Ежемесячную денежную компенсацию прошу перечислять

- в кредитное учреждение________________________________ № __________________________________________

(наименование кредитного учреждения) (№ отделения Северо-Западного банка Сбербанка России) на счет № ___________________________.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать № счета, а не карты.

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК____________________________________ ИНН________________________________________

- на почтовое отделение №____________, которое обслуживает население по моему месту жительства

__________________________________________________________________________________________

(может быть указан только адрес, или только № почтового отделения)

Мною предъявлены документы:

С порядком назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен (а). В случае перемены места жительства, перехода на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям обязуюсь сообщить об изменении обстоятельств в орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней.

«____»_____ ______________ 20 _____ г. Подпись______________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» прошу запросить необходимые для назначения ежемесячной денежной компенсации сведения (документы):

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в

рамках межведомственного информационного взаимодействия вопрос о назначении ежемесячной денежной

компенсации будет рассмотрен в течение 10-ти рабочих дней после получения запрашиваемых документов

(сведений).

«_________»________________________20____ г. Подпись ______________________________

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия____________________ Имя____________Отчество________________дата рождения

Адрес места жительства_______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Дата "____"_____ 20 г. ___________________ __________________________

(подпись доверенного лица) (Ф.И.О.)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------