Лечение

Лечение бесплодия при СПКЯ проводят в 2 этапа:

■ 1-й этап - подготовительный;

■ 2-й этап — стимуляция овуляции.

Терапия на подготовительном этапе зависит от клинико-патогенетической формы СПКЯ.

■ При СПКЯ и ожирении показано назначение лекарственных средств, способствующих снижению инсулинорезистентности:

препарат выбора метформин (Сиофор, Глюкофаг – Глюкофаж- 850 мг)) применяется внутрь по 500 мг 3 р/сут в течение 3—6 мес.

■ При яичниковой форме СПКЯ и высоком уровне Л Г применя­ют препараты, способствующие снижению чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы до полного подавления функции яичников (уровень эстрадиола в сыворотке крови < 70 пмоль/л):

бусерелин спрей, (Фарм – синтез) по 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут с 21-гоили 2-го дня менструального цикла, курс 1—3 мес, или (Бусерелин – Супрефакт Депо- имплантант 6,3 мг фирма Хехст Марион Руссель - Германия)

лейпрорелин (люкрин депо) п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут с 21-го или 2-го дня

менструального цикла, курс 1—3 мес, или

трипторелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут или 0,1 мг 1 р/сут с 21-го

или 2-го дня менструального цикла, курс 1—3 мес. Когда назначаются агонисты ГнРГ — с 21-го или 2-го дня мен­струального цикла — принципиального значения не имеет, одна­ко назначение с 21-го дня предпочтительнее, так как не образуют­ся кисты яичников. При назначении со 2-го дня цикла фаза активации, предшествующая фазе подавления, в механизме дей­ствия агониста ГнРГ совпадает с фолликулиновой фазой цикла и может вызвать образование кист яичников. Альтернативные препараты:

■ этинилэстрадиол/диеногест (Жанин) внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс 3—6 мес или

■ этинилэстрадиол/ципротерона ацетат (Диана-35) внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс 3-6 мес.

■ При надпочечниковой форме СПКЯ показано назначение глю-кокортикоидных препаратов:

о дексаметазон внутрь 0,25-1 мг 1 р/сут, курс 3—6 мес, или

о метилпреднизолон (Метипред) внутрь 2-8 мг 1 р/сут, курс 3—6 мес, или

«преднизолон внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут, курс 3-6 мес.

* При центральной форме СПКЯ применяют противосудорожные средства:

о дифенин по 1 таблетке внутрь 1—2 р/сут;

- карбамазепин внутрь по 100 мг 2 р/сут, курс 3-6 мес.

На 2-м этапе проводят стимуляцию овуляции.

Выбор препаратов и схемы их введения определяют с учетом клинико-лабораторных данных. Во время индукции овуляции проводят тщательный ультразвуковой и гормональный монито­ринг стимулированного цикла.

Не допускается проведение индукции овуляции любыми лекар­ственными средствами без ультразвукового мониторинга. Неце­лесообразно начинать индукцию овуляции при наличии кистозных образований в яичниках диаметром > 15 мм и толщине эндо­метрия > 5 мм.

Индукция овуляции кломифеном (Кломид, Клостилбегит, Серофен) показана при недлительном анамнезе заболевания у молодых женщин с достаточным уровнем эстрогенов (эстрадиол сыворотки крови > 150 пмоль/л) и невысо­ким уровнем Л Г (< 15 МЕ/л)^:

Кломифен назначают внутрь 100 мг 1 р/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла в одно и то же время суток.

Контрольное УЗИ проводят на 10-й день цикла, оценивают ди­аметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. Осмотры проводят через день, в периовуляторном периоде — ежедневно. Имеет значение не день цикла, а размер лидирующего фолликула: если его диаметр более 16 мм, то надо проводить УЗИ ежедневно до достижения размера в 20 мм.

Альтернативные схемы лечения (при выраженном антиэстрогенном эффекте):

Схема 1:

■ кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут с 5-го по 9-й день менструаль­ного цикла в одно и то же время суток

+

■ этинилэстрадиол (микрофоллин) внутрь по 50 мкг 2 р/сут с 10-го по 15-й день менструального цикла или

■ эстрадиол (эстрофем, прогинова, премарин) внутрь по 2 мг 2 р/сут с 10-го по 15-й день менстру­ального цикла. Схема 2:

■ кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут с 3-го по 7-й день менструаль­ного цикла в одно и то же время суток

+

■ менотропины (Меногон, Пергонал, Хумегон) в/м 75—150 ME 1 р/сут в одно и то же время с 7— 8-го дня менструального цикла или

■ фоллитропин альфа (Гонал – Ф) в/м 75—150 ME 1 р/сут в одно и то же время с 7—8-го дня менструального цикла.

Индукция овуляции кломифена цитратом не показана в следу­ющих ситуациях:

■ при гипоэстрогении (уровень эстрадиола в сыворотке крови < 150 пмоль/л);

■ после предварительной подготовки агонистами ГнРГ (в резуль­тате снижения чувствительности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы развивается гипоэстрогения);

■ у женщин старшего репродуктивного возраста, при длительном анамнезе заболевания и высоком уровне Л Г в сыворотке крови (> 15 МЕ/л).

Нецелесообразно увеличивать дозу кломифена до 150 мг/сут при проведении повторных курсов стимуляции, так как усиливается не­гативный периферический антиэстрогенный эффект.

Не рекомендуется проводить подряд более 3 курсов стимуля­ции кломифеном; при неэффективности лечения необходимо применять гонадотропины.

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стиму­ляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщен­ности. Может проводиться как у молодых пациенток, так и в позднем репродуктивном возрасте.

Препараты выбора:

■ менотропины (Меногон, Пергонал, Хумегон) в/м 150—225 ME 1 р/сут с 3—5-го дня менструаль­ного цикла в одно и то же время, курс 7—15 сут

(это человеческие менопаузальные гонадотропины – т.е. ФСГ/ЛГ 1:1) или

■ урофоллитропин (Метродин) в/м 150—225 ME 1 р/сут с 3—5-го дня менстру­ального цикла в одно и то же время, курс 7—15 сут (Рекомбинантный (чистый) ФСГ, т.е. гонадотропин с фолликулостимулирующей активностью).

Альтернативные ЛС (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников):

■ фоллитропин альфа (Гонал – Ф) в/м 100-150 ME 1 р/сут с 3-5-го дня мен­струального цикла в одно и то же время, курс 7—15 сут. (Рекомбинантный ФСГ, т.е. гонадотропин с фолликулостимулирующей активностью).

Индукция овуляции гонадотропинами с применением аналогов ГнРГ показана при наличии СПКЯ с высоким уровнем Л Г в сы­воротке крови (> 15 МЕ/л) Препараты выбора:

■ бусерелин в виде спрея по 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут с 21-го дня менструального цикла или

т лейпрорелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструаль­ного цикла;

т трипторелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менстру­ального цикла или 0,1 мг 1 р/сут с 21-го дня менструального цикла

+

■ менотропины в/м 225—300 ME 1 р/сут со 2—3-го дня последующего менструального цикла в одно и то же время.

Альтернативные препараты (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников):

■ менотропины в/м 150—225 ME 1 р/сут со 2—3-го дня менстру­ального цикла в одно и то же время или

■ фоллитропин альфа в/м 150-225 ME 1 р/сут со 2-3-го дня мен­струального цикла в одно и то же время

■ ганиреликс п/к 0,25 мг 1 р/сут, начиная с 5—7-го дня примене­ния гонадотропинов (при достижении доминантным фоллику­лом размера 13—14 мм);

■ цетрореликс п/к 0,25 мг 1 р/сут, начиная с 5—7-го дня примене­ния гонадотропинов (при достижении доминантным фоллику­лом размера 13—14 мм). Индукция овуляции у пациенток позднего репродуктивного воз­раста (при слабом ответе яичников на гонадотропные препараты).

Препараты выбора:

■ Менотропины в/м 225 ME 1 р/сут с 3-5-го дня менструального

цикла в одно и то же время +

■ трипторелин п/к 0,1 мг 1 р/сут со 2-го дня менструального цик­ла.

Альтернативные препарты:

■ трипторелин п/к 0,1 мг 1 р/сут со 2-го дня менструального цикла

+

■ фоллитропин альфа в/м 200—225 ME 1 р/сут с 3-5-го дня мен­струального цикла в одно и то же время.

Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы пос­ледних оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов доза увеличивается на 75 ME, при слишком быстром росте снижается на 75 ME.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула размером 18— 20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают и назначают гонадотропин хорионический в/м 10000 ЕД одно­кратно.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

Препараты выбора:

■ дидрогестерон внутрь по 10 мг 1—3 р/сут, курс 10—12 сут или прогестерон внутрь по 100 мг 2—3 р/сут, или во влагалище по 100 мг 2-3 р/сут, или в/м 250 мг 1 р/сут, курс 10-12 сут.

Альтернативный препарат (при отсутствии симптомов гиперстиму- ляции яичников):

■ гонадотропин хорионический (Профази, Прегнил) в/м 1500-2500 ЕД 1 р/сут на 3, 5 и 7-й дни лютеиновой фазы.

Побочные эффекты лечения

При применении кломифена у большинства пациенток развивается периферический антиэстрогенный эффект, заключающийся в отставании роста эндометрия от роста фолликула и снижении ко­личества цервикальной слизи. При применении гонадотропинов, особенно человеческого менопаузального гонадотропина (менотропины) возможно развитие синдрома гиперстимуляции яични­ков (СГЯ), при применении рекомбинантного ФСГ (фоллитропин альфа) риск СГЯ меньше. При применении схем, включающих агонисты ГнРГ (трипторелин, бусерелин, лейпрорелин), риск разви­тия СГЯ увеличивается, а при применении агонистов ГнРГ могут отмечаться симптомы дефицита эстрогенов — приливы, сухость кожи и слизистых оболочек.