на собаках показали, что лидокаин, оказывая антиаритмический эффект, не устраняет фрагментированные сигналы замедления проведения. Впоследствии Patterson E. и соавт. тоже не могли по изменениям характеристик ППЖ или эпикардиальных электрограмм предсказать эффект ААП. В этих исследованиях выявлена избирательность действия ААП в зоне патологического проведения.

В клинических исследованиях также не удалось найти положительной кор-реляции между вызванными ААП изменениями параметров временного анализа ЭКГ ВР и их эффективностью. В отличие от экспериментальных исследований данные об относительной избирательности действия ААП на ППЖ противоречивы. По данным Freedman, ААП больше удлиняли продолжительность низкоамп-литудных сигналов, чем всего комплекса QRS. В то время как Greenspon и соавт. при анализе эффекта ААП I класса получили удлинение и ППЖ, и всего комплекса QRS в одинаковой степени.

В литературе мало работ, касающихся оценки влияния антиаритмических препаратов (ААП) на спектральные параметры ЭКГ ВР. Cain и сотр. исследовали эффект ААП у 14 больных с устойчивой ЖТ. Соотношение высокочастотных компонентов (20-50 Hz) конечной части комплекса QRS к низкочастотным уменьшилось в 8 из 10 случаев антиаритмического эффекта и лишь в 1 из 10 – при их отсутствии. Freedman R. и сотр., изучая эффект ряда антиаритмических препаратов (хинидин, прокаинамид, имипрамин, мексилетин, пропафенон, соталол), нашли, что эти лекарства уменьшают долю высоких частот в середине комплекса QRS и наоборот повышают их вклад в конечной части QRS и сегменте ST. Последнее коррелировало с удлинением продолжительности фильтрованного комплекса QRS. Однако, они не проводили параллелей между этими изменениями и эффектив-ностью указанных лекарств. Другие исследователи, по итогам предварительных данных, сообщали, что ААП I,II и III классов вызывают изменения параметров не имеющих значения для предсказания индукции ЖТ во время внутрисердечного электрофизиологического исследования.

Анализ влияния пропафенона на показатели временного анализа и частоного спектра зубца Р у больных с пароксизмом фибрилляции предсердий, по данным Telichowski F., не выявил достоверного влияния на анализируемые показатели. В тоже время использование низких доз соталола вызывало снижение частотных составляющих зубца Р и не изменяло его длительность (52). Выявлено влияние витаминов С и Е на показатели СУ ЭКГ, которые использовались как антиоксиданты и дозозависимый эффект изменения показателей временного анализа. Изучался эффект и нового антиаритмического препарата боннекор. Данные спектрально-временного анализа у 24 больных показали тенденцию к уменьшению общей спектральной плотности комплекса QRS в конце недельного приема боннекора, но корреляции между эффективностью препарата и изменениями параметров спектрально-временного анализа не было найдено. Большая часть исследователей считают, что незначительные изменения параметров ППЖ под влиянием антиаритмических препаратов не имеют значения в предсказании эффективности лечения. Heisel A. и соавт. приводят данные эффекта реперфузии после тромболизиса на показатели ЭКГ ВР - в случае успешной тромболитической терапии частота выявления ППЖ в отдаленном постинфарктном периоде снижается с 39 до 14% (p<0,05).

Влияние лечения антиаритмическими препаратами на параметры ППП в настоящее время начинает прицельно изучаться. Имеются лишь единичные сообщения, увеличивается продолжительности зубца Р на фоне проводимой терапии у больных с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий. После отмены препаратов наблюдалась регрессия имевших место изменений. Chauvin и соавт. провели анализ воздействия амиодарона у 46 больных с ПМА на показатели ЭКГ ВР и также не пришли к однозначному результату о возможности оценки антиаритмической терапии (54).

Важные данные о влиянии сердечно-сосудистых препаратов на параметры вре-енного и спектрально-временного анализа получены при использовании в группе условно здоровых молодых лиц. Исследование проводилось после внутривенного введения препаратов с постепенным увеличением доз. Были изучены: аденозин, атропин, изопротеренол, лидокаин, норэпинефрин, пропранолол, верапамил и плацебо. Изменений параметров временного анализа не отмечено, выявлено дозозависимое достоверное снижение параметров спектрально-временного картирования, которое имело хорошую воспроизводимость результатов. По данным Anderson и соавт., блокаторы кальциевых каналов удлиняли длительность фильтрованного сигнала QRS-комплекса, особенно его конечной части. Эти изменения коррелировали с удлинением длительности кардиоцикла при индуцируемой ЖТ. Соталол оказывал различный эффект на параметры ЭКГ ВР: укорачивал усредненный QRS в группе, где индукция ЖТ угнеталась введением соталола и удлинялась при сохраненной индуцируемости ЖТ при программируемой стимуляции.

Таким образом, по данным немногочисленных исследований, используемые параметры ЭКГ ВР изменяются под влиянием ряда антиаритмических препаратов, однако возможность предсказания антиаритмического эффекта и эффективности по динамике и изменения пока представляется затруднительной. Видимо, для окончательного выяснения роли ЭКГ ВР в контроле лечения нарушений ритма сердца необходимо дальнейшее совершенствование самих методов выявления ППЖ и проведение больших кооперативных исследований.

2. ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ПРЕДСЕРДИЙ: ЭЛЕКТРОКАРДИО-